《護理學基礎》第十二章生命體征的評估與護理.ppt

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第十二章 生命體征的評估與護理 本章重點 稽留熱弛張熱間歇熱間歇脈脈搏短絀潮式呼吸間斷呼吸呼吸困難高血壓低血壓的概念體溫脈搏呼吸血壓的正常范圍測量方法注意事項高熱病人和呼吸困難病人的護理體溫單的填寫繪制脈搏短絀的測量技術 生命體征 定義 是體溫 脈搏 呼吸和血壓的總稱 第一節(jié)體溫的評估與護理 體溫的評估和護理 一 正常體溫及生理變化二 體溫評估三 體溫的測量 正常體溫及生理性變化 定義 體溫 bodytemperature 又稱體核溫度 是指身體內部胸腔 腹腔和中樞神經的溫度特點 穩(wěn)定 較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點 穩(wěn)定性差 低于體核溫度 體溫的形成糖 脂肪 蛋白質三大營養(yǎng)物質氧化分解而產生產熱與散熱體溫的調節(jié) 產熱與散熱 產熱形式 化學方式食物氧化 骨骼肌運動 交感神經興奮 甲狀腺素分泌增多 散熱形式 物理方式輻射 傳導 對流 蒸發(fā)散熱方式當外界溫度低于人體皮膚溫度時 機體大部分熱量可通過輻射 傳導 對流等方式散熱當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時 蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式 根據(jù)環(huán)境溫度增減衣服 生理性體溫的調節(jié) 行為性體溫的調節(jié) 體溫的調節(jié) 正常體溫 以口腔 直腸 腋下等處的溫度代表體溫 最接近人體內部溫度直腸溫度口腔腋下較為方便 成人體溫正常范圍及平均值 部位 平均溫度 正常范圍 口溫 37 0 36 3 37 2 肛溫 37 5 腋溫 36 5 36 5 37 7 36 0 37 0 正常體溫的生理變化 晝夜 2 6時最低 14 20時最高 不超過平均下0 5 年齡 嬰幼兒 成年 老年 性別 女性 男性 女性排卵后 排卵前 排卵日月經前期妊娠早期可輕度升高 運動 進食后體溫升高安靜睡眠饑餓時體溫降低 用藥作用及其他 體溫過高 又稱發(fā)熱 機體在致熱原作用下 體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高 異常體溫 低熱37 5 37 9 中等熱38 0 38 9 高熱39 0 40 9 超高熱 41 臨床分級 口腔溫度 發(fā)熱過程及癥狀 高熱持續(xù)期 退熱期 分為三個階段 體溫上升期 特點 表現(xiàn) 產熱 散熱 體溫上升 皮膚蒼白 無汗干燥 畏寒 寒戰(zhàn) 驟升 漸升 產熱 散熱 體溫維持在較高水平 顏面潮紅 皮膚灼熱 口唇干燥 呼吸脈搏加快 尿量減少 散熱 產熱 體溫下降 大量出汗 皮膚潮濕 皮膚溫度降低 漸退 驟退 防止虛脫 熱型 將體溫繪制在體溫單上 互相連接 就構成了體溫曲線 各種體溫曲線的形狀稱為熱型 1 稽留熱2 弛張熱3 間歇熱4 不規(guī)則熱 1 稽留熱 特點 T持續(xù)在39 40 持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超過1 常見病 急性傳染病如 傷寒肺炎球菌性肺炎 稽留熱 2 弛張熱 特點 高溫在39 以上24h波動范圍 超過1 以上最低T仍高于正常 常見病 敗血癥風濕熱化膿性感染 弛張熱 3 間歇熱 特點 高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復出現(xiàn)高溫在39 以上數(shù)小時或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天 常見病 見于瘧疾 間歇熱 4 不規(guī)則熱 特點 發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時間不定 常見病 流感癌性發(fā)熱 不規(guī)則熱 練習1 張某女 32歲 以高熱3天為主訴入院 入院后 病人體溫波動在39 39 9 之間 脈搏108次 分 呼吸24次 分 意識清楚 口唇干裂 皮膚蒼白干燥 畏寒 有時出現(xiàn)寒戰(zhàn) 請你判斷該患者的發(fā)熱屬于 A 超高熱B 稽留熱C 弛張熱D 不規(guī)則熱E 間歇熱2 體溫過高的分度標準 3 體溫過高分幾期 各期表現(xiàn)是什么 4 名詞解釋稽留熱弛張熱間歇熱 體溫過高病人的護理 降低體溫病情觀察維持水電解質平衡補充營養(yǎng) 休息預防并發(fā)癥心理護理 病情觀察 測量體溫 高熱病人每4h測體溫一次體溫恢復正常3d后改為每日2次物理降溫30min后測體溫1次觀察脈搏 呼吸 血壓 伴隨癥狀 發(fā)熱的原因及治療效果 采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫 T 39 冰敷T 39 5 酒精擦浴采取降溫措施后30min后側量體溫 降低體溫 補充營養(yǎng) 高熱量 高蛋白 高維生素 易消化流質或半流質少量多餐 維持水電解質平衡 多飲水 每日不低于2500 3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補液 體溫過低 體溫低于35 常見于早產兒 重度營養(yǎng)不良 全身衰竭的病人表現(xiàn)為 躁動 嗜睡 昏迷 心跳呼吸減慢 血壓降低 顫抖 膚色蒼白 四肢冰冷 異常體溫 體溫過低病人的護理 密切觀察病情變化 監(jiān)測生命體征每小時1次保暖措施 新生兒置暖箱中做好搶救準備病因治療 體溫測量技術 體溫計的種類構造體溫計的消毒檢測體溫測量技術 可棄式體溫計 化學指示點 以最后變藍色點 體溫計的種類 電子體溫計 可棄式體溫計 玻璃汞柱式體溫計 腋表 口表 肛表 電腦數(shù)字式體溫計 電子感溫探頭 口表 盛水銀端較細長 可作口腔或腋下測量 肛表 盛水銀一端呈圓柱形 用于直腸測溫 水銀槽 區(qū)別 凹縮處使水銀柱遇冷不致下降 水銀體溫計 腋表 盛水銀端長而扁 體溫計浸泡于消毒液中5min 甩表 第二盒浸泡30min 冷開水沖洗 擦干 放清潔盒備用 體溫計的清潔消毒法 口表 腋表消毒法 口表 腋表 肛表分開清洗 消毒 常用消毒液 70 酒精 0 1 過氧乙酸 肛表消毒法 使用后先消毒液紗布將肛表擦干凈 再按上述方法消毒 體溫計的檢測 甩表至35 以下同時放入已測溫的40 以下的水中3分鐘后取出 讀數(shù)誤差在0 2 或以上 水銀柱有裂痕者 均不能使用 測量體溫的方法 口溫腋溫肛溫 舌下熱窩 閉口 勿咬 方法 時間 3min 口溫 測量體溫的方法 先擦干腋窩 再放體溫計水銀端置腋窩 屈臂過胸夾緊 腋溫 方法 時間 7 10min 測量體溫的方法 肛溫 方法 時間 3min 適用 嬰幼兒 昏迷 潤滑 將肛表水銀端插入3 4cm 手扶 測量體溫的方法 注意事項 嬰幼兒 精神異常 昏迷 口腔疾患 口鼻手術 呼吸困難者不宜測口溫如有進食 冷熱敷 間隔30 再測咬破體溫表 清除玻璃碎屑 口服蛋清 牛奶 攝入粗纖維食物腋窩疾患 出汗較多 肩關節(jié)受傷 過度消瘦 不宜測腋溫 洗澡 腋部做冷熱敷 間隔30 再測直腸肛門疾患 手術 腹瀉 心肌梗塞病人不宜測肛溫坐浴 灌腸后間隔30min發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時 應做監(jiān)測甩體溫計用腕部力量 不能觸及他物 以防撞碎 注意事項 練習有關體溫測量描述錯誤的是 A 經口呼吸者不宜測量口溫B 口溫多用于嬰兒和昏迷病人C 心臟病患者不宜測量直腸溫度D 腋溫易受環(huán)境影響不夠準確E 腋窩如有汗液應擦干稍停片刻再測 小結 正常體溫的范圍體溫過高的分級發(fā)熱過程及常見熱型和護理措施體溫過低的護理措施體溫計的測量 消毒檢測及注意事項 習題 1 口溫超過以下哪個范圍為發(fā)熱 A 37 B 37 2 C 37 5 D 37 8 E 38 2 敗血癥病人發(fā)熱的常見熱型為 A 稽留熱B 弛張熱C 間歇熱D 不規(guī)則熱E 以上都不是 3 測量口溫時 一般需將口表的水銀端放入的部位是 A 口腔中部B 舌下熱窩C 舌上1 3處D 舌上2 3處E 舌下2 3處4 有關體溫測量描述錯誤的是 A 經口呼吸者不宜測量口溫B 口溫多用于嬰兒和昏迷病人C 心臟病患者不宜測量直腸溫度D 腋溫易受環(huán)境影響不夠準確E 腋窩如有汗液應擦干稍停片刻再測如何護理體溫過高的病人 病人呂某 女 38歲 以持續(xù)高熱1周為主訴入院 病人入院后 體溫在39 40攝氏度 24小時內體溫波動在1攝氏度以內 脈搏108次 分 呼吸24次 分 意識清楚 面色潮紅 口唇干裂 食欲不振 請 1 提出相應的護理診斷 2 制定護理措施 論述題 第二節(jié)脈搏的評估與護理 學習目標 1 理解正常脈搏的范圍及生理變化 影響因素 2 能正確說出異常脈搏的種類及其特點和護理3 正確掌握測量脈搏的部位 并能為病人正確測量脈搏 在每一個心動周期中 隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張 動脈內的壓力發(fā)生周期性變化 導致動脈管壁產生有節(jié)律的搏動 成為動脈脈搏 簡稱脈搏 脈搏的定義 正常脈搏 脈率 每分鐘脈搏搏動的頻率成人為60 100次 分隨年齡 性別 活動 情緒等因素變動脈律脈搏的節(jié)律性搏動均勻規(guī)則 間隔時間相等脈搏的強弱動脈壁的情況 生理性變化 年齡新生兒幼兒較慢成人逐漸減慢老年人稍增快性別女性 男性每分相差5次左右活動情緒運動激動增快安靜休息減慢藥物飲食興奮劑茶類增快鎮(zhèn)定劑洋地黃類減慢 異常脈搏 脈率異常節(jié)律異常強弱異常動脈壁異常 速脈 成人脈率每分鐘超過100次發(fā)熱大出血病人緩脈 成人脈率每分鐘少于60次顱內壓增高房室傳導阻滯 頻率異常 間歇脈 早搏 在一系列正常規(guī)則的脈搏中 出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏 其后有一較正常延長的間歇見于各種心臟病 洋地黃中毒的病人 節(jié)律異常 二聯(lián)律 三聯(lián)律 每隔一個或二個正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動 前者稱二聯(lián)律 后者稱三聯(lián)律脈搏短絀 同一單位時間內脈率少于心率 脈搏細速 不規(guī)則心房纖維顫動 節(jié)律異常 強弱異常 1 洪脈高熱甲亢主動脈關閉不全2 絲脈心功能不全大出血休克3 交替脈高血壓性心臟病冠心病主動脈瓣關閉不全4 奇脈心包積液縮窄性心包炎5 水沖脈甲亢先天性動脈導管未閉主動脈瓣關閉不全嚴重貧血 動脈硬化 管壁變硬失去彈性診脈時有緊張條索感 如按在琴玄上 緊張度異常 異常脈搏的護理 心理護理 緩解病人的緊張情緒遵醫(yī)囑給藥 給予適當?shù)闹笇в^察藥物的療效及不良反應協(xié)助診療檢查 習題 1 下列哪項為診斷心動過緩的脈搏次數(shù) A 40次 分B 50次 分C 60次 分D 70次 分E 80次 分2 間歇脈多見于 A 心動過緩B 心動過速C 竇性心律不齊D 器質性心臟病E 甲狀腺功能亢進3 脈搏短絀多見于 A 心動過緩B 心動過速C 竇性心律不齊D 甲狀腺功能亢進E 心房纖顫 測量脈搏的方法 部位操作步驟注意事項 測量部位 操作步驟 正常脈搏測30秒 脈搏短絀測1分鐘兩名護士同時測量 一人聽心率 一人測脈率 護士的示指 中指 無名指放于測量脈搏的部位上 注意事項 選擇合適的測量部位不可用拇指診脈為偏癱病人診脈 應選擇肢體健側如脈搏細弱而觸摸不清 可用聽診器測心率1min測量同時注意脈搏的節(jié)律等 小結 異常脈搏有哪些脈搏的測量 習題 1 需2個護士同時測量心率和脈率的是 A 心動過緩B 心動過速C 竇性心律不齊D 甲狀腺功能亢進E 心房纖顫2 下列哪些符合脈搏生理變化 A 成人比小兒快B 老人比小兒快C 女性比男性快D 活動快 習題 3 李某 女 60歲 以心房纖顫為診斷入院 請問 1 病人可能出現(xiàn)何種脈搏異常 為什么 脈搏短拙 發(fā)生機制是由于心肌收縮力強弱不等 有些心輸出量少的搏動可產生心音 但不能引起周圍血管的搏動 造成脈率低于心率 2 此脈搏的特點是什么 脈率少于心率 3 如何正確測量 有兩名護士同時測量 一人聽心率 另一人測脈率 由聽心率者發(fā)出 起 或 停 口令 計時一分鐘 第三節(jié)血壓的評估與護理 學習目標 1 能正確闡述血壓 收縮壓 舒張壓 脈壓差 平均動脈壓的定義2 正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化及護理3 了解血壓計構造4 掌握測量血壓的方法并能為病人正確測量血壓 血壓 血液在血管內流動時對血管壁的側壓力收縮壓 心臟收縮時 血液射入主動脈 動脈壁所受的壓力舒張壓 心臟舒張時 動脈管壁彈性回縮 動脈壁所受的壓力脈壓差 收縮壓和舒張壓之差 血壓定義 正常血壓 收縮壓90 140mmHg舒張壓60 90mmHg脈壓差30 40mmHg生理變化年齡性別晝夜睡眠 正常血壓及生理性變化 環(huán)境部位其他 緊張 疼痛 吸煙等 高血壓收縮壓 140mmHg 和 或 舒張壓 90mmHg低血壓收縮壓 90 mmHg 舒張壓 60 mmHg脈壓差增大或降低 異常血壓 異常血壓的護理 心理護理測量時 護士要鎮(zhèn)定 給予病人合理的解釋血壓高的病人囑病人臥床休息 遵醫(yī)囑給藥血壓過低的病人 予以平臥位 并緊急處理健康教育 汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計 血壓計種類 血壓計構造 輸氣球及調節(jié)空氣壓力的閥門袖帶測壓計汞柱式表式電子血壓計自動血壓計監(jiān)測器 用物準備病人準備體位舒適情緒穩(wěn)定 測量血壓的方法 血壓的測量 示教測量血壓的方法 病人取坐位或者仰臥位肱動脈與心臟在同一水平線上 注意事項 觀察病人血壓要四定 定時間 定部位 定體位 定血壓計偏癱 手術者 選擇健側肢體排除外因 過寬過緊 肱動脈高于心臟水平 視線高于汞柱 偏低 過窄過松 肱動脈低于心臟水平 視線低于汞柱 偏高聽不清 異常 重測 需將驅盡袖帶氣體 汞柱降至 0 點 稍等片刻測量 取最低值變音和消失音有差異時 記錄變音 消失音數(shù)值 小結 血壓 收縮壓 舒張壓 脈壓差 平均動脈壓的定義正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化異常血壓的范圍及護理測量血壓的注意事項 習題 20 平均動脈壓的值約等于 dA 1 3舒張壓 1 3收縮壓B 1 3舒張壓 1 2收縮壓C 1 2舒張壓 1 3收縮壓D 2 3舒張壓 1 3收縮壓E 1 3舒張壓 2 3收縮壓21 測血壓時袖帶下緣距離肘窩 BA 1 2cmB 2 3cmC 3 4cmD 4 5cmE 5 6cm 習題 3 高血壓和低血壓判斷的標準是什么 高血壓 血壓高于140 90mmHg 低血壓 血壓低于90 60mmHg4 觀察病人血壓要四定 是哪四定 定時間 定部位 定體位 定血壓計 第四節(jié)呼吸的評估與護理 學習目標 1 理解正常呼吸的生理變化2 能說出異常呼吸的種類 并能對異常的呼吸進行觀察和護理3 能正確進行呼吸的測量 機體在新陳代謝過程中 不斷從外界吸取氧氣 排出二氧化碳 這種機體和環(huán)境之間的氣體交換過程稱為呼吸 呼吸的定義 正常成人 16 20次 分呼吸脈搏比1 4 1 5生理變化 年齡性別活動情緒及其他 正常呼吸 異常呼吸 頻率異常節(jié)律異常深淺度異常聲音異常呼吸困難 呼吸增快 成人呼吸 24次 分高熱 缺氧病人呼吸緩慢 成人呼吸 10次 分呼吸中樞抑制者 顱腦疾病 安眠藥中毒 頻率異常 潮式呼吸 陳 施呼吸 周期性的呼吸異常 呼吸由淺慢逐漸加快加深 達高潮后 又逐漸變淺變慢 暫停數(shù)秒之后 又出現(xiàn)上述狀態(tài) 見于中樞神經系統(tǒng)疾病 腦炎 腦膜炎 顱內壓增高 間斷呼吸 比奧呼吸 呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn) 有規(guī)律的呼吸幾次后 突然停止呼吸 間隔一段時間后又開始呼吸 如此周而復始 見于顱內病變 呼吸中樞衰竭的病人 節(jié)律異常 深度異常 深度呼吸 庫氏呼吸 深長而規(guī)律的呼吸 尿毒癥 糖尿病浮淺性呼吸 淺表而不規(guī)則的呼吸 瀕死病人 蟬鳴樣呼吸 吸氣時有一種高音調的音響 因聲帶附近有異物 空氣進入發(fā)生困難所致 見于喉頭水腫 痙攣 喉頭異物鼾聲呼吸 氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積 使呼吸時發(fā)出粗糙的鼾聲 見于深昏迷病人 音響異常 吸氣性呼吸困難 上呼吸道梗阻 出現(xiàn)三凹征 胸骨上窩 鎖骨上窩 肋間隙 喉頭水腫 氣管 喉頭異物呼氣性呼吸困難 下呼吸道梗阻 哮喘病人混合性呼吸困難 肺部感染 呼吸困難 異常呼吸的護理 心理護理調節(jié)室內的溫度和濕度 保持室內空氣新鮮根據(jù)病人的病情安置合適的體位保持呼吸道通暢 及時清除呼吸道分泌物按醫(yī)囑給藥 或給予氧氣或人工呼吸機健康教育 用物準備 表 體溫單 筆病人準備 體位舒適 情緒穩(wěn)定 自然呼吸狀態(tài) 測量前20 30分鐘無劇烈運動 情緒激動等影響呼吸的因素 呼吸測量 測量呼吸要點 為病人測量脈搏后 護士的手仍保持診脈位置觀察病人胸廓的起伏 測30s呼吸不規(guī)則測1min病人呼吸微弱不易觀察時 觀察棉花纖維被吹動的次數(shù) 計時1min 練習題 4 以下哪種呼吸屬于節(jié)律異常 A 淺快呼吸B 蟬鳴呼吸C 庫斯莫爾呼吸D 陳施呼吸E 比奧呼吸5 病人出現(xiàn)三凹癥 吸氣費力 吸氣時間明顯延長可能患何種疾病 A 阻塞性肺氣腫B 氣管異物C 胸腔積液D 支氣管哮喘E 喉頭水腫 吸氣性呼吸困難的三凹癥狀是指胸骨上窩 鎖骨上窩 肋間隙 評估呼吸時注意評估頻率 深度 節(jié)律 聲音 形態(tài) 改變 成人呼吸頻率超過24次 分為呼吸過速 小于12次 分為呼吸過緩 習題 潮式呼吸 又稱陳 施呼吸 是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后由深快轉為淺慢 再經過一段呼吸暫停后 又開始重復以上的周期性變化 其開態(tài)就如潮水起伏 9 間歇呼吸 又稱畢奧呼吸 表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后 突然停止呼吸 間隔一個短時間后又開始呼吸 如此反復交替 即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn) 論述題 3 病人許某 男 49歲 入院診斷為腦膜炎 病人入院后 檢查發(fā)現(xiàn)病人口唇發(fā)紺 呼吸呈周期性變化 呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快轉為淺慢 經過一段呼吸暫停后 又開始上述變化 其形態(tài)如潮水起伏 1 請你判斷該病人屬于哪種呼吸 潮式呼吸2 為什么會出現(xiàn)這種呼吸 是由于呼吸中樞的興奮性降低 只有當缺氧嚴重 二氧化碳積聚到一定程度 才能刺激呼吸中樞 使呼吸恢復或加強 當積聚的二氧化碳呼出后 呼吸中樞又失去有效的興奮 呼吸又再次減弱繼而暫停 從而形成了周期性變化