常見急性快速性心律失常的治療PPT課件

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常見急性快速性心律失常的治療,,急性快速性心律失常的特點(diǎn) 所有醫(yī)師都會(huì)遇到 診斷治療要盡量快 要權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn),,遇到急診快速性心律失常 需要回答以下問題： 是哪一種心律失常？,,遇到急診快速性心律失常 需要回答以下問題： 有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙？ ——意識(shí)不清？ ——低血壓？休克？ ——心肌缺血癥狀？ ——急性心衰？ 是否有器質(zhì)性心臟??？,,遇到急診快速性心律失常 需要回答以下問題： 有誘發(fā)因素嗎？ ——電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ ——酸堿失衡？ ——醫(yī)源性因素？（正在服藥致心律失常的藥物，致長(zhǎng)QT的因素等）,,急性處理的一個(gè)重要原則 有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙 有血流動(dòng)力學(xué)障礙： ——快速判斷，有時(shí)候不要追求完美的診斷流程 ——治療措施要快，對(duì)快速心律失常多行電復(fù)律,,無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙 ——有充分的時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷 ——有多種治療方法,,舉例：急性心梗伴心律失常 擬行PCI，但發(fā)生有室速、室顫 ——心律失常處理優(yōu)先 ——一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)間安排進(jìn)導(dǎo)管室 擬行PCI，有頻發(fā)室早 ——做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案 ——立即安排PCI,,急性快速性心律失常的分類 1，規(guī)律、窄QRS心動(dòng)過速 ——竇性心動(dòng)過速 ——室上性心動(dòng)過速,,竇性心動(dòng)過速 頻率可超過150bpm 頻率快時(shí)，P波看不清，與室上速易混淆 特點(diǎn)：開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢,,竇性心動(dòng)過速的原因 任何造成交感神經(jīng)興奮性增加的因素 ——發(fā)熱 ——心衰 ——缺血 ——血容量不足 ——休克 ——甲亢,,竇性心動(dòng)過速的處理 糾正病因及誘因是唯一有效的治療方法 在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物控制心動(dòng)過速（如適量β-阻滯劑） 在病因誘因未處理前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”,,室上性心動(dòng)過速 一般指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或旁道參與的反復(fù)性心動(dòng)過速 ——一般有反復(fù)發(fā)作 ——首次發(fā)作一般在青少年，極少老年開始發(fā)病,,室上性心動(dòng)過速 第一治療措施：迷走神經(jīng)刺激 ——壓迫眼球 ——壓迫頸動(dòng)脈竇 以上2項(xiàng)方法因安全性原因現(xiàn)已少用 ——誘導(dǎo)惡心法：刺激軟腭或 咽部側(cè)壁部分 ——Valsalva動(dòng)作：深吸氣后， 屏氣狀態(tài)下用力做呼吸動(dòng)作 10-15秒，可增加胸腔壓力， 刺激迷走神經(jīng),,,室上性心動(dòng)過速的藥物治療,,室上速食道心房調(diào)搏 幾乎可用于任何室上速患者，特別是藥物無(wú)效者 食道心電圖還可用于診斷和鑒別診斷，初步判定室上速的性質(zhì),,急性快速性心律失常 2.不規(guī)整、窄QRS心動(dòng)過速： ——心房顫動(dòng) ——心房撲動(dòng),,心房顫動(dòng) 急診處理的目的： 防止血栓栓塞事件 迅速改善心功能 緩解患者的癥狀,,急診房顫的血栓栓塞預(yù)防 什么患者需要考慮急診抗凝？ ——考慮復(fù)律（電復(fù)律或藥物復(fù)律） ——有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者,,房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素（≥2分為高危）,,血栓栓塞預(yù)防 急診情況下抗凝劑的使用 ——低分子肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次(60kg：0.6ml 80kg：0.8ml 100kg：1ml) ——普通肝素：70～80U/kg靜注，之后以15U/kg/h開始輸注，以后根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整肝素用量，將APTT延長(zhǎng)至用藥前的1.5～2.0倍。,,血栓栓塞預(yù)防 急診情況下抗凝劑的使用時(shí)間 除發(fā)作小于48小時(shí)、CHA2DS2-VASc評(píng)分＜1分者，都應(yīng)至少抗凝3周，并請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝 最好在房顫治療開始是抽血查凝血功能 若需口服華法林，低分子肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,,急性房顫的處理 大部分患者需要室率控制 ——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、持續(xù)時(shí)間＞48h優(yōu)先選擇控制心室率治療 ——房顫持續(xù)時(shí)間不明確，無(wú)論有無(wú)其他并發(fā)癥選擇控制心室率治療,,急性心房顫動(dòng)室率控制的藥物選擇 ——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，鈣拮抗劑減慢心室率 ——在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛或胺碘酮控制心室率 ——在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥（普羅帕酮）或胺碘酮,,急性心房顫動(dòng)室率控制的藥物使用方法 鈣拮抗劑（不應(yīng)用于心衰、有預(yù)激的患者） ——維拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg ——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/小時(shí)維持,,急性心房顫動(dòng)室率控制的藥物使用方法 β阻滯劑： ——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg ——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，50－300ug/kg/min的遞增維持量,,急性房顫的復(fù)律 指征為伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)(持續(xù)時(shí)間<48h) 復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律，無(wú)論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)按原則抗凝治療。,,急性房顫的電復(fù)律 使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、咪達(dá)唑侖等，使患者入睡即可（麻醉科） 雙向波從100J開始，無(wú)效逐漸加量，可加到200J 轉(zhuǎn)律后注意呼吸,,急性房顫的藥物復(fù)律 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟病 普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘靜注，最大可用到280mg 伊布利特：1mg稀釋后在10分鐘靜注，無(wú)效10分鐘后重復(fù),,急性房顫的藥物復(fù)律 有器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 胺碘酮：靜脈負(fù)荷5mg/kg靜注30-60min；然后1mg/min持續(xù)靜滴，直到室率控制。甚至可能同時(shí)需要口服,,預(yù)激伴房顫 房顫波經(jīng)旁道下傳，可產(chǎn)生很快的心室率 旁道不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低） 藥物治療不理想，一般需要電復(fù)律,,心房撲動(dòng) 處理原則與房顫基本相同 房撲的抗凝原則與房顫完全相同 房撲電復(fù)律的電量更小,,急性快速性心律失常 3.非持續(xù)性室性心律失常 ——室性早搏 ——短陣性室速,,室早、短陣性室速的處理 還是要問？ ——血流動(dòng)力學(xué)障礙？ ——器質(zhì)性心臟病？ ——心肌缺血或心衰？ ——誘因：低血鉀、缺氧？,,室早、短陣性室速的處理 原發(fā)病、誘因的處理放在首位 ——心肌梗死的再灌注 ——急性心衰的糾正 ——糾正低鉀、缺氧的內(nèi)環(huán)境 基礎(chǔ)疾病處理后仍然存在的，或有血流動(dòng)力學(xué)改變的，可使用胺碘酮等。,,急性快速性心律失常 4.規(guī)整、寬QRS持續(xù)性心動(dòng)過速 ——室性心動(dòng)過速 ——室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯,,規(guī)整、寬QRS持續(xù)性心動(dòng)過速 急診情況下的判斷 ——病史：既往的發(fā)作情況，以往的診斷 ——心電圖：注意尋找房室分離 ——不要求作出十分精確的診斷，困難時(shí)診斷“寬QRS心動(dòng)過速”,,規(guī)整、寬QRS心動(dòng)過速處理步驟 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定考慮電復(fù)律 若考慮為室上性心動(dòng)過速伴差傳，按室上速處理 有癥狀的單形持續(xù)性室性心動(dòng)過速，可以考慮同步電復(fù)律；也可用抗心律失常藥，建議使用胺碘酮、或索他洛爾等,,胺碘酮的劑量與用法 ——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù)150mg ——靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí)；第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg；最高不超過2000mg ——靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天,,急性快速性心律失常 5.不規(guī)整、寬QRS心動(dòng)過速 ——多形性室速 ——房顫伴差傳或束支阻滯：按一般房顫處理 ——房顫伴預(yù)激,,多形性室速 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng) ——伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速 ——不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,,QT延長(zhǎng)的原因 先天性QT延長(zhǎng)綜合征（不多見） ——為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性QT延長(zhǎng)： ——有誘發(fā)因素 ——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制,,獲得性QT延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素：疾病 心臟?。盒募∪毖?、心梗、心肌炎、心衰 電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈣血癥 其他疾?。猴B高壓（腦卒中，腦炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下等。,,獲得性QT延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素：藥物,,長(zhǎng)QT室速的處理 首要處理:停用一切可能延長(zhǎng)QT的藥物 室速不能自行終止或蛻化為室顫，應(yīng)立即實(shí)施電復(fù)律；可采用室顫的復(fù)律方法，使用非同步最大電量（雙相波200 J）復(fù)律 無(wú)論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，必要使可重復(fù)注射并靜脈維持（IIa類，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)） 血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0 mmol/L,,無(wú)QT延長(zhǎng)的多形性室速 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒有QT延長(zhǎng) 往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速,,無(wú)QT延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù),,總結(jié) 改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo) 藥物治療仍占有十分重要的地位 對(duì)用藥安全性的關(guān)注,