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1、新型冠狀病毒滅活疫苗接種知情同意書
【疾病簡介】新冠病毒肺炎是一種由新冠病毒感染引起，經呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑，人群普遍易感的新發(fā)傳染病。常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、干咳等，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者可出現(xiàn)多臟器損害等危重病情。
【疫苗簡介】本次接種所使用的新型冠狀病毒滅活疫苗有北京科興中維生物技術有限公司聯(lián)合北京科興生物制品有限公司研發(fā)的滅活疫苗、國藥集團中生北京所聯(lián)合中國疾病預防控制中心研發(fā)的滅活疫苗、國藥集團中生武漢所聯(lián)合中科院武漢生物病毒研究所研發(fā)的滅活疫苗，三個品種中的一種。目前，三家公司所生產新冠病毒滅活疫苗正在進行Ⅲ
2、期臨床試驗，尚未上市。根據(jù)當前新冠病毒肺炎防控需要，根據(jù)《中華人民共和國疫苗管理法》的有關規(guī)定，本疫苗可用于緊急使用。
【接種對象】接種當日年齡在18～59歲之間的成人。
【接種劑量、部位、途徑】每劑0.5ml，上臂外側三角肌，肌內注射。
【免疫程序】共接種2劑，間隔2～4周；具體見疫苗說明書。
【疑似預防接種異常反應】
1．常見疑似預防接種異常反應：注射部位出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫、瘙癢，一過性發(fā)熱等，一般不需要特殊處理，必要時可對癥治療。
2．罕見疑似預防接種異常反應：一過性感冒癥狀和全身不適，接種部位硬結，重度發(fā)熱等。
3．極罕見疑似預防接種異常反應：無菌性化膿、過敏性皮疹、過
3、敏性紫癜、過敏性休克等。
【接種禁忌】由于已開展的臨床試驗數(shù)據(jù)有限，以下人群不在本次接種范圍。請明確是否存在以下情況：
1．年齡＜18歲或≥60歲。
是口否口
2．孕婦。
是口否口
3．既往發(fā)生過疫苗接種嚴重過敏反應（如急性過敏反應、蕁麻疹、皮膚濕疹、呼吸困難、血管神經性水腫或腹痛）或已知對本疫苗成分過敏者。
是口否口
4．驚厥、癲癇、腦病、精神疾病病史或家族史。
是口否口
5．發(fā)熱，急性疾病和慢性疾病的急性發(fā)作期
是口否口
6． 嚴重慢性疾病。
是口否口
【注意事項】
1.過敏體質者慎用。
2.患有出血性血小板減少性紫癜、出血性疾病患者，肌肉注射本疫苗可能會
4、引起出血。
3.注射免疫球蛋白者應至少間隔1個月接種本疫苗。
4.注射后出現(xiàn)任何神經系統(tǒng)反應者，禁止再次使用。
5.因疫苗特性或受種者個體差異等因素，接種本疫苗的保護效果都不能達到100%,接種后依然要做好個人防護。
6.接種疫苗后，請在留觀區(qū)留觀30分鐘。接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生。
7.本次系自愿接種。接種后如果發(fā)生預防接種異常反應，將按照國家相關規(guī)定進行補償。
請認真閱讀以上內容，理解并同意接種的疫苗是（ ）
1．北京科興中維生物技術有限公司聯(lián)合北京科興生物制品有限公司研發(fā)的滅活疫苗。
2．國藥集團中生北京所聯(lián)合中國疾病預防控制中心研發(fā)的滅活疫苗
3．國藥集團中生武漢所聯(lián)合中科院武漢生物病毒研究所研發(fā)的滅活疫苗
請簽字確認！
受種者簽字：____________ 日期：_____年_____月_____日
預檢醫(yī)生簽字：__________ 日期：_____年______月_____日
接種單位名稱：__________ 聯(lián)系電話：__________
新型冠狀病毒滅活疫苗接種知情同意書
