新版2021新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書范文模板word可修改打印

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1、某省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書 （通用版第二版） 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 【疾病簡介】新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。根據(jù)當(dāng)前新冠肺炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。 【疫苗作用】接種本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒引起的疾病。 【接種禁忌】疫

2、苗接種禁忌參照產(chǎn)品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：（1）對疫苗或疫苗成分過敏者；（2）患急性疾病者；（3）處于慢性疾病的急性發(fā)作期者；（4）正在發(fā)熱者；（5）妊娠期婦女。 【不良反應(yīng)】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等，全身不良反應(yīng)以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉等。 【注意事項】接種后留觀30分鐘；如接種后出現(xiàn)不適應(yīng)及時就醫(yī)，并報告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產(chǎn)生100%的保護(hù)效果。以上內(nèi)容可詳見疫苗說明書。 【異常反應(yīng)補(bǔ)償】如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定，結(jié)論為異常反應(yīng)或不能排除，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。

3、 請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。 受種者健康情況 受種者/監(jiān)護(hù)人填寫 發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期 對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng) 未控制的癲癇、腦病、其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 妊娠期 嚴(yán)重慢性疾病* 哺乳期* 其他情況 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)

4、場留觀等注意事項，并如實提供受種者健康狀況和是否有接種禁忌等情況。 受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名，未成年人由監(jiān)護(hù)人簽名）： 日期： 年 月 日 監(jiān)護(hù)人與受種者的關(guān)系：○母親○父親 ○其他(請注明)_______________ 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式： * 號表示需參照疫苗說明書對不同種類的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學(xué)建議。 為了保證安全有效地接種，醫(yī)護(hù)人員將再次詢問受種者健康信息并提出醫(yī)學(xué)建議。 受種者健康情況 醫(yī)護(hù)人員填寫 發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期 對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng) 未控制的癲

5、癇、腦病、其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 妊娠期 嚴(yán)重慢性疾病* 哺乳期* 其他情況 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 * 號表示需參照疫苗說明書對不同種類的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學(xué)建議。 醫(yī)學(xué)建議：您此次新型冠狀病毒疫苗接種 ○建議接種 ○推遲接種 ○不宜接種 醫(yī)護(hù)人員： 日期：______年____月____日聯(lián)系電話： 接種單位(蓋章)： 本人已接受健

6、康詢問，同意醫(yī)學(xué)建議。 受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名，未成年人由監(jiān)護(hù)人簽名）： 日期：____年__月__日 新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書 1.疾病簡介： 新冠病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新型冠 狀病毒肺炎主要經(jīng)呼吸追飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中可能 存在氣溶膠傳播。人體感染新型冠狀病毒后可能會出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同 程度的臨床癥狀，嚴(yán)重者會發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為2%到4%。人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更易感染。 2.接種對象：18—59周歲易感人群

7、。 3.疫苗作用：接種本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病。 4.接種程序：基礎(chǔ)免疫為2劑次，間隔14—28天，推薦間隔28天。 5.接種劑量、部位、途徑：上臂外側(cè)三角肌肌肉注射0.5mlL. 6.不良反應(yīng) 6.1常見不良反應(yīng)：①一般按種后24小時內(nèi)，注射部位可能出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，多數(shù)情況下于2~3天內(nèi)自行消失：②接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，短期內(nèi)自行消失，不需處理。 6.2罕見不良反應(yīng)：①接種部位出現(xiàn)產(chǎn)重紅腫，可采取熱敷等物理方式 治療：②重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物進(jìn)行對癥處理，以防高熱驚展。 6.3極罕見不良反

8、應(yīng)：①局部無菌性化膿：一般要用注射器反復(fù)抽出膿液，嚴(yán)重時(如出現(xiàn)破潰)需擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織，病時較長，最后可吸收愈合：②過敏性皮疹：般在接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時，應(yīng)及時被動，給予抗過敏治療：③過敏性紫癜：出現(xiàn)紫癜反應(yīng)時應(yīng)及時就診，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物給予抗過最治療，治療不當(dāng)成不及時在可能并發(fā)紫癜性腎炎;④過敏性休克：一般在接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。 7.禁忌：①已知對本疫苗任何一種成分過敏者。②發(fā)熱、急性疾病期患者及慢性疾病急性發(fā)作者。 8.主要事項 8.1接種前注意事項：①接種醫(yī)生詢問您健康狀況時，請如實告知相關(guān)信息：②屬于嚴(yán)重過敏

9、體質(zhì)，既往注射其他疫苗時發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)，或初次接種本 疫苗出現(xiàn)過敏者，嚴(yán)禁接種本疫苗;③新冠肺炎既往感染者或核酸抗體檢測陽性者；嚴(yán)重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者；患有驚厥、癲癇和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)挾病史者； 患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗;④處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后3個月內(nèi)有生育計劃者請暫緩接種;⑤接種前有任何不適者建議暫緩接種。 8.2接種后注意事項：①接種本疫苗后接種者應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘：②由于個體差異，極少人可能發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如遇心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診：③接種當(dāng)日避免注射部位沾水并注意局部衛(wèi)生，以防誘發(fā)皮膚感染：④建議清淡飲食、多喝水，不要劇烈運動。 我已閱讀并充分理解上述知情同意書全部內(nèi)容，知曉可能產(chǎn)生的風(fēng)險和獲益：我確認(rèn)我向醫(yī)生提供的健康相關(guān)信息的準(zhǔn)確性，經(jīng)過充分考慮，自愿接種新型冠狀病毒滅活疫苗并保證盡量遵從醫(yī)囑。 受種者簽名： 日期： 年 月 日 告如詢問醫(yī)生簽名： 接種人員： 接種單位： 街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心