[工作范文]車險理賠各環(huán)節(jié)操作規(guī)范

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1、財產保險股份有限公司 車險理賠操作規(guī)范 一、 車險理賠操作總流程 （一）總流程圖： （二）總流程特點 1、細分案件性質 將案件按照快速案件、一般案件、分類處理，對不同性質的案件進行細分，保證理賠資源的有效利用，車險快速案件將通過快速通道處理，加快這部分案件的處理時效，車險一般案件通過一般案件通道處理，加大這部分案件的的管控力度。 2、完善了流程 1）減少化了快速案件處理流程，增加了定損權限內快速案件自動核損核價處理。 2）明確了快速案件和一般案件分通道處理，一般案件采用核損和核價并列處理模

2、式，核價工作專業(yè)化，案件核賠按案件性質分別處理。 3、明確責任 1）車損、物損及人傷案件的查勘、定損分離、由查勘員（包括醫(yī)療調查員）負責，其中人傷住院案件的查勘工作可由醫(yī)療核賠人跟蹤負責； 2）核價／核損分離、核賠（包括醫(yī)療核賠）由相應人員負責； 3）案件審計工作由審計人員負責。 （三）總流程說明： 車險理賠操作流程服務包括報案受理、委托（包括通賠）、查勘救援調度、立案、查勘、定損、核價、核損、單證理算、核賠、結案歸檔、支付賠款、追償、審計等主要環(huán)節(jié)。 1、 報案：核實客戶身份，記錄報案信息、初步分析保險責任、給客戶索賠指引等。 2、 委托（包括通賠）：異地出險案件的代查

3、勘（含通賠）委托和受理。 3、 查勘救援調度：查勘救援調度，快速案件分流，保費未到帳案件的跟蹤。 4、 查勘：現(xiàn)場的勘驗、標的核實、保險責任的初步判定、事故責任及損失的預估。 5、 定損：核對查勘信息，損失范圍及損失金額的確定（包括車/物/人損失）。 6、 核損：對案件真實性和保險責任的初審，對車損、物損和人傷案件的損失進行審核和確認。 7、 核價：對查勘定損的車的配件/物的價格進行審核。 8、 立案：分自動立案與手工立案，預估車損、物損及人傷損失案件的立案。 9、 單證理算：收集賠案所需單證并掃描上傳，初步審核保險責任，理算賠款、報批賠案。 10、 核賠：對理算后的賠案進行審

4、核。 11、 結案歸檔：結案清分單證、理賠卷宗裝訂、理賠檔案管理。 12、 賠款支付：審核支付手續(xù)，支付賠款。 13、 追償：對需追償?shù)陌讣ㄓ珊速r人確定）整理跟蹤并實施追償。 14、 審計：對理賠服務品質進行評估針對品質評估發(fā)現(xiàn)的問題，制定改進措施，跟蹤落實。 二、理賠操作規(guī)范環(huán)節(jié)要求 環(huán)節(jié)一：報案受理 （一）工作職責： 1、及時接聽客戶報案，并做好相關處理工作(報案受理、引導客戶索賠、業(yè)務咨詢等)； 2、核實報案人的身份、初步判斷保險責任； 3、受理報案后，根據客戶報案信息判斷案件類型； 4、根據不同類型案件，給出險客戶提供專業(yè)的索賠指引，回答客戶有關索賠方面的咨

5、詢； 5、按標準化服務手冊要求完成各項電話回訪工作； 6、緊急事件或特殊情況及時向主管和上級匯報。 受理客戶報案（95586） 查抄保單抄件 是否我司客戶 錄入報案信息 生成報案號 不予受理解釋原因 告知客戶索賠流程 判斷事故類型案件處理優(yōu)先等級 快速簡易案件 是 否 其余案件 調度查勘員 轉交總調度 保費是否到帳 報案完成 是 否 提交總調度，由財務、業(yè)務部門核實 （二）工作流程： 1、客戶信息核實 受理案件、查抄保單、核實客戶身份。95586座席接到被保險人的報案后，

6、應在理賠系統(tǒng)“報案平臺”立即查抄保單，與報案人核對被保險人名稱、車牌號碼、廠牌車型等信息，核實出險客戶身份及承保信息（保險期限、承保險別、保費到帳情況），如屬非保險標的、出險時間不在保險期限內、非保險險別等不承擔責任的，應耐心向客戶解釋。 2、錄入報案信息 如屬我司客戶，出險時間、出險險別在保險范圍內的有效保單，詳細詢問、記錄并在理賠系統(tǒng)“報案平臺”中輸入信息 1）報案人姓名及有效聯(lián)系方式等，與被保險人的關系； 2）出險車輛的車牌號、廠牌車型（如報案所述與承保車型不一致在“出險經過”欄說明）； 3）出險時間（出險時間與電腦系統(tǒng)的缺省時間不一致的，按選擇正確時間錄入）、出險地點、出險

7、原因； 4） 駕駛員姓名、聯(lián)系方法等； 5）車輛損失及施救情況，車輛停放地點； 6）人員傷亡情況：傷者總人數(shù)、傷者姓名、送醫(yī)時間、醫(yī)院名稱及地址；特別注意傷者身份（是第三者還是司機或乘客）、傷情（住院、死亡、門診治療）； 7）受損財物種類、所有人名稱及施救情況； 8）如有三者車輛損失的需了解并錄入三者車輛信息和承保公司。 3、報案事故分類處理 判定事故案件類型，案件處理優(yōu)先等級；根據理賠系統(tǒng)提示的客戶類別，選擇案件處理的優(yōu)先等級 （1）根據報案信息，判定事故類型（車物損失案件、人傷門診或人傷住院案件、盜搶案件等等），符合快速案件要求的直接派工查勘員，其余案件轉交調度派工。 （

8、2）根據客戶承保信息及系統(tǒng)提示，判斷案件性質選擇直接派工或轉交調度；對風險程度較高的出險案件需及時對下一環(huán)節(jié)的操作員進行風險提示。 4、告知索賠流程 如客戶提出需求可根據報案信息和承保信息，判斷出險車輛我司擬賠付的險別，告知客戶大致的索賠流程及注意事項。 5、選擇事故責任。 向報案人詢問本次事故中被保險人預計承擔的責任，并在理賠系統(tǒng)中選擇相應責任。 6、生成報案 選擇案件類型、受理意見、生成報案號。根據報案損失情況，正確選擇案件類型、受理意見，審核所輸入的信息,如同意受理確認后生成報案號。在報案處理完成后應告知客戶報案號，以便進行后續(xù)操作和查詢，條件成熟后可以借助95586系統(tǒng)的短

9、信功能進行輔助操作。 7、引導客戶配合我司進行查勘定損工作 1）單方事故需要求客戶保護好現(xiàn)場，同時盡快安排查勘員進行現(xiàn)場查勘； 2）雙方自行協(xié)商案件（非交警處理）應盡可能引導客戶到定損理賠中心進行查勘定損，如客戶堅持現(xiàn)場查勘的應盡快安排查勘員進行現(xiàn)場查勘，同時提醒三者保戶向自己承保公司及時報案； 3）如遇可直賠的案件（如玻璃單獨破碎險、劃痕險）等，坐席應盡量引導客戶到直賠中心進行查勘定損； 4）一般案件（不符合自行協(xié)商或三者有人傷物損的）應要求客戶保護好現(xiàn)場并立即向交警報案； 5）對于盜搶案件必須告知被保險人或當事人立即向公安機關報案，并要求被保險人及當事司

10、機到保險公司書面報案，報案時帶上身份證、駕駛證、行駛證、機動車登記證書、所有的車鑰匙、保單原件、公安部門受理報案的回執(zhí)單； 6）火燒車案件必須告知當事人立即向消防部門報告，索賠時也需提供消防證明； 7）外地出險案件客戶要求在當?shù)匦蘩淼男杳鞔_告知未經我司定損不能先行修車，否則保險公司有權對修車的費用進行重新審定，同時盡快轉交調度辦理委托事宜。如出險地無我司機構及協(xié)作公估公司的，損失小的可指導客戶自行對事故現(xiàn)場及損失部位拍照，回承保機構根據照片定損；損失大的指導客戶簡單處理后將車拖回承保地定損修復。 8）外地出險客戶要求回承保地定損的需明確告知就近修復原則，否則拖車費自理，

11、特殊車型除外。 8、核實關聯(lián)報案 交強險及商業(yè)險保單不關聯(lián)的案件需注意核實承保信息，如確實均承保在我司的需對未關聯(lián)險種進行補報案操作； 9、保費未到帳的核實 95586座席發(fā)現(xiàn)實收保費為零或保費到帳時間異常的，應在“備注欄”中說明?？傉{度應每日定期通過理賠系統(tǒng)管理平臺查詢保費未到帳清單，審核后傳財務、業(yè)務部門指定的聯(lián)系人。對于報案時發(fā)現(xiàn)確在保險期內，屬代理人未及時支付保費的,應通過業(yè)務部門要求代理人在結案前將這部分保費支付我司,否則不能結案。 10、非保險責任案件的處理 對于不屬于保險責任的報案，座席人員也應積極收集客戶信息，以便今后續(xù)保及客戶服務用。對于有道德風險可能的案件，應盡

12、可能詢問更多的信息，掌握對我司有利的證據，座席人員不能輕易拒賠。 11、上門報案的處理 對客戶上門報案的，柜面人員需要求客戶撥打95586電話報案。如客戶不愿自行報案，由柜面人員指導客戶填寫《索賠申請書》，柜面人員根據索賠信息，代客戶報案。 （三）工作考核 1、關鍵考核指標： 1) 呼損率 2) 平均通話時長 3) 日均話務量 4) 后處理時間 5) 客戶服務滿意度 2、工作要求： 1) 電話鈴聲響三聲內必須接起電話； 2) 嚴格執(zhí)行都邦電話禮儀，態(tài)度和藹，語言簡潔、清晰、熱情，對傷者給予關心； 環(huán)節(jié)二：委托（含通賠） （一）工作職責： 1、發(fā)起委托和受理委托案

13、件； 2、對委托案件進行跟蹤，包括與受托機構關于權限、系統(tǒng)操作和物理案卷的跟蹤。 （二）工作流程： 委托方發(fā)起委托 受托方審核委托 受理委托 退回委托 否 是 查勘救援調度 委托查勘費結算 1、委托機構總調度在理賠系統(tǒng)“委托平臺”查詢異地出險的案件，如確需委托的，確定委托權限、受理機構后提交，如時效要求較高的可先采取電話口頭委托后再進行系統(tǒng)操作。 2、受理機構總調度及時在理賠系統(tǒng)“委托平臺”查詢待處理異地委托的案件，審核委托事宜，如同意受理，及時回復委托機構；如有異議，選擇受理意見并注明原因，及時回復委托機構。對同意受理案件應遵循“外部案件優(yōu)先處理”的原則，按本

14、機構理賠流程處理。 3、委托機構總調度在通賠委托時，應根據報案信息（如廠牌車型、損失大小等）、客戶意愿、受理機構理賠能力（定損水平、核賠權限、財務能力等）確定是否委托及委托的權限，特大或惡性事故原則上要求委托機構派人到出險地，在出險地機構的協(xié)助下處理。 4、受理機構不得以人手、車輛短缺、機構網絡不全等原因拒絕接受正常的委托。 5、分期付款保證保險有逾期欠款的，不得通賠。 6、保費未到帳業(yè)務不得通賠。 （三）工作考核： 1、關鍵考核指標： 時效要求：委托操作及受理委托并反饋信息均應在30分鐘內完成。 2、工作要求 遵循“外部案件優(yōu)先原則”。 環(huán)節(jié)三：查勘救援調度 （一）工

15、作職責： 1、對已受理報案的案件進行查勘和定損派工； 2、對查勘員經反饋查勘信息后需重新派工的案件由總調度進行二次派工或改派； 3、對需要救援服務的客戶及時聯(lián)系救援公司，確保救援時效； 4、對查勘及救援調度進行滿意度回訪。 （二）工作流程： 查勘救援調度 95586坐席 總調度 快速案件 一般案件 需救援施救案件 派工救援單位 救援回訪 查勘員 是 現(xiàn)場查勘 重新調度 否 超定損權限 否 現(xiàn)場定損 定損調度 重新調度 是 調度完成 是 否 1、對報案時出險車輛不能行駛的，95586坐席應與合作的車險直賠服務中心、查勘

16、救援服務中心聯(lián)系，及時安排救援車輛，將出險車輛拖到離出險地較近的查勘點或客戶指定的修理廠。傷者較重需急救的，應幫助客戶及時與急救中心或醫(yī)院聯(lián)系；對于目前門診治療的病人，要及時提醒被保險人如果傷者后又住院或者需要評殘、整容、補牙等情況時，要及時告知95586，以安排醫(yī)療調查員（或醫(yī)療核賠人）負責跟蹤指導。 2、符合快速案件要求的由95586坐席根據派工原則直接派工查勘員；其他案件一律轉交總調度進行派工；在調度平臺中的“查勘調度”菜單，輸入處理本案的查勘人員（包括醫(yī)療調查員）、協(xié)作單位、查勘地點等信息。 3、對查勘員反饋意見需要改派的（如非本人負責的區(qū)域或無法在時效內查勘的），由總調度進行重新

17、調度新的查勘人進行查勘；在調度平臺中的“查勘改派”菜單，輸入新的查勘員、查勘地點等信息。 4、對查勘后查勘員反饋總調度超過定損權限的案件進行定損派工，在調度平臺中的“定損調度”菜單，輸入新的定損員、定損地點等信息。 5、對定損員反饋意見需要改派的（如非本人負責的區(qū)域或超過本人定損權限的），由總調度進行重新調度新的定損人進行定損；在調度平臺中的“定損改派”菜單，輸入新的定損員、定損地點等信息。 6、對于系統(tǒng)提示的高風險案件（如出險三次以上、滿期賠付率超過70％、出險時間離保單起止期限較近）等，在調度時需及時提醒查勘員及定損員注意防范風險。 7、對于快速一般案件有條件的機構可直接調度雙人同

18、時查勘定損模式，對于一般案件或保戶已經在修理廠或定損中心的可采取查勘和定損前后派工模式。 8、調度時應盡可能采用三方通話方式進行以提高調度效率。未通過三方通話調度的案件，在安排調度后應在5分鐘內以電話通知或短信提示（需系統(tǒng)支持）方式告知客戶查勘定損人員姓名、聯(lián)系電話，查勘定損人員也應在接到派工后5分鐘內與客戶聯(lián)系，因故未能及時趕到現(xiàn)場的，必須事先向客戶解釋清楚，告訴客戶預計到達時間。 9、在調度派工后兩小時內應進行調度回訪，以確保查勘救援調度派工的準確性和查勘定損的及時性。 10、對于保費未到帳的出險案件由總調度負責跟蹤匯總，每日下發(fā)給承保機構盡快催收。 （三）工作考核： 1、關鍵考

19、核指標： 1) 調度及時率 2) 調度準確率（一次派工成功率） 3) 調度回訪率 4) 客戶服務滿意度 2、工作要求： 1、時效要求：調度查勘定損操作要求報案后5分鐘內完成； 2、準確要求：案件調度合理，異地委托案件溝通及時。 環(huán)節(jié)四：查勘 （一）工作職責 1、負責現(xiàn)場勘查取證，核實出險標的，確認承保信息和實際出險車輛的核對，對于承保異常情況及時通知承保部門和本級核賠人，核對現(xiàn)場和碰撞痕跡,判斷事故真實性，判斷事故責任和保險責任，對事故現(xiàn)場及所有損失拍照；對有人傷的案件需調查了解人傷的相關信息 2、指導客戶填寫《索賠申請書》或打印《索賠申請書》交客戶簽章，并告知客戶索賠

20、流程和所需的單證，同時盡可能多的收集現(xiàn)場已有的索賠單證； 3、被保險人和事故處理當事人需要保險公司推薦的，查勘員就近推薦合作的直賠服務中心或查勘救援服務中心； 4、將當日查勘的各類有效照片及時上傳分公司公用文件夾，并維護好查勘工作日志； 5、根據不同案件類型制作查勘報告及人傷調查跟蹤表； 6、在時效要求內及時完成系統(tǒng)查勘錄入和理賠單證及照片上傳工作； 7、根據案件類型、案件損失情況選擇案件流轉通道；超權限的案件及時上報。 （二）工作流程 查勘 重新調度 是 查勘 是否現(xiàn)場查勘 復勘現(xiàn)場 否 提交定損 是 否 查勘調度 1、通過系統(tǒng)報案抄單、手

21、機短信及電話等方式受理查勘派工； 2、聯(lián)系客戶確認查勘時間及查勘地點，并及時趕赴現(xiàn)場查勘；如果遇到特殊情況不能及時趕赴查勘地點，應和客戶預約查勘時間和查勘地點，否則需通知總調度重新改派；如果遇到無法聯(lián)系到客戶的情況，應做好電話查勘聯(lián)系記錄，立即通知總調度； 3、快速案件現(xiàn)場查勘 1) 確認被保險人和事故處理當事人身份，查勘相關證件、核實事故委托手續(xù)； 2) 指導被保險人和事故處理當事人填寫索賠申請書（或簡易案件快速處理書的索賠申請部分）； 3) 會同被保險人和事故處理當事人查勘事故損失并拍攝事故現(xiàn)場及損失照片；如果涉及物損的事故先拍攝事故現(xiàn)場，再詢問物損是否需要賠償；涉及第三者車輛的

22、要求拍攝交強險相關證明； 4) 對于沒有現(xiàn)場報案事故，除玻璃單獨破碎險及劃痕險外一律要求復勘現(xiàn)場； 5) 查驗事故證明，分析事故原因；有交警處理的主動要求客戶出示交警證明； 6) 書寫查勘報告或在簡易案件快速處理書的查勘意見欄內注明查勘意見，并要求被保險人和事故處理當事人簽字確認； 7) 收集索賠資料?，F(xiàn)場拍攝車輛駕駛證、行駛證正副本及體檢回執(zhí)，當事人是被保險人本人的拍攝被保險人身份證正反面，當場讓被保險人完整填寫賠款收據；當事人不是被保險人的現(xiàn)場提供賠款收據及委托書給當事人并交代清楚索賠資料要求；填寫賠案資料交接單。對于客戶能一次性提交完全部索賠資料的，根據案件情況注明預計賠付時間；

23、對于被保險人和事故處理當事人不能一次性提供完全部資料的，收集現(xiàn)有索賠資料并完成簽收，有條件的應提醒客戶資料齊全后電話預約我司上門收取。 8) 查勘人員應在12小時內完成系統(tǒng)查勘工作，錄入時應將所收集到必要的索賠單證在規(guī)定項目下分別上傳，并在24小時內將查勘資料及收集的客戶索賠資料移交內勤，并交接簽收。 4、一般案件現(xiàn)場查勘 1) 確認被保險人和事故處理當事人身份，查勘相關證件、核實事故委托手續(xù)； 2) 指導被保險人和事故處理當事人填寫索賠申請書； 3) 會同被保險人和事故處理當事人查勘事故損失并拍攝事故現(xiàn)場及損失照片；如果涉及物損的事故先拍攝事故現(xiàn)場，再詢問物損是否需要賠償；涉及第三

24、者車輛的要求拍攝交強險相關證明； 4) 對于沒有現(xiàn)場報案事故，除玻璃單獨破碎險及劃痕險外一律要求復勘現(xiàn)場； 5) 查驗事故證明，分析事故原因；有交警處理的主動要求客戶出示交警證明； 6) 制作查勘報告，并要求客戶簽字確認； 7) 收集索賠資料?，F(xiàn)場拍攝車輛駕駛證、行駛證正副本及體檢回執(zhí)，當事人是被保險人本人的拍攝被保險人身份證正反面，當場讓被保險人完整填寫賠款收據；當事人不是被保險人的現(xiàn)場提供賠款收據及委托書給當事人并交代清楚索賠資料要求； 8) 現(xiàn)場查勘的應引導客戶到我司定損中心或推薦客戶到我司定點合作修理廠進行定損并幫助聯(lián)系落實定損事宜，客戶已經在修理廠的也應及時通知總調度進行定

25、損調度； 9) 及時完成系統(tǒng)查勘錄入工作移交查勘資料給理賠內勤，錄入時應將所收集到必要的索賠單證在規(guī)定項目下分別上傳，3000元以下案件要求當天把查勘資料交給理賠內勤并完善交接手續(xù)，3000以上案件要求2個工作日內將理賠資料移交內勤并完善交接手續(xù)。 5、盜搶險案件現(xiàn)場查勘 1) 確認被保險人和事故處理當事人身份，查勘相關證件、核實事故委托手續(xù)； 2）指導被保險人和事故處理當事人填寫索賠申請書；同時完善告知盜搶險案件索賠須知； 3）會同事故當事人或被保險人拍攝事故發(fā)生時現(xiàn)場車輛位置，拍攝事故出險地點詳細位置，記錄事故現(xiàn)場環(huán)境； 4）協(xié)助客戶向公安機關報案申請立案偵察，發(fā)放《盜搶車輛立

26、破案表》并指導客戶辦理； 5）提醒被保險人和事故處理當事人辦理養(yǎng)路費報停并及時向地級報紙刊登遺失申明，并將當天的報紙留存至少2份； 6）對事故被保險人及事故當時司機做按照機動車輛盜搶險詢問筆錄要求做詢問筆錄，涂改處要求被詢問人加蓋指膜，詢問記錄完成后要求被詢問人仔細查看筆錄內容并簽字確認，注明“以上內容我已看過，與我所述事實相符?！? 7）對事故發(fā)生環(huán)境進行調查走訪，并尋找相關目擊人員并制作詢問筆錄； 8）在事故發(fā)生后1個星期之內前往事故報案派出所了解詳細報案情況，通過網絡和資料查詢案發(fā)車輛事故發(fā)生時的車輛實際價值，并留存相應書面資料做理算依據； 9）及時收集被保險人現(xiàn)有行駛證、附加費

27、證、新車購置發(fā)票、車鑰匙、養(yǎng)路費、稅費等材料，復印被保險人報警回執(zhí)；并要求被保險人簽收； 10）制作盜搶險案件查勘報告； 11）三個工作日內及時完成系統(tǒng)查勘錄入工作移交查勘資料給理賠內勤，錄入時應將所收集到必要的索賠單證在規(guī)定項目下分別上傳， 12）每個月和被保險人及報案人聯(lián)系一次，及時跟進車輛破案情況，2個月偵察期滿仍未偵破案件的及時預約客戶來我司辦理保險索賠，并提醒客戶準備好相關證明文件。 6、水淹車案件現(xiàn)場查勘 1) 確認被保險人和事故處理當事人身份，查勘相關證件、核實事故委托手續(xù)； 2）查勘人到達事故現(xiàn)場，應當視情況給予被保險人幫助，體現(xiàn)都邦的人性化服務； 3）會同事故當

28、事人或被保險人拍攝事故發(fā)生時現(xiàn)場車輛位置，拍攝事故出險地點詳細位置，記錄事故現(xiàn)場環(huán)境；拍攝反映事故現(xiàn)場水位的證明材料，用尺子測量水位。標記水淹痕跡位置； 4）聯(lián)系救援服務單位，現(xiàn)場拖車，以最快速度完成救援工作，到底修理廠后馬上進行拆檢并用清潔水清洗、烘干，有條件的可對電氣部分用蒸餾水清洗，盡快進行檢測，同時提示客戶未經我司同意請勿擅自重新啟動發(fā)動機，否則損失無法確認； 5）指導被保險人和事故處理當事人填寫索賠申請書；指導客戶填寫索賠通知書，并根據情況做好查勘筆錄，需要當事司機簽字確認。提示客戶保留出險當天的天氣預報或開具氣象證明； 6）對事故被保險人及事故當時司機做詢問筆錄，詢問時必須明

29、確出險后是否二次啟動發(fā)動機； 7）及時通知總調度進行定損調度； 8）制作水淹車案件查勘報告； 9）1個工作日內完成系統(tǒng)查勘錄入工作移交查勘資料給理賠內勤； 7、火燒車案件現(xiàn)場查勘 1）確認被保險人和事故處理當事人身份，查勘相關證件、核實事故委托手續(xù)； 2）到底現(xiàn)場后標的車仍在燃燒的應首先協(xié)助當事人進行施救； 3）會同事故當事人或被保險人拍攝事故發(fā)生時現(xiàn)場車輛位置，拍攝事故出險地點詳細位置，記錄事故現(xiàn)場環(huán)境；需注意必須拍攝標的車十七位鋼印碼及銘牌； 4）協(xié)助被保險人和事故處理當事人向消防警察報案，并要求提供火災原因報告； 5）指導被保險人和事故處理當事人填寫索賠通知書，并根據情

30、況做好查勘筆錄，需要當事司機簽字確認； 6）進行火災現(xiàn)場調查，詢問現(xiàn)場目擊證人、被保險人或當事人，制作詢問筆錄，前往消防部門了解火災原因； 7）根據以上相關信息及事故照片初步判斷起火點及火災起因，判斷是否屬于保險責任； 8）制作火燒車案件查勘報告； 9）協(xié)助被保險人和事故處理當事人將出險車輛拖至修理廠并及時通知總調度進行定損調度； 10）1個工作日內完成系統(tǒng)查勘錄入工作移交查勘資料給理賠內勤； 8、人傷案件現(xiàn)場查勘 1）報案中心接到客戶報案后，若涉及人傷第一時間通知出險地的人傷查勘員。 2）醫(yī)療核損員接到報案中心的通知后，第一時間與客戶取得聯(lián)系，核實出險情況，了解傷員受傷情況以

31、及所送醫(yī)院，以便進一步調查。同時向被保險人宣傳理賠的基本原則，根據需要與其共同前往醫(yī)院查勘，或趕往第一現(xiàn)場查勘。醫(yī)療查勘按照理賠的賠償項目逐項了解。 3）出險原因及經過核實，出險時標的的情況，車牌，是否營運，標的駕駛員的情況，有無飲酒的情況，事故的時間、地點、碰撞的原因，事故經過，碰撞點及受傷的經過，就診經過。 4）就診醫(yī)院的情況核實，確認醫(yī)院等級符合《道交法》或《事故處理辦法》有關交通事故處理的法規(guī)規(guī)定，傷者的一般信息情況，家庭情況、受傷情況、費用情況、其它人傷賠償有關項目的核實與調查，傷者的傷情及治療情況跟蹤核實。 5）填寫查勘報告及與被調查人的談話記錄（被調查人要簽名、摁手印），根

32、據傷員受傷情況，預估各項損失費用，及時轉交未決崗立案。 6）查勘、預估情況應及時通知被保險人，告知其在案件處理中應該注意的問題。 7）根據首次查勘情況以及案件進展情況，及時安排復查，所有復查的結果均應及時告知被保險人。對案件中可能出現(xiàn)的被扶養(yǎng)人生活費、誤工費等一定要在本環(huán)節(jié)及時查勘。若需交強險預付，告知客戶需提供：交警墊付通知（有責或無責）；申請:被保險人簽名/單位蓋章、要求預付金額（有責10000元以內、無責10000元以內）；醫(yī)院診斷證明、用藥清單及醫(yī)院帳號；駕駛證、行駛證等。由醫(yī)療核損員在理賠系統(tǒng)中申請?zhí)厥赓r案填寫《交強險搶救費用墊、支付審批單》。若客戶與傷者均有盡快結案的意愿，我司

33、可根據《一次性處理》的相關要求參與調解。 8）通過原始單證或者網上審核，根據傷者病情及治療情況確認各項人傷理賠費用。 9）詳細人傷案件查勘流程參看《車險人傷案件查勘實務》。 （三）工作考核： 1、關鍵考核指標： 1）查勘工作量：統(tǒng)計期內查勘案件數(shù)（分快速案件和一般案件）； 2）第一現(xiàn)場查勘（含復勘現(xiàn)場）率：應查勘第一現(xiàn)場且已查勘的案件數(shù)占所有應查勘第一現(xiàn)場比例； 3）查勘時效：從查勘調度完成時間到首次查勘完成提交時間。按快速案件和一般案件分開考核； 4）查勘退回率：只針對考核退回進行統(tǒng)計，非考核退回不統(tǒng)計，包括核價核損退回和核賠退回，公式為統(tǒng)計期內已決案件中發(fā)生退回處理

34、案件數(shù)占所有已決案件數(shù)的比例。 2、工作要求： 1）查勘員無條件服從調度派工；工作期間確保手機工作時間內處于開機狀態(tài)，并保持電話暢通； 2）受理調度派工后5分鐘內與客戶聯(lián)系確定查勘時間及地點，因特殊原因不能在約定時間到達的應提前和客戶聯(lián)系，做好解釋工作并取得客戶諒解，同時重新約定查勘時間；否則需立即通知總調度重新派工； 3）市區(qū)查勘30分鐘趕赴查勘地點；郊區(qū)查勘1個小時趕赴查勘地點； 4）索賠申請書被保險人處要求被保險人本人或委托人親筆簽字，企業(yè)客戶還要求加蓋被保險人單位公章，涂改不得超過3處，涂改處要求書寫人指膜確認； 5）使用數(shù)碼相機拍照，事故照片要求帶有拍照日期包括年月日。

35、 第一步斜45度角拍攝事故現(xiàn)場遠景概貌照片，對角方向前后各一張，要求能記錄事故現(xiàn)場，能看清涉案事故車牌號及涉及的物損概貌。 第二步近距離拍攝帶車牌及損失部位照片，要求能夠反映車輛全貌、物損全貌。 第三步拍攝事故車損配件照片以及涉及的物損照片，要求能夠反映出零件損失部位、物損部位。 復勘現(xiàn)場拍攝現(xiàn)場環(huán)境及碰撞點痕跡照片、碰撞接觸物體照。 6）對查勘現(xiàn)場已有的索賠單證（如駕駛證、行駛證、相關事故證明、被保險人身份證及賠款支付信息等）進行拍照并盡量收集，同時在理賠系統(tǒng)查勘操作時分項上傳，快速案件現(xiàn)場收集單證詳見《車險賠案審核規(guī)范》； 7）理賠系統(tǒng)照片上傳應遵循從遠到近、從外到里按順序上傳

36、的原則； 8）查勘報告要求被保險人或當事人親筆簽字確認； 9）單證要求：索賠申請書、查勘報告、現(xiàn)場收集的其他必要索賠單證； 環(huán)節(jié)五：定損 （一）工作職責： 1、在查勘的基礎上再次核實標的并判斷事故真實性，是否屬于保險責任，剔除非事故造成的各項損失； 2、對受損車輛、三者物損及人傷損失情況進行拍照、記錄； 3、在車輛修理前，在定損員權限內的案件，與被保險人一起協(xié)商核定本次事故造成的車輛損失部分和修理項目，確定修理工時費及材料費，協(xié)商一致后，書寫損失確認書；定損員權限以外的案件，需上報二級機構核損員、核價員審核通過后書寫損失確認書； 4、在查勘環(huán)節(jié)已收集的索賠單證基礎上進行再次收

37、集； 5、將當日定損的各類有效照片及時上傳分公司公用文件夾，并維護好定損工作日志； 6、在時效要求內及時完成系統(tǒng)定損錄入和理賠單證及照片上傳工作； 7、根據客戶類型、案件損失情況選擇案件流轉通道；超權限的案件及時上報。 （二）工作流程： 定損 重新調度 是 發(fā)送核價核損 否 定損調度 1、通過系統(tǒng)報案抄單、手機短信及電話等方式受理定損派工； 2、聯(lián)系客戶確認定損時間及定損地點，；如果遇到特殊情況不能及時趕赴的，應和客戶預約定損時間和定損地點，否則需通知總調度重新改派；如果遇到無法聯(lián)系到客戶的情況，應做好電話聯(lián)系記錄，立即通知總調度； 3、使用數(shù)碼

38、相機對標的及三者車物拍照，照片要求帶有拍照日期包括年月日，其他要求如下： 車損照片： 1）第一步斜45度角拍攝事故車損照片遠景概貌照片，對角方向前后各一張； 2）第二步近距離拍攝帶車牌及損失部位照片； 3）第三步拍攝事故車損配件照片，要求能夠反映出零件損失部位； 4）第四部拍攝標的車十七位車架碼及銘牌； 物損照片： 1）第一步拍攝物損照片遠景概貌照片，前后各一張； 2）第二步近距離拍攝物損損失部位照片，要求四個方向均有； 3）第三步要求拍攝局部損失照片； 人傷照片： 1）第一步拍攝人傷全貌； 2）第二步拍攝人傷損失部位； 3）第三步拍攝人傷身份證明； 4、在

39、查勘信息基礎上結合定損信息再次判斷是否屬于保險責任； 5、核對損失部分的配件項目并根據工時標準和客戶及修理廠協(xié)商確定修理工時 1）應注意區(qū)分本次事故和非本次事故的損失、事故損失和正常磨損； 2）進口車輛查勘時，除鈑金等不易出錯以外的配件，應盡可能通過拍照或光盤等資料核實配件的零件原廠編碼或實物編碼；有顏色要求的配件及有保險杠帶電眼、擋風玻璃帶雨量感應器等附加裝置必須描述清楚； 3）對于車輛如防撞桿、音響設備、行李架、裝飾件等輔加裝置受損時，應核實該裝置是否為新車購置時（或投保時）的標準配置及其型號規(guī)格； 4）應區(qū)分受損配件是否原車件； 5）對于被保險人委托他人處理案件，要求被保險人

40、簽署的索賠委托書。 6、快速案件定損： 快速案件分快速簡易案件和快速一般案件，案件條件定義如下： 條件一：案情簡單，經查勘情況屬實 1）明顯單方事故，如底盤碰撞、單獨玻碎、劃痕等，可以擴展為雙方事故經交警認定，三者車無損失的情況； 2）雙方事故，雙方車輛在場，可明確我方責任，如追尾、碰撞停放車輛等，可擴展為多方事故我方全責的情況； 3）人員受傷輕微，（現(xiàn)場處理）不需住院治療； 條件二：資料齊全，能夠現(xiàn)場收集 1）保單信息準確：保單、保卡或抄件； 2）證件合格有效：行駛證、駕駛證（B照及以上需提供體檢回執(zhí)）； 3）索賠資料完整：出險經過、查勘報告、定損報告現(xiàn)場完成； 條件三

41、：損失明確，能夠現(xiàn)場確定，符合金額限制 1）車輛損失不涉及拆檢； 2）物損、人傷能現(xiàn)場商定，沒有爭議； 3）標的車定損金額在2000元（含）以下； 4）三者車物定損金額在2000元（含）以下； 5）三者人傷在500元（含）以下； 6）案件定損總金額在3000元（含）以下 7）損失金額在定損人員差異授權權限以內。 A、快速簡易案件 同時滿足以上全部三個條件的案件為快速簡易案件 1）符合查勘員及定損員的現(xiàn)場定損權限； 2）依據常用配件報價表現(xiàn)場制作損失確認書，由定損員、被保險人、修理單位簽章后生效； 3）在查勘環(huán)節(jié)已收集的索賠單證基礎上進行再次收集；資料齊全的應收集支付信息

42、并填寫索賠資料交接單，同時要求被保險人或委托人在賠款收據上簽字； 4）當天完成系統(tǒng)定損錄入及單證上傳工作并移交定損資料給理賠內勤，直接支付的案件應加以注明。 B、快速一般案件 同時滿足以上條件一、條件二，僅因不滿足條件三中金額和權限條件的案件為快速一般案件。 1）符合快速案件條件但是超過定損員現(xiàn)場定損權限； 2）在查勘環(huán)節(jié)已收集的索賠單證基礎上進行再次收集； 3）一個工作日內完成系統(tǒng)定損錄入及單證上傳工作； 4）通過核價核損后出具損失確認書，由定損員、被保險人、修理單位簽章后生效； 5）移交定損資料給理賠內勤。 7、一般案件定損 A、普通一般案件 1）應在初次定損一個工作

43、日內完成理賠系統(tǒng)定損錄入，提交核價核損； 2）應在收到核價核損反饋結果8小時內及時與客戶及修理廠溝通，并在通過核價核損后及時出具損失確認書，由定損員、被保險人、修理單位簽章后生效； 3）對于需要扣除殘值的應明確告知客戶及修理廠，并在損失確認書上明確注明； 4）對于需要舊件回收的損壞件應明確告知客戶及修理廠并貼上回收標簽，至少保留一周以上； 5）在查勘環(huán)節(jié)已收集的索賠單證基礎上進行再次收集； 6）移交定損資料給理賠內勤。 B、盜搶險案件 1）根據調查了解到的出險車輛實際價值確定損失； 2）在查勘環(huán)節(jié)已收集的索賠單證基礎上進行再次收集； 3）在案發(fā)七天內完成系統(tǒng)定損錄入及單證上傳

44、； 4）在案發(fā)七天內移交定損資料給理賠內勤。 C、水淹車案件 1）第一時間指導修理廠進行拆檢并用清潔水清洗、烘干，有條件的可對電氣部分用蒸餾水清洗，盡快進行檢測盡可能降低損失，避免因水長期浸泡零件發(fā)生氧化損壞；同時明確告知未經我司同意請勿擅自重新啟動發(fā)動機，否則損失無法確認； 2）做好可能損壞件的標記并拍攝照片，每一個報損的更換件均需要照片清楚，照片必須能反映出水淹痕跡，對損壞的配件認真分析損壞原因；水淹設備一經拆裝立刻要求貼不干膠標志，注明車牌、查勘時間及查勘人； 3）對明顯損壞件進行初步確認后予以立刻更換。對確定更換的配件進行拍照； 4）對經過處理無法確定損失的電子元件裝車檢測

45、，并提供檢測電腦數(shù)據報告，對檢測報告進行確認或影?。粚Υ_定需要更換的配件給予更換； 5）在初次定損后一個工作日內完成系統(tǒng)錄入并申請初核； 6）在損失確定后二個工作日內完成系統(tǒng)定損； 7）所有更換配件均需貼上回收標簽并全部回收； 8）在查勘環(huán)節(jié)已收集的索賠單證基礎上進行再次收集； 9）完成定損后當天將查勘資料移交理賠內勤。 D、火燒車案件 1）對明顯損壞件進行初步確認后予以立刻更換并拍照； 2）做好可能損壞件的標記并拍攝照片，每一個報損的更換件均需要照片清楚； 3）對過火后無明顯損壞的配件需裝車測試，并提供檢測電腦數(shù)據報告，對檢測報告進行確認或影?。粚Υ_定需要更換的配件給予更換

46、； 4）在初次定損后一個工作日內完成系統(tǒng)錄入并申請初核； 5）在損失確定后二個工作日內完成系統(tǒng)定損； 6）對全損車輛必須扣除殘值； 7）在查勘環(huán)節(jié)已收集的索賠單證基礎上進行再次收集； 8）完成定損后當天將查勘資料移交理賠內勤。 E、物損案件 對保險事故造成的其它財物損失，應會同被保險人和有關機構，對財物損失進行核定,按修復原狀或折價賠償；對于不能修復或一時難以修復，可以協(xié)商折價進行賠償。對技術性強、難度大的物品，如較難掌握賠償標準可聘請技術監(jiān)督部門或專業(yè)維修部門鑒定，切不盲目討價還價。 1）市政和道路交通設施：如廣告牌、電燈桿、防護欄、隔離樁、綠化樹等，在定損中按損壞物產的制作

47、費用及當?shù)厥姓⒙氛?、交管部門的賠償標準核定； 2）房屋建筑。了解房屋結構、材料、損失狀況，然后確定維修方案，最后請當?shù)財?shù)家建筑施工單位對損壞部分及維修方案進行預算招標，確定最低修復費用； 3）道旁農田莊稼。在青苗期按青苗費用加上一定的補貼即可，成熟期的莊稼可按當?shù)赝愞r作物平均產量測算定損； 4）家畜、牲畜。牲畜受傷以治療為主。受傷后失去使用價值或死亡的，憑畜牧部門證明或協(xié)商折價賠償，公路上散養(yǎng)的家畜不在賠償范圍之內； 5）車上貨物及其它貨品。應根據不同的物品分別定損，對一些精密儀器、家電、高檔物品等應核實具體的數(shù)量、規(guī)格、生產廠，可向市場或生產廠了解物品價格。另外，對于車上貨物還應

48、取得運單、裝箱單、發(fā)票，核對裝載貨物情況，防止虛報損失。 （三）工作考核： 1、關鍵考核指標： 1）定損工作量：統(tǒng)計期內定損案件數(shù)（分快速案件和一般案件）； 2）損時效：從定損調度完成時間到首次定損完成提交時間（分快速案件和一般案件）； 3）定損退回率：只針對考核退回進行統(tǒng)計，非考核退回不統(tǒng)計，包括核價核損退回和核賠退回，公式為統(tǒng)計期內已決案件中發(fā)生退回處理案件數(shù)占所有已決案件數(shù)的比例； 4）定損偏差率：統(tǒng)計期間內減損金額除以核損通過金額（減損金額為上報的金額減核損金額，包括項目的核減和工時的核減）； 5）標的車損預估偏差率、三者車物損預估偏差率：定義不變，區(qū)分快速案件和一般案件

49、； 6）及時立案率和未決金額及時登錄率、絕對預估偏差率：定義不變，區(qū)分快速案件和一般案件。 2、工作要求： 1、定損員無條件服從調度派工；工作期間確保手機工作時間內處于開機狀態(tài)，并保持電話暢通； 2、受理調度派工后五分鐘內與客戶聯(lián)系確定定損時間及地點，因特殊原因不能在約定時間到達的應提前和客戶聯(lián)系，做好解釋工作并取得客戶諒解，同時重新約定定損時間；否則需立即通知總調度重新派工； 3、市區(qū)30分鐘趕赴定損地點；郊區(qū)1個小時趕赴定損地點； 4、掌握定損主動權，堅持“實事求是、準確合理”的原則； 5、配件更換堅持以修復為主原則； 6、事故照片要求帶有拍照日期包括年月日； 7、理賠系

50、統(tǒng)照片上傳應遵循從遠到近、從外到理、從整體到單個配件，按順序上傳的原則； 8、損失確定書要求定損員、被保險人或當事人及修理廠三方親筆簽字確認； 9、單證要求：損失確定書、現(xiàn)場收集的其他必要索賠單證； 環(huán)節(jié)六：核損 （一）工作職責： 1、核實標的，審核事故真實性； 2、判斷事故是否屬于保險責任； 3、審核更換配件的合理性； 4、核定事故修理工時； 5、制定當?shù)厥鹿受囕v工時費定損標準； 6、重大事故參與定損； 7、查勘定損員的日常培訓工作。 （二）工作流程： 核損 選擇待核損案件 審核案件 與定損員溝通 超權限 提交上級核損 選擇核損意見 核損通過

51、 是 否 通過否 退回定損 否 是 1、核損員從理賠系統(tǒng)待核損平臺中按照案件優(yōu)先處理等級的要求選擇待核損的案件； 2、根據標的車輛照片及承保相關信息審核是否為我司承保標的，具體審核車牌號、十七位車架號、發(fā)動機號及車輛銘牌等，并與車輛行駛證或車輛登記證相核實； 3、審核查勘員提供的查勘報告及相關事故證明，審核報案信息與實際出險信息是否相符； 4、根據事故現(xiàn)場照片或損失照片結合查勘報告或相關事故證明判斷事故真實性，并結合承保信息判斷是否屬于保險責任；對于有異議的案件有條件的先與查勘定損員溝通，然后選擇核損意見，也可直接選擇核損意見，錄入說明信息，發(fā)回查勘

52、定損人員； 5、根據損失照片審核更換配件項目的合理性，有異議的案件需和查勘定損員溝通或者在核損意見里面錄入相關信息，發(fā)還給查勘定損員要求重新確認；對于照片上不能明確反映損壞情況的應要求提供相應的檢測證明或裝車測試； 6、根據損失照片審核修理項目的合理性，并根據當?shù)匦袠I(yè)的修理工時費標準核定實際修理工時費，需注意根據上報的修理廠資質等級區(qū)別對待； 7、對沒有異議的案件選擇同意定損并提交通過； 8、超權限的案件需選擇提交上一級核損； （三）工作考核： 1、關鍵考核指標： 1）核損量：統(tǒng)計期內核損通過案件數(shù)（分快速案件和一般案件）； 2）核損時效：定損提交時間到核損通過時間（含核損退回

53、時間）； 3）核減率：統(tǒng)計期間核減金額除以統(tǒng)計期間核損通過金額。 2、工作要求： 1）工作時間時刻保證在線狀態(tài)； 2）當?shù)厥鹿受囕v工時費定損標準的定期維護； 3）堅持“實事求是、準確合理”的原則； 4）配件更換堅持以修復為主原則； 5）有疑問的案件一定要復勘現(xiàn)場并進行調查； 6）更換大額配件必須要求新舊對比拍照； 7）更換發(fā)動機或變速箱總成、更換車殼或駕駛室、車輛推定全損必須扣除一定比例的殘值； 8）嚴禁核損平臺積壓案件； 環(huán)節(jié)七：核價 （一）工作職責： 1、無上報價的更換配件給予報價； 2、有上報價的審核更換配件項目及價格的準確性； 3、本地配件價格數(shù)據的采集，

54、常用配件報價表及系統(tǒng)內配件價格的維護； 4、查勘定損員的日常培訓工作。 （二）工作流程： 核價 選擇待核價案件 審核案件 與定損員溝通 超權限 提交上級核價 選擇核價意見 提交核損 是 否 1、核價員從理賠系統(tǒng)待核價平臺中按照案件優(yōu)先處理等級的要求選擇待核價的案件； 2、首先根據相關信息審核是否為我司承保標的； 3、根據損失照片審核配件項目名稱及價格的準確性，有異議的案件需和查勘定損員溝通或者在核價意見里面錄入相關信息，發(fā)還給查勘定損員，無異議的提交核損平臺； 4、核定配件價格時需根據上報的修理廠資質區(qū)別對待（特約維修站價格/市場報價）

55、； 5、無上報價的需在核價平臺中逐個填入配件價格，發(fā)還給查勘定損崗； 6、超權限的案件需選擇向外詢價； （三）工作考核： 1、關鍵考核指標： 1）核價量：統(tǒng)計期內核價通過案件數(shù)（分快速案件和一般案件）； 2）核價時效：定損員提交時間到核價通過時間； 3）核減率：統(tǒng)計期間核減金額除以統(tǒng)計期間內核價通過金額； 4）一次性核價準確率：統(tǒng)計期限間內已核價通過案件中∑∣初次核價金額-最終核價金額∣最終核價金額（核損核減項目不統(tǒng)計在內）。 2、工作要求： 1）工作時間時刻保證在線狀態(tài)； 2）配件總價在一萬元以內的案件要求一個工作日完成核價； 3）核價時原則上要求需提供配件編碼；

56、4）嚴禁核價平臺積壓案件； 環(huán)節(jié)八：立案 （一）工作職責： 1、符合自動立案條件的選擇自動立案，其余進行手動立案； 2、根據相關信息判斷是否屬于保險責任； 3、判斷事故責任及比例并在系統(tǒng)中錄入； 4、預估各險種事故賠償金額并在系統(tǒng)中按險種分項錄入； 5、對放棄索賠的案件進行報案注銷； 6、對本機構的未決案件負責整理跟蹤并定期清理； （二）工作流程： 立案 選擇立案案件 審核案件 符合自動立案否 選擇自動立案 手動立案 是 否 1、從理賠系統(tǒng)待立案平臺中按照案件優(yōu)先處理等級的要求選擇待立案的案件； 2、根據出險報案及查勘信息判斷是否屬于

57、保險責任，對放棄索賠的案件在報案注銷環(huán)節(jié)注銷； 3、判斷事故責任及比例，在立案平臺的事故責任比例選項下進行選擇錄入，并相應調整承擔比例； 4、根據承保信息及事故損失情況選擇相應險種，根據核損金額或估損金額結合承保情況計算各險種賠償金額并在立案平臺分險種錄入，計算時需注意是否足額投保、是否承保不計免賠、各險種的不同事故責任免賠率、絕對免賠額、多次事故免賠率及特別約定中是否有其他影響估損結果的約定； 5、在立案平臺的費用項目下錄入查勘費及其他相應費用（如施救費等）； 6、交強險估損立案時需注意考慮醫(yī)療及死亡傷殘分項計算，商業(yè)險估損立案時需注意扣除交強險賠償部分； 7、事故責任、承保比例、

58、估損金額完整后審核最終立案金額無誤后提交。 （三）工作考核： 1、關鍵考核指標： 1）及時立案率：定義不變，區(qū)分快速案件和一般案件； 2）未決金額及時登錄率：定義不變，區(qū)分快速案件和一般案件； 3）絕對預估偏差率：定義不變，區(qū)分快速案件和一般案件； 4）預估代數(shù)偏差率：定義不變，區(qū)分快速案件和一般案件。 2、工作要求：： 1、確保所有案件在7天內及時立案； 2、險種選擇及錄入準確，估損金額盡量準確； 3、確保未決案件數(shù)量及未決金額的數(shù)據真實； 環(huán)節(jié)九：單證、理算 （一）工作職責： 1、 負責受理客戶提交的理賠資料、咨詢，做好相關談判、解釋工作。 2、 負責完成單證收

59、集、完成快速案件手工理算任務和一般案件理算任務。 3、 負責及時完成與客戶的溝通，補充案件理賠必備單證。 4、 負責理賠檔案流轉登記管理工作。 5、 負責按要求定期對本機構的未決賠款進行清理。 6、 負責保費未到帳的跟蹤。 7、 負責理賠各方意見及信息的收集、反饋和處理工作。 （二）工作流程： 收集未決賠款資料 收集客戶索賠單證并提供交接單 與被保險人溝通 否 退回定損 是否材料齊全 是 選擇理算意見 審核保險責任、分險別計算賠款 上傳回收醫(yī)療擔保函 申請核賠 1、 未決賠案的管理 理算崗人員督促查勘定損人員和醫(yī)

60、療核賠員及時將未決資料交齊，形成未決賠案卷宗，并按賠案號順序統(tǒng)一管理，未理立案案件按報案號順序統(tǒng)一管理。 按交強險賠案號順序統(tǒng)一管理: 所有涉及交強險的案件,所有案件資料在完成核賠前為一個未決檔案，便于案件核賠總體把控。未決檔案內按交強險和商業(yè)險進行初步單證分割（必須要有交強險和商業(yè)險兩份報案抄單）和案件便于案件核賠總體把控，在結案后分割成兩個已決檔案分別按歸檔號分交強和商業(yè)險進行歸檔。 1) 不關聯(lián)保單純交強險案件(不涉及商業(yè)險) 2) 不關聯(lián)保單交強險案件(涉及商業(yè)險) 3) 關聯(lián)保單純交強險案件(注銷商業(yè)險) 4) 關聯(lián)保單交強險案件(涉及商業(yè)險) 按商業(yè)險賠案號順序統(tǒng)

61、一管理： 所有只涉及商業(yè)險的案件，所有案件資料在完成核賠前為一個未決檔案，在結案后按商業(yè)險歸檔號進行歸檔。 1） 不關聯(lián)保單純商業(yè)險案件(不涉及交強險) 2） 關聯(lián)保單純商業(yè)險案件(注銷交強險) 2、收集未決賠款材料 索賠資料收集、審核出具收單回執(zhí)。理算崗接收被保險人提交的索賠單證，經審核認為齊全、合格后，向被保險人詳細說明事故賠償標準和依據。接收材料人員需在材料交接單中勾選客戶需提交和已提交的索賠單證，登記交單人姓名（電話手機），并在交接單上留下理賠咨詢電話，并請客戶簽字確認。 對于有關證明和資料不完整時，需要查勘定損員補充提供的退回定損處理，需要被保險人補充的材料，要求一次

62、性向被保險人介紹清楚，在材料交接單上注明，在客戶補充材料后在將單證補充錄入系統(tǒng)。 車險案件理算材料要求詳見《車險賠案審核規(guī)范》。 3、快速案件理算 １）核對快速案件立案是否準確，立案時是否扣除對應的免賠率、免賠額，確認立案金額為最終賠付金額。 ２）檢查系統(tǒng)內已經導入的案件的快速案件單證是否齊全，快速案件處理單、駕駛證行駛證、事故證明、損失票據（超損失限額案件）、損失照片、權益轉讓書是否齊全。 ３）在完成１、２步驟后選擇系統(tǒng)自動理算，提交快速核賠處理 ４）發(fā)現(xiàn)１、２步驟有誤時，選擇手動理算，在理算環(huán)節(jié)更改立案誤差錯誤，與案件前期處理人員和客戶聯(lián)系補充資料，更改與補充完畢后提交快速核賠

63、處理。 4、一般案件理算 1）根據保險條款及有關規(guī)定，核對保費到帳情況，確定是否屬于保險責任范圍，核定被保險人應承擔的事故責任。 2）對提交的索賠材料，根據公司各種案件單證標準進行認真審核與整理。資料齊全的，通過拍照或掃描上傳至理賠工作流系統(tǒng)。 3）按險別分別計算賠款金額，按先交強險后商業(yè)險的理算順序分別理算，各險種、各賠償項目分別計算損失金額，賠款計算應注意事故責任免賠率、絕對免賠率、增加絕對免賠率、絕對免賠額、協(xié)商比例之間的關系，保證計算準確無誤。 交強險案件理算時嚴格遵循交強險互碰規(guī)則，對于交強險賠償（有責賠償／無責賠償）的部分和本車交強險代賠部分應該在系統(tǒng)內分項明確。人傷損失

64、、財產損失分項錄入。費用信息中錄入查勘費、施救費、公估費。 商業(yè)險案件理算時需要扣除應該由本車交強險和對方交強險應該承擔賠償責任的部分?？鄢粡姴糠衷趶娭票ｋU免賠欄中做負值扣減。超出交強險賠償部分在商業(yè)險內按被保險人所應該承擔的事故責任比例進行賠款計算。人傷損失分項錄入，正確選擇險別，準確錄入金額，在費用賠款信息中錄入查勘費、施救費、公估費 4）檢查單證齊全、計算金額正確，提交理算至一般核賠處理。 ５、退回定損 1）對于定損后，經核實確需追加的定損項目由查勘定損人員提出要求，可由理算崗從“理算環(huán)節(jié)”將案件退回。 2）查勘定損提供的現(xiàn)場信息不齊全以及核賠退回理算要求核實調查的案件，明確

65、應該由定損環(huán)節(jié)補充的，可由理算崗從“理算環(huán)節(jié)”將案件退回，要求注明退回原因。 3）客戶原因未能提供完成資料的，補充資料職能在理算崗，不適用退回定損。 6、特殊情況處理 1）客戶放棄索賠和拒賠，案件到理算后將不能再提起注銷拒賠處理，在理算中選擇無責，并按“0”金額理算處理，還處在單證處理環(huán)節(jié)的案件，在理賠系統(tǒng)申請注銷拒賠處理，同時要求列明注銷拒賠原因。 2）交強險人傷搶救費用擔保，擔保結束后應及時回收擔保函，并在理算平臺對上傳已回收的擔保函，在理算時要求錄入包含已經劃轉至醫(yī)院帳戶的擔保費用的總金額，并在系統(tǒng)中將擔保函錄入系統(tǒng)。 3）特殊賠案說明，盜搶險案件、火燒車案件、水淹車案

66、件、車輛傾覆案件、死亡案件等重特大復雜案件，要求制作賠案說明，包含承保情況、案件經過、查勘調查經過、經辦人意見、理算過程，便于核賠人審核。 （三）考核要求： 1、關鍵考核指標： 1）核賠退回率：統(tǒng)計期內退回案件數(shù)比理算提交案件數(shù)； 2）理算時效：統(tǒng)計時效從單證收集到理算提交； 3）理算一次通過率：統(tǒng)計期內已決案件中核賠一次性通過數(shù)比理算提交數(shù)。 2、工作要求： 1）資料齊全金額在1萬元以下的案件應現(xiàn)場繕制，立即上報核賠； 2）盜搶案件、1萬元以上車損不涉及人傷住院的案件要求在1個工作日內完成； 3）涉及人傷住院的案件要求在2個工作日完成； 4）疑難案件視具體情況而定。 5）嚴禁積壓賠案。 環(huán)節(jié)十：核賠 （一）工作職責： 1、 負責對權限內的賠案進行審核，超權限案件審核并的及時上報。 2、 負責對下級核賠人上報的賠案問題進行解答。 3、 負責核賠制度的擬定工作。 4、 負責協(xié)助處理重大、疑難案件，做好與客戶的談判、溝通工作受理客戶理賠、條款解釋等方面的咨詢。 5、 負責對下級核賠人員的技術指導、培訓及核賠質量監(jiān)督考核工作。 6、 負責收集相關核賠信