肺結(jié)核治療指南

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. 肺結(jié)核診斷和治療指南 　 結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康,是我國(guó)重點(diǎn)防治疾病之一。對(duì)肺結(jié)核病及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復(fù)患者健康,而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。隨著細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)等診斷技術(shù)的進(jìn)展,短程化學(xué)療法的廣泛應(yīng)用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結(jié)核患者的增多,使肺結(jié)核的診斷和治療日趨復(fù)雜,需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導(dǎo)原則,以便結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師取得共識(shí),正確掌握診斷技術(shù),合理使用化療方案,提高肺結(jié)核病的診斷和處理水平。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科張秀峰 一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn) 有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部Ｘ線檢查。應(yīng)注意約有20%活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀。 1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。 2 發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。 3 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。 4 結(jié)核菌素(ＰＰＤ Ｃ5ＴＵ)皮膚試驗(yàn):我國(guó)是結(jié)核病高流行國(guó)家,兒童普種卡介苗,陽(yáng)性對(duì)診斷結(jié)核病意義不大,但對(duì)未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡(jiǎn)稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。 5 患肺結(jié)核時(shí),肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征,有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。 二、肺結(jié)核的影像診斷 細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。胸部Ｘ線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部Ｘ線表現(xiàn)并無(wú)特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。 一般而言,肺結(jié)核胸部Ｘ線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn): 1 多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。 2 病變可局限也可多肺段侵犯。 3 Ｘ線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。 4 易合并空洞。 5 可伴有支氣管播散灶。 6 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。 7 呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3ｃｍ以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。 8 病變吸收慢(一個(gè)月以內(nèi)變化較小)。 胸部ＣＴ掃描對(duì)如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值: 1 發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。 2 早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。 3 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷。 4 了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。 5 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。 6 囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。 三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷 1 標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測(cè):標(biāo)本來源:痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞,是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽(yáng)性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽(yáng)性率比較高,當(dāng)患者痰少時(shí),可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。 涂片檢查采用萋－尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽(yáng)性率高于直接涂片法。涂片染色陽(yáng)性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國(guó)非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對(duì)診斷結(jié)核病有極重要的意義。 直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查≥3次,可提高其檢出率。 分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥48～72ｈ的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和ＢＡＣＴＥＣ法,ＢＡＣＴＥＣ法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10%左右,又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測(cè)時(shí)間也明顯縮短。 2 結(jié)核菌藥物敏感性檢測(cè):對(duì)肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽(yáng)、化學(xué)治療3～6個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽(yáng)性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測(cè)。目前國(guó)內(nèi)采用絕對(duì)濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表1。 表1　絕對(duì)濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――― 培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度(μｇ/ｍｌ) 藥 物 ――――――――――――― 耐藥界限(μｇ/ｍｌ) 高濃度 低濃度 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 異煙肼(ＩＮＨ,Ｈ) 10 1 1 鏈霉素(ＳＭ,Ｓ) 100 10 10 對(duì)氨基水楊酸鈉(ＰＡＳ,Ｐ) 10 1 1 乙胺丁醇(ＥＭＢ,Ｅ) 50 5 5 利福平(ＲＦＰ,Ｒ) 250 50 50 氨硫脲(ＴＢ1) 100 10 1 丙硫乙煙胺(1321ＴＨ,ＰＴＨ,ＴＨ) 100 25 25 卡那霉素(ＫＭ) 100 10 10 卷曲霉素(ＣＰＭ) 100 10 10 環(huán)絲氨酸(ＣＳ) 40 20 20　　 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 注:一般認(rèn)為ＩＮＨ1、ＲＦＰ50、ＳＭ20、ＥＭＢ5、ＫＭ100、ＣＰＭ100、1321ＴＨ25、ＰＡＳ1、ＣＳ40μｇ/ｍｌ完全耐藥時(shí),臨床已無(wú)效。ＩＮＨ0 1、ＥＭＢ2 5μｇ/ｍｌ濃度完全耐藥時(shí)治療效果顯著降低;ＰＺＡ臨床尚未確立公認(rèn)的有意義的檢查耐藥性方法 應(yīng)用ＢＡＣＴＥＣ法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn),由于采用液體培養(yǎng)基、Ｃ14同位素測(cè)定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長(zhǎng)情況,明顯縮短了檢測(cè)時(shí)間,其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性,在國(guó)內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。 3 痰、ＢＡＬＦ、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(ＰＣＲ)+探針檢查:由于結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢,分離培養(yǎng)陽(yáng)性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和ＰＣＲ為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。ＰＣＲ是選用一對(duì)特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的ＤＮＡ體外擴(kuò)增技術(shù)。它可以在短時(shí)間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬(wàn)倍,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液ＰＣＲ+探針檢測(cè)可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽(yáng)性率和略高于培養(yǎng)的陽(yáng)性率,且省時(shí)快速,成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考,但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。 4 血清抗結(jié)核抗體檢查:血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強(qiáng),敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。 四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 1 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部Ｘ線表現(xiàn)。 2 抗結(jié)核治療有效。 3 臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。 4 ＰＰＤ(5ＴＵ)強(qiáng)陽(yáng)性;血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。 5 痰結(jié)核菌ＰＣＲ+探針檢測(cè)呈陽(yáng)性。 6 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。 7 ＢＡＬＦ檢出抗酸分支桿菌。 8 支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備1～6中3項(xiàng)或7～8條中任何1項(xiàng)可確診。 五、特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部Ｘ線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn),即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。 1 免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病,病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。 2 免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。Ｘ線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。 3 極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部Ｘ線陰影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長(zhǎng)或長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為無(wú)典型粟粒樣病變的無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。 4 艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤(rùn)病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、ＰＰＤ試驗(yàn)(-)等特點(diǎn)。 5 糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)Ｘ線特點(diǎn)以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進(jìn)展快,應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。 6 支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。 六、結(jié)核病分類(1999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)) 1 原發(fā)型肺結(jié)核:為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。 2 血行播散型肺結(jié)核:包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。 3 繼發(fā)型肺結(jié)核:是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型,包括浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎等。 4 結(jié)核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。 5 其它肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。在診斷肺結(jié)核時(shí),可按上述分類名稱書寫診斷,并應(yīng)注明范圍(左、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。 七、肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理 1 咯血:絕大多數(shù)情況表明病情活動(dòng)、進(jìn)展,但少數(shù)也可在肺結(jié)核已好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時(shí)發(fā)生。肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥。 咯血者應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療,中、大量咯血應(yīng)積極止血,保持氣道通暢,注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機(jī)制的止血藥對(duì)肺結(jié)核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥,可用5～10Ｕ加入25%葡萄糖40ｍｌ緩慢靜注,持續(xù)10～15ｍｉｎ。非緊急狀態(tài)也可用10～20Ｕ加入5%葡萄糖500ｍｌ緩慢靜滴。對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20ｍｇ加入25%葡萄糖40ｍｌ靜注,持續(xù)10～15ｍｉｎ或10～20ｍｇ加入5%葡萄糖250ｍｌ靜滴(注意觀察血壓)。以中下肺野病變?yōu)橹?引起大咯血的肺結(jié)核,無(wú)膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動(dòng)脈拴塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到了近期良好的效果。 2 自發(fā)性氣胸:肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變可引起氣胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結(jié)核的病變?cè)诜伍g質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常見滲出液體多,可形成液氣胸、膿氣胸。 對(duì)閉合性氣胸,肺壓縮<20%,臨床無(wú)明顯呼吸困難患者可采用保守療法。對(duì)張力性、開放性氣胸及閉合性氣胸2周以上未愈合者常用肋間插管水封瓶引流,對(duì)閉式水封瓶引流持續(xù)1周以上破口未愈合者、有胸腔積液或膿胸者采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)恒定負(fù)壓吸引,一般采用負(fù)壓為:-10～-14ｃｍＨ2Ｏ(1ｃｍＨ2Ｏ=0 098ｋＰａ)。 3 肺部繼發(fā)感染:肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞,是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。診斷合并繼發(fā)感染時(shí),應(yīng)全面分析體溫、局部的?音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其肺部的病理基礎(chǔ),并應(yīng)與肺結(jié)核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細(xì)菌感染常以Ｇ 桿菌為主且復(fù)合感染多。 肺結(jié)核療程長(zhǎng),由于長(zhǎng)期使用抗生素(如鏈霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、體弱及同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑,可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴(kuò)張囊腔中有曲菌球寄生,胸部Ｘ線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變,周圍有氣帶且隨體位移動(dòng),臨床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血,內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。 繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對(duì)病原不同,采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。 八、肺結(jié)核的治療原則:為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。整個(gè)化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。多數(shù)肺結(jié)核患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學(xué)療法的成功,關(guān)鍵在于對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施有效治療管理,即目前推行的在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療(ｄｉｒｅｃｔｌｙｏｂｓｅｒｖｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈｏｒｔ ｃｏｕｒｓｅ,簡(jiǎn)稱ＤＯＴＳ),確保肺結(jié)核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實(shí)施規(guī)范化療,減少耐藥性的產(chǎn)生,最終獲得治愈。 由于臨床上患者對(duì)抗結(jié)核藥物耐受性不一樣,肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結(jié)核(ＭＤＲ ＴＢ)患者,這時(shí)進(jìn)行治療也要注意化療方案制定的個(gè)體化,以確?；燀樌瓿杉疤岣吣退幗Y(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。 1 初治肺結(jié)核的治療:定義:有下列情況之一者謂初治:①尚未開始抗結(jié)核治療的患者;②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。 初治方案:強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù),藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案:2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4ＨＲ;2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4Ｈ3Ｒ3;2Ｓ3(Ｅ3)Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3;2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4ＨＲＥ;2ＲＩＦＡＴＥＲ/4ＲＩＦＩＮＡＨ(ＲＩＦＡＴＥＲ:衛(wèi)非特,ＲＩＦＩＮＡＨ:衛(wèi)非寧)。 初治強(qiáng)化期第2個(gè)月末痰涂片仍陽(yáng)性,強(qiáng)化方案可延長(zhǎng)1個(gè)月,總療程6個(gè)月不變(鞏固期縮短1個(gè)月)。若第5個(gè)月痰涂片仍陽(yáng)性,第6個(gè)月陰性,鞏固期延長(zhǎng)2個(gè)月,總療程為8個(gè)月。對(duì)粟粒型肺結(jié)核(無(wú)結(jié)核性腦膜炎者)上述方案療程可適當(dāng)延長(zhǎng),不采用間歇治療方案,強(qiáng)化期為3個(gè)月,鞏固期為ＨＲ方案6～9個(gè)月,總療程為9～12個(gè)月。 菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。 2 復(fù)治肺結(jié)核的治療:復(fù)治定義:有下列情況之一者為復(fù)治:①初治失敗的患者;②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者;③不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者;④慢性排菌患者。 復(fù)治方案:強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。常用方案:2ＳＨＲＺＥ/1ＨＲＺＥ/5ＨＲＥ;2ＳＨＲＺＥ/1ＨＲＺＥ/5Ｈ3Ｒ3Ｅ3;2Ｓ3Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/1Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/5Ｈ3Ｒ3Ｅ3。 復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn),對(duì)于上述方案化療無(wú)效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整,慢性排菌者一般認(rèn)為用上述方案療效不理想,具備手術(shù)條件時(shí)可行手術(shù)治療。對(duì)久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。 3 耐多藥肺結(jié)核的治療:對(duì)至少包括ＩＮＨ和ＲＦＰ兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為ＭＤＲ ＴＢ,所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核化療方案:主張采用每日用藥,療程要延長(zhǎng)至21個(gè)月為宜,ＷＨＯ推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療ＭＤＲ ＴＢ,一線藥物中除ＩＮＨ和ＲＦＰ已耐藥外,仍可根據(jù)敏感情況選用:①ＳＭ:標(biāo)準(zhǔn)化療方案中,只在強(qiáng)化期的2個(gè)月使用,兒童、老年人及因注射不方便常以ＥＭＢ替代,由于ＳＭ應(yīng)用減少,一些地區(qū)耐ＳＭ病例可能也減少。②ＰＺＡ:多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強(qiáng)化期中應(yīng)用,故對(duì)該藥可能耐藥頻率低,雖然藥敏試驗(yàn)難以證實(shí)結(jié)核菌對(duì)ＰＺＡ的藥物敏感性(因無(wú)公認(rèn)可靠的敏感性檢測(cè)方法),但目前國(guó)際上治療ＭＤＲ ＴＢ化療方案中常使用它。③ＥＭＢ:抗菌作用與ＳＭ相近,結(jié)核菌對(duì)其耐藥頻率低。 二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥,包括①氨基糖苷類阿米卡星(ＡＭＫ)和多肽類卷曲霉素等。②硫胺類:乙硫異煙胺(1314ＴＨ)、丙硫異煙胺。③氟喹諾酮類:氧氟沙星(ＯＦＬＸ)和左氟沙星(ＬＶＦＸ),與ＰＺＡ聯(lián)用對(duì)殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用,長(zhǎng)期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。④環(huán)絲氨酸:對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性大,應(yīng)用范圍受到限制。⑤對(duì)氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。⑥利福布丁(ＲＢＴ):耐ＲＦＰ菌株中部分對(duì)它仍敏感。⑦異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽(帕星肼,ＰＳＮＺ):是老藥,但耐ＩＮＨ菌株中,部分對(duì)它敏感,國(guó)內(nèi)常用于治療ＭＤＲ.ＴＢ。 ＷＨＯ推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗(yàn)結(jié)果但臨床考慮ＭＤＲ ＴＢ時(shí),可使用的化療方案為強(qiáng)化期使用ＡＭＫ(或ＣＰＭ)+ＴＨ+ＰＺＡ+ＯＦＬＸ聯(lián)合,鞏固期使用ＴＨ+ＯＦＬＸ聯(lián)合。強(qiáng)化期至少3個(gè)月,鞏固期至少18個(gè)月,總療程21個(gè)月以上。若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗(yàn)結(jié)果,可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整,保證敏感藥物在3種以上。對(duì)病變范圍較局限,化療4個(gè)月痰菌不陰轉(zhuǎn),或只對(duì)2～3種效果較差藥物敏感,對(duì)其它抗結(jié)核藥均已耐藥,有手術(shù)適應(yīng)證者可進(jìn)行外科治療。常用抗結(jié)核藥物及抗結(jié)核固定復(fù)合劑的劑量、副作用見表2,3。 表2　常用抗結(jié)核藥物劑量、副作用 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 每日劑量 間歇療法 藥 名 成人(ｇ) 兒童 成人(ｇ) 主要毒副反應(yīng)用法 50ｋｇ >50ｋｇ (ｍｇ/ｋｇ) 50ｋｇ >50ｋｇ 　　　 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 異煙肼(ＩＮＨ、Ｈ) 0.3 0.3 10～15 0.5 0.6 肝毒性每日1次頓服 鏈霉素(ＳＭ、Ｓ) 0.75 0.75 15～30 0.75 0.75 聽力障礙、眩暈、腎功能障 礙、過敏反應(yīng)每日1次 利福平(ＲＦＰ、Ｒ) 0.45 0.6 10～20 0.6 0.6 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日1次飯前2ｈ頓服 利福噴丁(ＲＦＴ、Ｌ) 0.45 0.6 同利福平每日1次,飯前或飯后頓服 吡嗪酰胺(ＰＺＡ、Ｚ) 1.5 1.5 20～30 2.0 2.0 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、高尿酸血癥每日1次頓服或分2～3次　服用 乙胺丁醇(ＥＭＢ、Ｅ)0.75 1.0 15～25 1.0 1.2 視力障礙、視野縮小每日1次頓服 丙硫異煙胺(ＰＴＨ、ＴＨ) 0.75 1.0 10～20 胃腸反應(yīng)、口感金屬味每日分3次服用 對(duì)氨基水楊酸鈉(ＰＡＳ、Ｐ) 8.0 8.0 150～250 10 12 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日分3次服用 阿米卡星(ＡＭＫ、丁胺　卡那霉素) 0.4 0.4 10～20 0.4 0.4 同鏈霉素每日1次肌注 卷曲霉素(ＣＰＭ) 0.75 0.75 0.75 0.75 同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂每日1次肌注 氧氟沙星(ＯＦＬＸ、Ｏ) 0.4 0.6 肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過敏、光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反　應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日1次或分2～3次 左氧氟沙星(ＬＶＦＸ、Ｖ) 0.3 0.3 同氧氟沙星每日1次或分2～3次 異煙肼對(duì)氨基水楊酸　鹽(帕星肼、ＰＳＮＺ) 0.6 0.9 同異煙肼每日分2～3次　　 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 注: 每周2次, 間歇療法指用藥日 表3　抗結(jié)核固定復(fù)合劑劑量和副作用 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 藥　　名　　　各藥所含劑量(ｍｇ) 療程(月) 每日用量 用法 毒副反應(yīng) ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 異煙肼利福平吡嗪酰胺 Ｒ120,Ｈ80 2 體重50ｋｇ4片 1/日 同異煙肼、利福 (衛(wèi)非特,ＲＩＦＡＴＥＲ) Z502 60ｋｇ5片 頓服 平、吡嗪酰胺 異煙肼利福平 Ｒ150,Ｈ100 4 3片1/日,頓服 同異煙肼、利福平　　 (衛(wèi)非寧,ＲＩＦＩＮＡＨ) ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 注:固定復(fù)合劑是由各種藥物按固定劑量的配比制成的復(fù)合制劑,如由異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和由異煙肼、利福平組成的復(fù)合制劑,名稱分別是衛(wèi)非特、衛(wèi)非寧,復(fù)合制劑的優(yōu)點(diǎn)是有利于保證患者聯(lián)合、足量的化療,并便于督導(dǎo)管理　　 九、肺結(jié)核患者的治療管理保證患者在治療過程中堅(jiān)持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程是肺結(jié)核治療能否成功的關(guān)鍵,為此必須對(duì)治療中的患者采取有效管理措施,具體要求為: 1 歸口管理:目前結(jié)核病治療管理已有較為完整的技術(shù)規(guī)范,結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須接受系統(tǒng)培訓(xùn),并有專人管理負(fù)責(zé)到底,直至痊愈。按我國(guó)法規(guī)要求,各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者時(shí),應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健機(jī)構(gòu)報(bào)告,并將患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一檢查,督導(dǎo)化療與管理。 2 督導(dǎo)化療:結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)組織對(duì)痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核患者實(shí)施督導(dǎo)化療管理,每次用藥應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員面視下進(jìn)行,監(jiān)控治療。對(duì)不能實(shí)施督導(dǎo)管理的菌陽(yáng)患者和菌陰肺結(jié)核患者也要采用家庭訪視、家庭督導(dǎo)等方法,加強(qiáng)治療管理。 3 住院與不住院治療:肺結(jié)核患者一般采用不住院化療,結(jié)核病?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)急、危、重肺結(jié)核患者和有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥、藥物毒副反應(yīng)和耐多藥等肺結(jié)核患者的住院治療,未愈出院患者轉(zhuǎn)到結(jié)防機(jī)構(gòu)繼續(xù)督導(dǎo)化療,完成規(guī)定療程。 中華結(jié)核和呼吸雜志2001年2月第24卷第2期 .