胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)PPT

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胺碘酮在室性心律失常的臨床應(yīng)用,抗心律失常藥物總體評(píng)價(jià),心律失常是臨床治療難點(diǎn)問(wèn)題 抗心律失常藥物治療整體關(guān)注度下降（不能降低總體死亡率；不能根治心律失常） 心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要,快速性心律失常藥物治療,要考慮的問(wèn)題： 哪一種心律失常？ 是否存在誘發(fā)因素？ 是否伴有器質(zhì)性心臟病、是否存在心肌缺血或心功能不全？ 基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)？既往轉(zhuǎn)復(fù)情況？,心律失常處理程序 （2010年AHA心肺復(fù)蘇指南）,抗心律失常藥物治療,寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速 室顫或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速,寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷步驟2005CPR指南,第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律 第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖 室性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳 旁路參予的心動(dòng)過(guò)速 第三步：心動(dòng)過(guò)速是否規(guī)則 規(guī)則：室速，室上速伴差傳 不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）,寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷,室房分離,QRS波群一致性,電軸極度右偏,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,體表心電圖最簡(jiǎn)便實(shí)用，但有局限性，不能就圖論圖，需結(jié)合病史、體檢 在電生理檢查時(shí)，有80％寬QRS心動(dòng)過(guò)速為VT 診斷不清時(shí)按照室性心動(dòng)過(guò)速處理,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,診斷不清的整齊的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 ——可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥 ——藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不用利多卡因,2010CPR指南,抗心律失常藥物治療,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速 室顫或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速(VT)的治療,評(píng)價(jià)： 1、血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 2、有無(wú)器質(zhì)性心臟病及心功能 3、室速的形態(tài)及QT間期,胺碘酮是各類室速患者一線用藥,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD IIa類: 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級(jí)別：C） IIb 類: 穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級(jí)別：C）,復(fù)發(fā)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD IIa類: 冠心病或特發(fā)性復(fù)發(fā)性單形性室速，建議靜脈給予胺碘酮、β受體阻滯劑、普魯卡因胺（緩脈靈或索他洛爾在歐洲）（證據(jù)級(jí)別：C） IIb 類: 穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級(jí)別：C）,2008中國(guó)《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》推薦,胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過(guò)速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速治療中應(yīng)作為首選。 在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他AAD，療效較好，促心律失常作用低。,胺碘酮快速終止室速，提高患者存活率，優(yōu)于利多卡因,2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,除了β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒(méi)有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí) 伴有室性快速心律失常，沒(méi)有達(dá)到安裝ICD 標(biāo)準(zhǔn)的患者，β 阻滯劑是一線治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無(wú)效，在監(jiān)測(cè)副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾 胺碘酮加β阻滯劑可能使生存增加,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death 建議：I 類 對(duì)于Tdp 的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級(jí)別：A） 如果Tdp 與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，推薦緊急和長(zhǎng)期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：Ａ） 建議：IIa類 對(duì)于LQTS 患者，Tdp 發(fā)作時(shí)可以靜脈給予硫酸鎂。而對(duì)于QT 間期正常的患者，鎂劑無(wú)效證據(jù)級(jí)別：Ｂ） 對(duì)于反復(fù)的長(zhǎng)間歇依賴的Tdp 患者，給予緊急和長(zhǎng)期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death 建議：IIa類（續(xù)） 對(duì)于Tdp 合并竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時(shí)應(yīng)用β阻滯劑（證據(jù)級(jí)別: C） 長(zhǎng)間歇依賴的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可臨時(shí)給予異丙腎上腺素（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） 建議： IIb 類 Tdp 患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0 mmol/L（證據(jù)級(jí)別: B） 對(duì)于LQT3 發(fā)作Tdp 的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級(jí)別: C）,ICD后的抗心律失常藥物的應(yīng)用作為ICD的輔助治療,植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)管射頻消融 Ⅰ類抗心律失常藥物相對(duì)禁忌，胺碘酮、索他洛爾、 β受體阻滯劑較常用 胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少I(mǎi)CD放電更有效,《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》2008,ICD后的抗心律失常藥物的應(yīng)用作為ICD的輔助治療,,,,Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.,ICD后的抗心律失常藥物的應(yīng)用作為ICD的輔助治療,Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速 室顫或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速,抗心律失常藥物治療,室顫/無(wú)脈搏的室速,2010CPR指南推薦 CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對(duì)CPR的干擾 藥物治療是第二位的，可改善短期復(fù)蘇成功率 經(jīng)過(guò)2－3次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可考慮用抗心律失常藥改善電擊除顫效果 －胺碘酮（首選） －利多卡因（未確定類） －鎂劑（扭轉(zhuǎn)性室速）,快速性室性心律失常,β受體阻滯劑-重要的基礎(chǔ)用藥 胺碘酮-伴器質(zhì)性心臟病的主要用藥 利多卡因-淡出臨床 靜脈索他洛爾 普魯卡因胺 普羅帕酮-特發(fā)室速 維拉帕米-特發(fā)室速,胺碘酮,胺碘酮的細(xì)胞電生理作用,胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用 靜脈和口服使用電生理作用有所不同： ——靜脈使用早期，主要是I、II、IV類作用 ——口服使用負(fù)荷量后，III類作用為主,胺碘酮的電生理作用,抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo) 延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期 有廣泛的抗心律失常作用 胺碘酮多種電生理作用使其具有較好的安全性和有效性,胺碘酮的藥理作用——藥代動(dòng)力學(xué),口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān) 具有高度脂溶性，分布容積大 主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除 口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效 靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快 胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，終末半衰期可達(dá)13-142天 主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長(zhǎng) 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒(méi)有相關(guān)性,靜注后快速心臟蓄積,靜注后快速在心臟中蓄積，可用來(lái)治療致命性心律失常. 對(duì)心臟的影響,部分是藥物在富脂細(xì)胞膜上濃集擾亂離子通道, 而非調(diào)節(jié)通道離子流,Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human Myocardium After Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther.?1999;13:265-270,,,臨床意義,要使脂肪及組織達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)約需15g藥物，2～4周。初始較大負(fù)荷量時(shí)，可縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30％的時(shí)間 達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前不宜評(píng)價(jià)藥物療效 根據(jù)體重和脂肪量等個(gè)體化因素，負(fù)荷量和維持量也應(yīng)有所不同 藥物消除的過(guò)程是體內(nèi)分布的反過(guò)程,胺碘酮在室速中的應(yīng)用《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》,采用負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 ——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù) ——靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min 維持18小時(shí) ——24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過(guò)2000 mg 復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量 第二天以后可根據(jù)病情酌情減量 靜脈胺碘酮3-4天，過(guò)度至口服，病情需要可以延長(zhǎng),胺碘酮使用方法與劑量的建議,靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié) 胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。單純負(fù)荷量不給維持量，藥理作用不能維持,胺碘酮的再負(fù)荷,胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室速?gòu)?fù)發(fā) 因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷 室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小，應(yīng)根據(jù)情況因人而異 再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量,胺碘酮的負(fù)荷方法和負(fù)荷量,負(fù)荷方法： ——靜脈負(fù)荷法：只適用于短期使用的情況 ——靜脈加口服：多數(shù)急性心律失常的負(fù)荷方法 ——口服負(fù)荷法：適用于非急診長(zhǎng)期使用 負(fù)荷量： ——小劑量負(fù)荷：總負(fù)荷量20克,合理劑量,合理劑量： 療效與不良反應(yīng)均與劑量相關(guān)： --威脅生命心律失常--追求藥物的有效性 --非威脅生命心律失?！P(guān)注藥物的安全性 室性心律失常較房性心律失常劑量大 急性期應(yīng)用較大負(fù)荷量，縮短起效時(shí)間 長(zhǎng)期維持應(yīng)用較小劑量，避免不良反應(yīng),如何判斷療效,對(duì)于室速即刻終止作用弱，預(yù)防復(fù)發(fā)作用強(qiáng) 增加靜脈負(fù)荷劑量是為了在數(shù)小時(shí)內(nèi)增加心肌組織的藥物水平，縮短起效時(shí)間。但充分發(fā)揮其電生理作用可能需要數(shù)天的時(shí)間 靜脈應(yīng)用早期復(fù)發(fā)多由于胺碘酮的蓄積量尚不足，需追加負(fù)荷量或采取其它措施終止心律失常，等待藥物發(fā)揮充分療效,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用急性治療,療效：,楊艷敏,朱俊,宋有城等 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 2001.10.25; 15(5): 298-300,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,-2008胺碘酮應(yīng)用指南,院內(nèi)心臟驟停患者抗心律失常藥物現(xiàn)狀,Rhonda S.et al. Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both, outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias* Crit Care Med 2006; 34:1617–1623,,胺碘酮與β 阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,-兩者均重要 -交互加量 -非發(fā)作期增加β 阻滯劑量 -發(fā)作期增加胺碘酮?jiǎng)┝?β阻滯劑—中流砥柱 胺碘酮---沖鋒陷陣,胺碘酮的不良反應(yīng),胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多種不良反應(yīng) 大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過(guò)減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可 而重要臟器的毒性,可能是嚴(yán)重的,需要更積極的處理 急性期與長(zhǎng)期應(yīng)用的不良反應(yīng)不同,靜脈胺碘酮的副作用,低血壓： 心動(dòng)過(guò)緩 靜脈炎： 肝功能損害,靜脈胺碘酮的不良反應(yīng)單中心調(diào)查,黃興福，楊艷敏，朱俊等 中國(guó)心臟起搏與電生理雜志 2007，21 1214例患者肝功能輕度異常（>2倍正常上限）的發(fā)生率為11.5%，顯著異常（ >10倍正常上限）的發(fā)生率為1.1% --相關(guān)危險(xiǎn)因素分析男性更容易發(fā)生肝損害 --肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.6±2.4 天 --肝功能損害者減量或停藥,并給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常 需干預(yù)的嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率低（0.33%） 需要干預(yù)的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率為0.58%,如何減少靜脈胺碘酮不良反應(yīng),減少快速靜脈推注負(fù)荷量 --延長(zhǎng)靜脈推注負(fù)荷量時(shí)間 --增加每分鐘的維持劑量 減少血管刺激 --外周靜脈套管針或中心靜脈 --稀釋輸注濃度 如何避免低血壓 --減慢推注速度、適當(dāng)擴(kuò)容、血管活性藥 避免低鉀、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、聯(lián)合應(yīng)用延長(zhǎng)QT藥物,胺碘酮與QT延長(zhǎng),長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長(zhǎng)QT，但卻很少誘發(fā)TdP 胺碘酮使各層心肌細(xì)胞復(fù)極均一性延長(zhǎng),所以沒(méi)有引起折返性心律失常必要的基礎(chǔ)。 對(duì)于胺碘酮較少誘發(fā)TdP的另一個(gè)解釋是抑制了最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流,警惕低鉀及心動(dòng)過(guò)緩,利多卡因的評(píng)價(jià),用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥對(duì)急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論 兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速相對(duì)療效不好 研究顯示治療無(wú)休止室速、頑固室顫/無(wú)脈室速利多卡因療效不及胺碘酮 另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過(guò)速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾效果差 在心臟驟停時(shí)應(yīng)用利多卡因改善電擊除顫效果時(shí)，易出現(xiàn)心臟停搏 在急性心梗中應(yīng)用沒(méi)有降低VF的趨勢(shì)，且有增加死亡率的作用,總 結(jié),指南推薦胺碘酮是各種類型室速患者的一線用藥 胺碘酮快速終止室速，提高患者存活率， 優(yōu)于利多卡因 β受體阻滯劑與胺碘酮合用具有協(xié)同作用 合理用藥仍是臨床探討主題,