常見心律失常的藥物治療醫(yī)學(xué)PPT

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常見心律失常的藥物治療,心律失常的定義,心臟激動起源、傳導(dǎo)異?；蚱鹪春蛡鲗?dǎo)均異常，引起心臟電活動的速率、節(jié)律、或激動順序發(fā)生異常稱為心律失常,心律失常的發(fā)生機(jī)制,激動發(fā)生異常 激動傳導(dǎo)異常 發(fā)生與傳導(dǎo)異常并存,激動發(fā)生異常,自律性異常 正常自律性機(jī)制 異位自律性機(jī)制 被動性異位心律 主動性異位心律 異常自律性機(jī)制 觸發(fā)激動,激動傳導(dǎo)異常和折返,傳導(dǎo)障礙 生理性阻滯 異常傳導(dǎo)通路 折返(Reentry),折返的條件,心律失常分類,根據(jù)機(jī)制分類 激動形成異常 激動傳導(dǎo)異常 激動形成和傳導(dǎo)雙重異常 人工起搏心律,頻率（＋部位） 快速性心律失常 緩慢性心律失常,,,治療方法簡介,針對病因和誘因 針對心律失常本身 興奮迷走神經(jīng) 藥物治療 電學(xué)治療 根治性治療,治療目標(biāo)或治療終點(diǎn),取決于心律失常的 類型 性質(zhì) 病因 嚴(yán)重性 機(jī)制,治療目標(biāo)包括 緊急搶救 預(yù)防猝死和嚴(yán)重后果 緩解癥狀 終止發(fā)作 預(yù)防復(fù)發(fā) 根治性治療 病因和誘因的治療 不治療,藥物治療原則,先降低危險(xiǎn)性、防止猝死，后緩解癥狀 根據(jù)藥物的作用機(jī)制選擇藥物 力爭以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效 用藥和劑量個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度 先單獨(dú)用藥，再增加劑量，最后聯(lián)合用藥 密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用,快速心律失常藥物的分類,CLASS I : Na Channel Blockers CLASS II: Beta Blockers CLASSIII: K Channel Blockers CLASS IV: Ca Channel Blockers CLASS V: Miscellaneous,快速心律失常藥物的分類,快速心律失常藥物的分類,提高自律性和傳導(dǎo)性的藥物,抗膽堿藥 b-受體興奮劑 甲狀腺激素 克分子乳酸鈉,常用抗心律失常藥物,分類 適應(yīng)證及主要用途 藥代學(xué) 半衰期 排泄途徑 用法 主要副反應(yīng) 停藥指征,常見心律失常的治療,CAST(The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)試驗(yàn) 心律失常藥物治療觀念的變化 注重基礎(chǔ)病治療和心律失常預(yù)防 重視藥物的副作用和致心律失常作用 藥物治療應(yīng)針對癥狀和預(yù)后 簡化良性心律失常的治療 治療方案應(yīng)逐步標(biāo)準(zhǔn)化,竇性心動過速的治療,主要治療為祛除病因，一般不需要特殊治療 癥狀明顯時(shí)：鎮(zhèn)靜劑或b-阻滯劑 甲亢時(shí)：較大劑量的b-阻滯劑 持續(xù)性竇速出現(xiàn)心衰、藥物治療無效時(shí)，可考慮消融治療,房性早搏的治療,祛除病因，一般不需治療 癥狀明顯者，選用小劑量b-阻滯劑 強(qiáng)化治療選用Ia和III類藥物，Ic類不用或少用 對可能觸發(fā)房顫、房撲或PSVT者應(yīng)強(qiáng)化治療 射頻治療的可能性,房室結(jié)拆返性心動過速(AVNRT)的治療,終止發(fā)作 刺激迷走神經(jīng) 靜脈用藥：腺苷、維拉帕米，西地蘭、ATP、普羅帕酮 超速抑制或低能量電復(fù)律 警惕發(fā)生竇性停博 預(yù)防發(fā)作：地高辛、b-受體阻滯劑和維拉帕米 根治療法：射頻消融是最佳治療,房室折返性心速(AVRT)的治療,終止發(fā)作 隱匿性旁道參與的正傳型AVRT同AVNRT WPW綜合癥發(fā)生AVRT, 使用Ia類、Ic類(心律平)和III類(胺碘酮) 正傳型AVRT，不提倡洋地黃、維拉帕米治療 逆?zhèn)餍虯VRT，禁用洋地黃、維拉帕米治療 寬QRS波PSVT以電復(fù)律終止發(fā)作最為安全 預(yù)防發(fā)作 遠(yuǎn)期防治首選消融治療。,房顫的治療,路漫漫其修遠(yuǎn)兮 吾將上下而求索,AF的治療目的,控制AF的心室率 轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 預(yù)防復(fù)發(fā)，維持竇性心律 預(yù)防栓塞和其他并發(fā)癥 病因治療,控制AF的心室率,狄戈辛(靜息)，不降低運(yùn)動時(shí)的心室率 β－阻滯劑(靜息和運(yùn)動)，但運(yùn)動耐量下降 鈣拮抗劑(靜息和運(yùn)動) 鎂離子延長 AVN的不應(yīng)期,恢復(fù)并維持竇性心律,奎尼丁 乙胺碘呋酮 索他洛爾 心律平 β－阻滯劑（美多洛爾和阿替洛爾）：效差,AF患者預(yù)防栓塞的抗凝治療,≥60歲者均抗凝治療(華法令或合用阿斯匹林) <60歲但有以下危險(xiǎn)因素者，應(yīng)抗凝治療 高血壓 —糖尿病 栓塞史 —左房擴(kuò)大 心衰 —器質(zhì)性心臟病 <60歲無危險(xiǎn)因素者，不抗凝只給予阿斯匹林治療,AF非藥物治療簡介,電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效 體外同步電轉(zhuǎn)復(fù) 經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管同步電轉(zhuǎn)復(fù) 起搏器治療：雙心房起搏、心房ICD 手術(shù)治療 走廊手術(shù)(Corridor operation) 迷宮手術(shù)(Maze operation) 消蝕 點(diǎn)狀消融：旁道、房早 線性消融：導(dǎo)管迷宮 消融AVN＋VVI起搏器 AVN改良,AF的“三P”分類及治療,陣發(fā)性（Paroxysmal): 可自行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)性（Persistent): 不給予干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù) 永久性（Permanent): 亦稱慢性AF，不能復(fù)律的房顫,陣發(fā)性AF的治療,沒有器質(zhì)性心臟病：適當(dāng)休息；控制心室率 有器質(zhì)性心臟病 盡快治療控制心室率 轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 血?jiǎng)訉W(xué)障礙時(shí)，電復(fù)律 預(yù)激綜合癥伴發(fā)房顫 禁用地高辛和維拉帕米 靜脈注射心律平 電轉(zhuǎn)復(fù) 無需抗凝治療,持續(xù)性AF的治療,復(fù)律： 藥物準(zhǔn)備＋電復(fù)律最有效 電復(fù)律前3周及后4周應(yīng)抗凝治療 無肯定資料表明心彩超及食道超聲無血栓，即不會發(fā)生栓塞 預(yù)防復(fù)發(fā)與陣發(fā)性AF相同，效果難定 房顫持續(xù)≥48～72h時(shí), 即應(yīng)該抗凝治療 不復(fù)律： 控制心室率 長期抗凝,慢性AF的治療,控制心室率 長期抗凝,特殊AF的處理,WPW-AF AMI-AF 手術(shù)后AF 甲亢性AF 特發(fā)性AF SSS-AF,房撲的治療,藥物治療與房顫相似 栓塞的危險(xiǎn)性低于房顫 Ia和Ic類可能加快心室率 消融根治,室性早搏(PVC)的治療,無器質(zhì)性心臟病 以消除誘因?yàn)橹?明顯癥狀者給以少量鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥或b-受體阻滯劑 盡可能少用或不用Ia、Ic和III類藥物 有器質(zhì)性心臟病 病因治療的同時(shí) 選用毒性和副作用低的藥物 b-受體阻滯劑或Ib類 Ia 類、Ic類或Ia與Ib類聯(lián)合用藥 III類藥物如胺碘酮,室性早搏(PVC)的治療,急性心肌梗塞或急性心臟缺血事件 首選利多卡因 普酰胺等為二線藥物 心肌梗塞后 b-受體阻滯劑 胺碘酮 Ic類減少室早，總死亡率的增高,室性早搏(PVC)的治療,急性心肌炎 美西律＋b-阻滯劑，觀察二個(gè)月 莫雷西嗪或索地洛爾 心肌病伴心衰 ACEI等改善心功能 顯著心動過緩或傳導(dǎo)阻滯 阿托品 異丙基腎上腺素,室性心動過速的治療,血?jiǎng)訉W(xué)障礙明顯應(yīng)立即電復(fù)律 病情穩(wěn)定靜脈利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮和普酰胺等 洋地黃過量用苯妥英鈉 反復(fù)發(fā)作的致命性，ICD＋胺碘酮 射頻消融治療,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsades de pointes)的治療,病因治療 停用引起 Q-T間期延長的藥物 補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽 心動過緩者應(yīng)給予阿托品、異丙或心臟起搏 可試用 Ib類藥 持續(xù)發(fā)作應(yīng)電擊中止 先天性Q-T延長綜合征 禁用兒茶酚胺類藥物 使用b-阻滯劑、鈣拮抗劑 左頸胸交感神經(jīng)節(jié)摘除 植入ICD治療,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的治療,一度：毋需治療 二度一型：不安裝起搏器 二度二型和三度：安裝起搏器 緊急時(shí)： 阿托品或異丙腎上腺素 臨時(shí)起搏,