兒童支氣管哮喘PPT課件

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支 氣 管 哮 喘,哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病，是變應(yīng)性炎癥或過敏性炎癥 慢性炎癥形成后氣道反應(yīng)性增高，當(dāng)接觸各種危險(xiǎn)因素時(shí)，出現(xiàn)氣道阻塞和氣流受阻 ； 哮喘臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨 ； 哮喘發(fā)作（或加重）是階段性的，但氣道炎癥是長期存在的； 氣道阻塞具有可逆性,哮喘的定義,支氣管哮喘 一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題,全球有1.5億患者 近10～20年間各地哮喘患病率上升近1倍 0～14歲兒童哮喘的患病率: 全國1988～1990年0.11%～2.03%， 2000年 0.12%～3.34%； 首次發(fā)病：>80% 患兒<5歲,50%患兒<3歲 性別：男:女為2:1,哮喘的危險(xiǎn)因素,吸入性過敏原 室塵螨，皮毛動(dòng)物,蟑螂 ,花粉 和霉菌 等 食入性過敏原 牛奶，魚和蝦，雞蛋，堅(jiān)果 ,等. 呼吸道感染 (病毒 or 支原體), 運(yùn)動(dòng) 劇烈情緒波動(dòng) 化學(xué)氣霧劑和藥物 (如阿斯匹林 ). 冷空氣 工業(yè)煙塵，被動(dòng)吸煙,（二）、發(fā)病機(jī)制,1.變態(tài)反應(yīng)：IAR或LAR 2.氣道炎癥：是哮喘的本質(zhì) 是所有類型哮喘的共同病理基礎(chǔ) 存在于哮喘的所有時(shí)段 是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ),3.氣道高反應(yīng)性：重要特征 4.神經(jīng)機(jī)制：重要環(huán)節(jié),,Pathological changes of airway with asthma,鏡下：支氣管平滑肌顯著增厚；黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤；黏膜下分泌腺增生，杯狀細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少；纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫；氣道結(jié)構(gòu)重建。,P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998,氣道重塑：可能導(dǎo)致不可逆的改變,Pathology,Spasm Swelling Secretion,Pathophysiology,Clinical manifestations,癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；嚴(yán)重者大汗淋漓，面色蒼白，言語不能等。,體征: 煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。,Auxiliary examination,肺功能檢查： FEV1/FVC,PEF ,小氣道阻力增加 　1. 舒張?jiān)囼?yàn) 　2. 激發(fā)試驗(yàn) 胸部X線檢查: 肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影 血清特異性IgE 皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn) 血?dú)夥治? PaO2?、后期 PaCO2?、PH?,哮喘的診斷,肺功能檢查,,,診斷哮喘,哮喘評(píng)價(jià) 氣流受阻導(dǎo)致的各種癥狀,病史,除外其他喘息性疾病,,,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。,符合第1?4條可以診斷為哮喘,5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)： (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性； (2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％；②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1?2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1?2周)20％。符合第4、5條者，可以診斷為哮喘。,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)： (1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主； (2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效； (3)抗哮喘藥物診斷性治療有效； (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽； (5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％； (6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。,（三）臨床表現(xiàn),（一）癥狀 哮喘典型癥狀： 1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性 呼吸困難 2.發(fā)作性的胸悶和咳嗽 3.可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí) 至數(shù)天,4.用支氣管舒張藥或自行緩解,,（二）體征,1.胸部呈過度充氣征象 2.呼氣延長、哮鳴音（輕度或非常嚴(yán)重哮喘時(shí)不出現(xiàn)-寂靜胸） 3.肺過度膨脹體征 4.重癥哮喘的體征： 紫紺、心率 快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng),（三）分期 1、非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)價(jià),2、哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn),四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1、痰液測試 2、呼吸功能檢查 通氣功能檢測 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) PEF及其變異率測定,3、動(dòng)脈血?dú)夥治? 輕癥：低氧血癥，呼吸性堿中毒 重癥：二氧化碳潴留、呼吸性酸 中毒、代謝性酸中毒 4、胸部X線檢查 5、特異性變應(yīng)原的檢測,五、診斷,1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶 或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣 物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道 感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性 以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延 長,3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 5.癥狀不典型者： （1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性； （2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性 （3）晝夜PEF變異率大于等于20％,PEF值的具體評(píng)價(jià),正常（綠區(qū)）： PEF為個(gè)人最佳值的80~100%，日間變異率＜20%，此為安全區(qū) 警告（黃區(qū)）： PEF為個(gè)人最佳值的60~80%，日間變異率20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作 危險(xiǎn)（紅區(qū)）： PEF為個(gè)人最佳值的60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診,六、治療,（一）哮喘治療目標(biāo) 1.控制哮喘癥狀至最輕，乃至無 任何癥狀 2. 使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作 3. 肺功能接近正常 4. 吸入β2激動(dòng)劑用量減至最少，乃至不用 5. 活動(dòng)不受限制，與正常人一樣 生活、工作、學(xué)習(xí)? 6. 所用藥物副作用最小，乃至沒有,（二） 藥物治療,控制炎癥藥物 緩解癥狀藥物,控制炎癥藥物：吸入性皮質(zhì)激素、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、色甘酸二鈉、尼多酸鈉、緩釋茶堿、酮替酚、長效β2受體激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑 緩解癥狀藥物：短效β2受體激動(dòng)劑、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、抗膽堿藥、短效茶堿,糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘 最有效的一線藥物 分為：吸入劑、口服劑、靜脈用藥 （1）吸入劑：已成為當(dāng)前治療哮喘的首選藥物。 常用：二丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松 （2）口服劑：用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者 常用：潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍） （3）靜脈用藥：重度至嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。 常用：琥珀酸氫化可的松,優(yōu)點(diǎn)： （1）作用直接迅速。 （2）局部藥物濃度高，療效好。 （3）所用藥物劑量小。 （4）避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用。,各種吸入劑：,各種吸入裝置：,壓力定量氣霧吸入器 (pMDI),壓力定量氣霧吸入器＋儲(chǔ)霧罐,干粉吸入器 (DPI),霧化器,霧化器(Nebulizer),（三）急性發(fā)作期的治療,用藥原則： 必須個(gè)體化 聯(lián)合應(yīng)用 最小量，最簡單的聯(lián)合 副作用最少 達(dá)到最佳控制癥狀,（四）長期治療,｛階梯治療方案｝ 1、一級(jí)：間歇至輕度持續(xù) 2、中度持續(xù) 3、重度持續(xù) （五）、免疫療法,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,１、給氧：40%，PaO2達(dá)70～90mmHg ２、糾酸補(bǔ)液： ３、全身性糖皮質(zhì)激素靜滴： ４、鎮(zhèn)靜：10%水合氯醛，在插管的情況下可用安定，慎用苯巴比妥，禁用嗎啡。 5、吸入型速效?2 受體激動(dòng)劑 －氨茶堿靜脈滴注 －抗膽堿能藥物 －腎上腺素皮下注射 6、抗生素酌情使用 7、機(jī)械通氣,指征 持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難 呼吸音減低 過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限 意識(shí)障礙 吸入40%的氧發(fā)紺無改善 PaCO2≧65mmHg,哮喘發(fā)作時(shí)不推薦的治療,鎮(zhèn)靜劑(嚴(yán)格避免) 促進(jìn)粘液溶解的藥物(可能加重咳嗽) 胸部物理療法(可能增加病人的不適) 抗生素(不能治療哮喘發(fā)作，但對(duì)合并肺炎或細(xì)菌感染 的病人是需要的) 給年長兒大量補(bǔ)液(年幼兒和嬰兒可能需要) 治療急性嚴(yán)重過敏反應(yīng)和血管神經(jīng)性水腫，可使用腎上 腺素，但不推薦用于哮喘發(fā)作 靜脈用硫酸鎂在年幼兒尚無研究資料,預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,1、去除誘因 2、特異性免疫治療 3、哮喘的教育與管理 ,哮喘之家、俱樂部、協(xié)會(huì)，BA防治會(huì)群體。 加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃。 傳授BA防治知識(shí)：新聞媒介、資料，掌握疾病規(guī)律，合理用藥(吸入治療指導(dǎo))。 耐心解釋病情，心理療法。 強(qiáng)調(diào)避免接觸過敏原、自我肺功能監(jiān)測(PEF儀)。 合理日常生活制度，體育鍛煉(游泳、體操)。,預(yù) 后,兒童哮喘的預(yù)后較成人好 30％～60％的患兒可完全治愈,（四）長期治療,｛階梯治療方案｝ 1、一級(jí)：間歇至輕度持續(xù) 2、中度持續(xù) 3、重度持續(xù) （五）、免疫療法,護(hù)理要點(diǎn),1.心理護(hù)理 要幫助患兒保持愉快的心情, 比如給年幼的患兒講故事、玩玩具、聽音樂、分散其注意力, 對(duì)年齡較大的患兒要根據(jù)其心理活動(dòng)講道理, 爭取患兒的配合,以達(dá)到最佳治療狀態(tài)。身體狀況許可鼓勵(lì)患兒在戶外活動(dòng), 加強(qiáng)體育鍛煉, 增強(qiáng)抗病能力。特別對(duì)首次哮喘發(fā)作的患兒應(yīng)耐心解釋, 通過護(hù)理干預(yù)緩解患兒的緊張心理。精神緊張是誘發(fā)小兒哮喘的因素之一, 所以心理護(hù)理是小兒支氣管哮喘護(hù)理中不可忽視的內(nèi)容之一。,護(hù)理措施,,1　環(huán)境　 患兒多采取半臥位或坐位, 減少活動(dòng)。為患兒提供一個(gè)安靜、空氣清新、舒適的環(huán)境, 一般室溫宜在23℃～ 25 ℃之間, 濕度應(yīng)保持70 %以上, 這樣可以降低因呼吸增快而引起的氣道干燥, 防止咳嗽加重病情。經(jīng)常開窗通風(fēng), 保持空氣流通, 減少室內(nèi)的陪留人員。室內(nèi)禁止放鮮花, 避免空氣中的粉塵及煙霧, 刺激而加重發(fā)作。,護(hù)理措施,,2　　密切觀察病情　 監(jiān)測生命體征, 記錄24 h 出入水量, 防止并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患兒的呼吸變化, 呼吸> 40 次/min 或心率突然減慢, 原有的哮鳴音減弱或消失, 血壓降低等癥狀, 應(yīng)立即通知醫(yī)生。觀察有無哮喘持續(xù)狀態(tài)、自發(fā)性氣胸、胸水、肺不張、呼吸衰竭等發(fā)生。,護(hù)理措施,,3.對(duì)癥護(hù)理　 對(duì)張口呼吸的患兒, 可霧化吸入濕化氣道, 利于痰液排出。嬰幼兒咳嗽反射弱, 不會(huì)主動(dòng)咯痰, 易造成痰液等分泌物的積聚, 造成氣道狹窄, 如不注意排痰可引起呼吸困難, 也會(huì)阻礙藥物到達(dá)病變部位, 影響療效。因此, 在霧化吸入時(shí)及時(shí)更換體位, 及時(shí)拍背, 對(duì)促進(jìn)痰液排出也是非常重要的。經(jīng)鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧, 氧濃度為40 %～50 %。重癥用氨茶堿4～6 mg/ kg 加入10 %葡萄糖注射液50 mL 中30 min 內(nèi)滴完。氫化可的松5～10 mg/kg, 每日劑量不超過1～1. 5 g。對(duì)于炎癥患兒出現(xiàn)煩躁不安, 精神緊張的患兒, 必要時(shí)用水合氯醛灌腸。,護(hù)理措施,,4.飲食護(hù)理　 給予富含維生素易消化的食物, 應(yīng)盡量避免食用誘發(fā)哮喘的食品, 如魚、蝦、蛋、奶等含蛋白質(zhì)豐富的食物。應(yīng)少食多餐。保證營養(yǎng)均衡搭配, 以利病情康復(fù), 家長要經(jīng)常細(xì)心觀察患兒的飲食, 不難找到對(duì)哮喘致敏的食品。隨著患兒年齡的增長, 病情的好轉(zhuǎn), 尤其是機(jī)體免疫功能逐漸增強(qiáng), 食物過敏的種類也就隨之減少。因此,也要不斷地解除某些限吃的食品。,出院指導(dǎo),,1.患兒居住的環(huán)境要空氣清新, 室溫恒定, 杜絕一切過敏原。如花草、貓、狗等小動(dòng)物; 蚊香、真菌類等過敏原及刺激性氣味, 如氣溫寒冷也易引起哮喘。 　 2.加強(qiáng)鍛煉, 增強(qiáng)機(jī)體抗病能力, 堅(jiān)持戶外鍛煉, 如跑步、跳繩等運(yùn)動(dòng), 增加肺活量, 對(duì)預(yù)防哮喘的發(fā)作具有積極的作用。 3. 哮喘在發(fā)作前多有前驅(qū)癥狀, 最常見眼鼻發(fā)癢、打噴嚏、流涕、流淚、咳嗽等, 一旦出現(xiàn)上述癥狀時(shí), 應(yīng)及時(shí)就診及用藥, 避免誘發(fā)哮喘發(fā)作。,Thank you,