兒科學(xué)-兒童支氣管哮喘PPT演示課件

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兒科學(xué),,2,兒童支氣管哮喘,3,教學(xué)大綱,掌握兒童支氣管哮喘的定義、實(shí)質(zhì) 掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點(diǎn) 熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療 熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理 了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理和GINA方案。,4,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,5,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,,6,G INA,lobal itiative for sthma 全球哮喘防治創(chuàng)議 www.ginasthma.com,李昌崇,張維溪.對《全球哮喘防治的創(chuàng)議》2002年版與1995年版在哮喘定義、 診斷和管理上異同點(diǎn)的解析.中華兒科雜志,2003,41（9）：709-711 李昌崇,張維溪.5歲以下兒童哮喘診斷和管理策略解析.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2009年9月24日,7,是一種慢性氣道炎癥 由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分共同參與 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,哮喘的定義,8,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,9,哮喘的流行病學(xué),0～14歲兒童哮喘的患病率: 全國1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%； 首次發(fā)?。?80%<5歲,50%<3歲 性別：男:女為2:1,,10,,,新西蘭:32%,澳大利亞:18%,中國:0.1%～4.36% (平均1.97%),加拿大:4%,美國:3.1%～7.6%,歐洲:2%～18%,支氣管哮喘 一個全球性的嚴(yán)重健康問題,全球哮喘患者1.5億以上 兒童哮喘占35%以上 中國估計有哮喘患者約3,000萬,11,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,12,發(fā) 病 機(jī) 理,免疫因素 神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素 遺傳學(xué)背景,,13,粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,Th2 細(xì)胞,,,血管擴(kuò)張 新血管形成 氣道重塑,血漿滲出水腫形成,,主要堿基蛋白 嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白 嗜酸細(xì)胞趨化因子 嗜酸細(xì)胞過氧化物酶 血小板活化因子 白三烯,粘 液 栓,,,巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,上皮脫落,,,,,,神經(jīng)激活,抗原,肥大細(xì)胞,B細(xì)胞,,IgE,IL-4,組胺 白三烯 前列腺素 緩激肽，血小 板激活因子,慢性炎癥 氣道高反應(yīng),,IL-5、3,,VCAM-1,免疫發(fā)病機(jī)制,14,,,Th亞群失衡 Th1: IL-2,IFN-?,TNF-? Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,,,正常,哮喘,,IFN-?,IL-4 IL-5,,,,免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制,15,IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng),,,肥大細(xì)胞,IgE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,各種炎癥因子 組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2,致敏原,,,,哮喘發(fā)作,平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn),16,IL-5-嗜酸性粒細(xì)胞,IL-5 嗜酸性粒細(xì)胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒細(xì)胞堿性蛋白，過氧化酶 氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性,,,,17,氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)：膽堿能,腎上腺素能, 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC) ?-腎上腺素能受體功能?,迷走神經(jīng)張力亢進(jìn),神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素,18,遺傳因素,Atopy-特應(yīng)質(zhì) 多基因遺傳,遺傳度70%~80% 目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性,,19,,遺傳傾向,環(huán)境因素,,,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道狹窄,臨床癥狀,,,,,免疫因素,神經(jīng)、精神和 內(nèi)分泌因素,,,20,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,21,危險因素,吸入變應(yīng)原 食入變應(yīng)原 呼吸道感染 強(qiáng)烈的情緒變化 運(yùn)動和過度通氣 冷空氣 藥物（如阿司匹林等） 職業(yè)粉塵及氣體,22,22,23,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,24,病理（pathological）,大體：肺表面顯示過度膨脹和萎陷區(qū)，肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見于中等到小支氣管腔內(nèi),25,支氣管平滑肌顯著增厚 黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤 黏膜下分泌腺增生，杯狀細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少 纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫 氣道重塑,哮喘,正常,病理（pathological）,26,正常人,哮喘病人,支氣管鏡下的哮喘本質(zhì),27,,,危險因素,28,病理生理,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣流受阻,臨床癥狀,,支氣管痙攣 管壁炎癥性腫脹 粘液栓形成 氣道重塑,,,,29,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,30,臨床表現(xiàn)（clinical manifestations）,癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；嚴(yán)重者大汗淋漓，面色蒼白，言語不能等。,,31,,32,體征: 煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。,臨床表現(xiàn)（clinical manifestations）,33,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,34,肺功能檢查： 　1. 舒張試驗(yàn) 　2. 激發(fā)試驗(yàn) 胸部X線檢查 血清特異性IgE 皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn) 血?dú)夥治?輔助檢查,35,輔助檢查,肺功能：FEV1%?,FRC?,小氣道阻力增加 胸片：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影 外周血：EOS?、IgE? 過敏原皮試 血?dú)猓篜aO2?、后期 PaCO2?、PH?,正常胸片,哮 喘,36,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,37,哮喘診斷,診斷哮喘,38,喘息反復(fù)發(fā)作 發(fā)作時肺部可聞及哮鳴音 支氣管舒張劑有效 除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥 支氣管舒張試驗(yàn)陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素皮下注射 FEV1上升率?15% 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),39,咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月； 無感染征象或長期抗生素?zé)o效； 支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）； 輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+）； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。,咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),40,急性發(fā)作期（exacerbation) 慢性持續(xù)期 (persistent) 臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體征消失,肺功能恢復(fù)（FEV1 或PEF ?80％預(yù)計值，維持４周以上）。,臨 床 分 期,,41,控制水平的分級,42,哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）,哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）,43,鑒別診斷(differential diagnosis),毛細(xì)支氣管炎 肺結(jié)核 氣道異物 支氣管狹窄或軟化 心源性哮喘 縱隔疾病 咽喉部疾病,44,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,45,治療目標(biāo)（goal of treatment）,最少或沒有癥狀 最少的哮喘發(fā)作 肺功能接近正常 體力活動不受限 防止不可逆氣流受限,避免藥物不良反應(yīng) 防止因哮喘而死亡,46,治療原則,原 則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化 發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣 　　　 體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、 　　　　自我保健,47,哮喘的藥物治療,短效吸入型?2受體激動劑 全身性皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 短效茶堿 短效口服?2受體激動劑,快速緩解藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素 長效?2激動劑 抗白三烯藥物 緩釋茶堿 色甘酸鈉 口服激素,長期預(yù)防藥物,48,糖皮質(zhì)激素的種類,吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種： 丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟 丁地去炎松 普米克令舒、都保 丙酸氟替卡松 輔舒酮,口服用藥 潑尼松(強(qiáng)的松) 靜脈用藥 琥珀酸氫化可地松或氫化可地松 甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍) 地塞米松,49,其他常用藥物,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉 白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿,β2激動劑 沙丁胺醇和特布他林 抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過敏藥物 如酮替芬或氯雷他定,50,急性發(fā)作期治療,1 ?2受體激動劑(?2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿,51,慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 長效?2受體激動劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 全身性糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合治療,,52,52,5歲及以上兒童哮喘長期治療方案,哮喘教育、環(huán)境控制,第1級,第2級,第3級,第4級,第5級,升級,降級,按需使用 SABA,哮喘防治教育、環(huán)境控制,按需使用SABA,一般不需要,選用下列一種： 低劑量ICS LTRA,選用下列一種： 低劑量ICS+ 吸入型LABA 中高劑量ICS 低劑量ICS+ LTRA,選用下列一種： 中高劑量ICS+ LABA 中高劑量ICS+ LTRA或緩釋茶堿 中高劑量ICS/LABA +LTRA或緩釋茶堿,選用下列一種： 中高劑量ICS/LABA +LTRA和（或）緩釋 茶堿+口服最小劑量 糖皮質(zhì)激素 中高劑量ICS/LABA +LTRA和（或）緩釋 茶堿，≥12歲可加抗 IgE治療,,,,,,,,,,,,,,,,53,53,5歲以下兒童哮喘長期治療方案,哮喘教育、環(huán)境控制,第1級,第2級,第3級,第4級,第5級,升級,降級,按需使用SABA,哮喘防治教育、 環(huán)境控制,按需使用SABA,一般不需要,選用下列一種： 低劑量ICS LTRA,選用下列一種： 中等劑量ICS 低劑量ICS+ 　LTRA,選用下列一種： 中高劑量ICS+ LTRA 中高劑量ICS+ 緩釋茶堿 中高劑量ICS/LABA +LTRA或緩釋茶堿,選用下列一種： 高劑量ICS +LTRA+ 口服最小劑量糖皮 質(zhì)激素 高劑量ICS聯(lián)合LABA +口服最小劑量糖皮 質(zhì)激素,,,,,,,,,,,,,,,54,1.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,速效性：直接作用達(dá)靶細(xì)胞，被表面積大、運(yùn)轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收 安全性：無第一關(guān)卡效應(yīng)，劑量僅為口服的1/20～1/3 方便：比注射、口服方便,,55,全身 循環(huán),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全身性 副作用,,,,,,,,全身生 物活性,,,80～90%咽下,10 ～ 20 % 在肺部沉積,胃腸 吸收,經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活,吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑,56,各種吸入裝置示意圖,57,常用的吸入劑型,壓力定量吸入氣霧劑（pMDI) 　干粉吸入劑 　溶液霧化吸入,58,2.白三烯調(diào)節(jié)劑,白三烯合成酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特 扎魯司特,59,3.緩釋茶堿,協(xié)助ICS抗炎 每日分1～2次服用,60,4.長效?2受體激動劑,藥物包括： －福莫特羅 －沙美特羅 －幫布特羅 －丙卡特羅,61,5.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,色甘酸鈉 －預(yù)防運(yùn)動及其他刺激誘發(fā)的哮喘 －效果較好 －副作用小,62,6.全身性糖皮質(zhì)激素,適應(yīng)證： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效?2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時使用,63,7.聯(lián)合治療,適應(yīng)證： 常用聯(lián)合重度持續(xù) 單用病情控制不佳的中度持續(xù) ICS聯(lián)合吸入型長效?2-AG ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑 ICS聯(lián)合緩釋茶堿,64,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,給氧：40%，PaO2達(dá)70～90mmHg 糾酸補(bǔ)液： GCS靜滴： 鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、復(fù)冬，禁用嗎啡。,65,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,支氣管擴(kuò)張劑的使用： －吸入型速效?2 受體激動劑 －氨茶堿靜脈滴注 －抗膽堿能藥物 －腎上腺素皮下注射 抗生素酌情使用,66,機(jī)械通氣的指征,持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難 呼吸音減低 過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動受限 意識障礙 吸入40%的氧發(fā)紺無改善 PaCO2≥65mmHg,67,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,68,預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,1、去除誘因 2、特異性免疫治療 3、哮喘的教育與管理,69,69,哮喘的管理和教育(daily management and education）,鼓勵哮喘患兒與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系 醫(yī)患雙方共同制定治療方案 日常自我監(jiān)測，記錄哮喘日記 避免和控制哮喘促(誘)發(fā)因素，減少復(fù)發(fā) 選擇合適的運(yùn)動方式 長期定期隨訪保健,70,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,71,預(yù) 后,兒童哮喘的預(yù)后較成人好 30％～60％的患兒可完全治愈,72,總 結(jié),哮喘的本質(zhì)與特征 哮喘加重的誘因 哮喘的臨床表現(xiàn) 哮喘的診斷與鑒別診斷 哮喘的治療,