肺結(jié)核 課件

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1、2021/6/20 1 2021/6/20 2 肺 結(jié) 核本 章 重 點(diǎn) 、 教 學(xué) 計(jì) 劃 ： -掌 握 肺 結(jié) 核 分 型 、 各 型 結(jié) 核 的 影 像 表 現(xiàn) 特 點(diǎn) 。 -熟 悉 各 種 影 像 檢 查 方 法 在 結(jié) 核 診 斷 中 的 作 用 ； 結(jié) 核 與 炎 癥 、 慢 性 肺 炎 及 肺 癌 的 鑒 別診 斷 。 -了 解 不 常 見(jiàn) 結(jié) 核 的 特 點(diǎn) 。 2021/6/20 3 肺 結(jié) 核影 像 檢 查 在 結(jié) 核 防 治 過(guò) 程 中 的 作 用 ： X線(xiàn) 檢 查 做 為 普 查 手 段 發(fā) 現(xiàn) 病 變 。 確 定 診 斷 、 明 確 類(lèi) 型 、 幫 助 臨 床 分 期

2、 。 觀 察 動(dòng) 態(tài) 變 化 、 判 定 療 效 。 CT對(duì) 平 片 不 能 發(fā) 現(xiàn) 的 病 灶 、 診 斷 分 期 困 難 的 病 變 以 及 在 與 周 邊 型 肺 癌 的 鑒 別 方 面 ，有 獨(dú) 到 的 作 用 。 2021/6/20 4 肺 結(jié) 核 病 理 改 變 及 演 變基 本 病 理 改 變 ： -滲 出 性 病 變 ： 1.小 葉 性 滲 出 性 病 變 ： 如 同 一 般 的 支 氣 管 肺 炎 ，小 斑 片 狀 ， 中 央 密 度 高 ， 多 呈 支 氣 管 分 布 ， 稱(chēng) 為小 葉 性 結(jié) 核 性 肺 炎 （ 干 酪 性 肺 炎 ） 。 2.大 葉 滲 出 性 病 變

3、： 滲 出 性 病 變 迅 速 產(chǎn) 生 組 織壞 死 ， 形 成 以 變 質(zhì) 為 主 的 病 變 （ 液 化 區(qū) 、 溶 解區(qū) ） ， 這 種 空 洞 的 出 現(xiàn) 是 結(jié) 核 性 肺 炎 的 特 征 。 3.肺 段 性 結(jié) 核 浸 潤(rùn) ： 超 出 小 葉 范 圍 ， 見(jiàn) 于 浸 潤(rùn)性 肺 結(jié) 核 ， 原 發(fā) 綜 合 征 。 -增 殖 性 病 變 -變 質(zhì) 性 病 變 2021/6/20 5 肺 結(jié) 核 病 理 改 變 及 演 變基 本 病 理 改 變 ： -增 殖 性 病 變 ： 結(jié) 核 結(jié) 節(jié) 為 典 型 的 增 殖 性 病 變 ， 小 者 為 粟 粒 ， 大 超 過(guò) 小 葉 ，梅 花 瓣

4、狀 為 典 型 的 腺 泡 增 殖 性 病 變 。 -變 質(zhì) 性 病 變 ： 結(jié) 核 菌 毒 力 較 強(qiáng) ， 機(jī) 體 變 態(tài) 反 應(yīng) 高 ， 壞 死 成 干 酪 樣 ， 引 流支 氣 管 排 出 成 空 洞 ； 可 經(jīng) 支 氣 管 、 血 管 播 散 。 2021/6/20 6 肺 結(jié) 核 病 理 改 變 及 演 變病 理 演 變 ：o干 酪 樣 壞 死 ： 滲 出 凝 固 性 壞 死 液 化 和 空 洞 形 成 ： 液 化 壞 死 空 洞 。 結(jié) 核 的 愈 合 ： -消 散 - 纖 維 化 - 鈣 化 2021/6/20 7 肺 結(jié) 核 臨 床 表 現(xiàn)可 無(wú) 任 何 臨 床 癥 狀 ： 局

5、 部 癥 狀 ： 咳 嗽 、 胸 痛 、 咯 血 。 全 身 中 毒 癥 狀 ： 發(fā) 熱 、 乏 力 、 食 欲 減 退 、 消 瘦 及 盜 汗 。 伴 隨 肺 外 癥 狀 ： 相 應(yīng) 部 位 臨 床 表 現(xiàn) 。 2021/6/20 8 肺 結(jié) 核 臨 床 分 期進(jìn) 展 期 ： -新 發(fā) 現(xiàn) 活 動(dòng) 性 病 變 - 病 變 較 前 增 大 增 多 - 新 出 現(xiàn) 空 洞 或 空 洞 增 大 - 痰 內(nèi) 結(jié) 核 菌 陽(yáng) 性 。以 上 任 意 一 項(xiàng) 都 屬 進(jìn) 展 期 。 2021/6/20 9 肺 結(jié) 核 臨 床 分 期好 轉(zhuǎn) 期 ： -病 變 較 前 縮 小 ； -空 洞 閉 合 或 縮 小

6、 ； - 痰 菌 轉(zhuǎn) 陰 連 續(xù) 3個(gè) 月 ， 每月 至 少 一 次 涂 片 或 集 菌 法 檢 查 。 穩(wěn) 定 期 ： - 病 變 無(wú) 活 動(dòng) ， 空 洞 閉 合 ， 痰 菌 連 續(xù) 6個(gè) 月 以 上 陰 性 ； - 空 洞 仍 存在 ， 痰 菌 連 續(xù) 陰 性 一 年 以 上 。 屬 于 臨 床 治 愈 。 再 2年 ， 連 續(xù) 陰 性 ， 則 為 臨床 痊 愈 。 2021/6/20 10 肺 結(jié) 核 臨 床 分 型原 發(fā) 性 肺 結(jié) 核 （ 原 發(fā) 綜 合 征 及 胸 內(nèi) 淋 巴 結(jié) 結(jié) 核 ） 血 行 播 散 性 肺 結(jié) 核 （ 急 性 、 亞 急 性 、 慢 性 血 行播 散 性

7、肺 結(jié) 核 ） 繼 發(fā) 性 肺 結(jié) 核 （ 浸 潤(rùn) 性 、 纖 維 空 洞 、 干 酪 性 肺炎 ）結(jié) 核 性 胸 膜 炎 （ 結(jié) 核 性 干 性 、 滲 出 性 、 膿 胸 ）其 他 肺 外 結(jié) 核 。 2021/6/20 11 2021/6/20 12 肺 結(jié) 核 影 像 表 現(xiàn)原 發(fā) 性 肺 結(jié) 核 ： -原 發(fā) 綜 合 征 -胸 內(nèi) 淋 巴 結(jié) 結(jié) 核 2021/6/20 13 2021/6/20 14原發(fā)綜合征 2021/6/20 15原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 2021/6/20 16 肺 結(jié) 核 影 像 表 現(xiàn)血 行 播 散 型 肺 結(jié) 核 ： -急 性 粟 粒 型 肺 結(jié) 核 “

8、三 均 勻 ” -亞 急 性 或 慢 性 ： “三不 均 勻 ” 2021/6/20 17 均 勻 、 隨 機(jī) 分 布 的 急 性 粟 粒 性 肺 結(jié)核 。 2021/6/20 18 均 勻 、 隨 機(jī) 分 布 的 急 性 粟 粒 性 肺 結(jié)核 。 2021/6/20 19血行播散型肺結(jié)核 2021/6/20 20 2021/6/20 21 2021/6/20 22 肺 結(jié) 核 影 像 表 現(xiàn)浸 潤(rùn) 型 肺 結(jié) 核 ： 屬 繼 發(fā) 性 -多 發(fā) 生 于 兩 肺 尖 及 鎖 骨 上 下 區(qū) -結(jié) 核 空 洞 性 病 變 2021/6/20 23 2021/6/20 24 2021/6/20 25

9、 2021/6/20 26 2021/6/20 27 2021/6/20 28 2021/6/20 29 28f/y,咳 嗽 、 午 后 低 熱 （ 1） 2021/6/20 30 28f/y,咳 嗽 、 午 后 低 熱 （ 2） 空洞樹(shù)丫征 2021/6/20 31 28f/y,咳 嗽 、 午 后 低 熱 （ 3）診 為 ： 活 動(dòng) 性 肺 結(jié) 核 氣 道 播 散 2021/6/20 32 肺 結(jié) 核 影 像 表 現(xiàn)浸 潤(rùn) 型 肺 結(jié) 核 ： -結(jié) 核 球 ： -干 酪 性 肺 炎 ： 2021/6/20 33 2021/6/20 34 2021/6/20 35 2021/6/20 36 肺

10、 結(jié) 核 影 像 表 現(xiàn)慢 性 纖 維 空 洞 型 肺 結(jié) 核 ： 一 個(gè) 肺 野 或 兩 個(gè) 肺 野 廣 泛 的 纖 維 索 條 病 變 同 側(cè) 或 對(duì) 側(cè) 可 見(jiàn) 斑 片 狀 及 結(jié) 節(jié) 狀 病 灶 縱 隔 向 患 側(cè) 移 位 無(wú) 病 變 區(qū) 呈 代 償 性 肺 氣 腫 合 并 肺 心 病 2021/6/20 37 2021/6/20 38 2021/6/20 39 2021/6/20 40 肺 結(jié) 核 影 像 表 現(xiàn)結(jié) 核 性 胸 膜 炎 ： 結(jié) 核 性 干 性 胸 膜 炎 ： -無(wú) 滲 液 ： 聽(tīng) 診 可 聞 及 胸 膜 摩 擦 音 -影 像 ： 胸 部 可 無(wú) 異 常 表 現(xiàn) ; 患

11、 側(cè) 膈 肌 運(yùn) 動(dòng) 受 限 ； 膈 肋 角 變 鈍 . 2021/6/20 41 肺 結(jié) 核 影 像 表 現(xiàn)結(jié) 核 性 胸 膜 炎 ： 結(jié) 核 性 滲 出 性 胸 膜 炎 -游 離 性 少 量 胸 腔 積 液 ； -中 等 量 至 大 量 胸 腔 積 液 ；- 局 限 性 積 液 ： “肺 底 積 液 ”、 “胸 壁 包 裹 積 液 ”、 “葉 間 積 液 ”。- 并 發(fā) 支 氣 管 胸 膜 瘺 時(shí) ， 出 現(xiàn) 液 氣 胸 及 包 裹 性 液 氣 胸 。 -晚 期 出 現(xiàn) 胸 膜 肥 厚 、 粘 連 、 鈣 化 。 2021/6/20 42 結(jié) 核 性 胸 膜 炎 患 者 胸 膜 厚 度 一

12、 般 不 超 過(guò) 1cm， 胸 膜 面 光 滑 ， 以 肺 底 部 明 顯 ，縱 隔 胸 膜 增 厚 的 程 度 明 顯 小 于 其 他 部 位 胸 膜 ， 可 合 并 明 顯 胸 膜 粘 連 。 2021/6/20 43 右 側(cè) 結(jié) 核 性 胸 膜 炎 。 右 側(cè) 胸腔 中 量 積 液 并 壁 層 胸 膜 增 厚 ，胸 膜 面 光 滑 。 2021/6/20 44 右 側(cè) 結(jié) 核 性 胸 膜 炎 。 右 側(cè) 胸 腔中 量 積 液 并 壁 層 胸 膜 環(huán) 形 增 厚 ，厚 度 大 于 1cm， 縱 隔 胸 膜 受 累 。胸 膜 活 檢 證 實(shí) 。 2021/6/20 45 右 側(cè) 結(jié) 核 性

13、胸 膜 炎 伴 結(jié) 核 性心 包 炎 。 右 胸 腔 及 心 包 中 量積 液 伴 心 包 臟 、 壁 層 不 均 勻增 厚 。 2021/6/20 46 右 側(cè) 結(jié) 核 性 胸 膜 炎 伴 縱 隔 淋巴 結(jié) 腫 大 。 主 肺 動(dòng) 脈 窗 內(nèi) 見(jiàn)多 個(gè) 腫 大 淋 巴 結(jié) 。 2021/6/20 47 2021/6/20 48 不 常 見(jiàn) 肺 結(jié) 核 的 影 像 表 現(xiàn)直 徑 大 于 4cm以 上 的 結(jié) 核 瘤 ： - 多 灶 融 合 可 有 分 葉 （ 40%） ； -胸 膜 粘 連 帶 （ 18%） 、 “衛(wèi) 星 灶 ”、 “病 灶 內(nèi) 部 密 度 ”不 均 、 鈣 化 。 -CT、

14、HRCT對(duì) 診 斷 及 鑒 別 診 斷 有 幫 助 。 -需 與 肺 癌 鑒 別 ： 4cm周 邊 癌 常 見(jiàn) ； 2021/6/20 49 不 常 見(jiàn) 肺 結(jié) 核 的 影 像 表 現(xiàn)肺 段 、 肺 葉 陰 影 ： 多 見(jiàn) 于 上 葉 尖 后 段 、 下 葉 背 段 ， 右 中 葉 及 左 舌 葉 ； 多 無(wú)支 氣 管 狹 窄 或 梗 阻 。 肺 葉 、 肺 段 體 積 縮 小 ， 密 度 多 不 均 ； 病 變 內(nèi) 可 見(jiàn) 空 洞 、支 擴(kuò) 有 助 于 診 斷 ； 肺 門(mén) 多 無(wú) 淋 巴 結(jié) 腫 大 。 與 中 央 型 肺 癌 或 慢 性 肺 炎 鑒 別 2021/6/20 50 不 常 見(jiàn)

15、 肺 結(jié) 核 的 影 像 表 現(xiàn)特 殊 形 態(tài) 的 空 洞 ： -薄 壁 空 洞 內(nèi) 有 液 平 面 -空 洞 內(nèi) 有 球 形 內(nèi) 容 物 -較 大 厚 壁 空 洞 2021/6/20 51 不 常 見(jiàn) 肺 結(jié) 核 的 影 像 表 現(xiàn)兩 肺 多 發(fā) 大 小 不 等 片 狀 陰 影 結(jié) 合 臨 床 病 史 及 實(shí) 驗(yàn) 室 資 料 、 痰 檢 結(jié) 核 菌 。 2021/6/20 52 不 常 見(jiàn) 肺 結(jié) 核 的 影 像 表 現(xiàn)縱 隔 、 肺 門(mén) 淋 巴 結(jié) 增 大 支 氣 管 內(nèi) 膜 結(jié) 核 老 年 人 肺 結(jié) 核 2021/6/20 53 支 氣 管 內(nèi) 膜 結(jié) 核 2021/6/20 54 螺

16、 旋 CT表 現(xiàn) 為 氣 管 或 大 支 氣 管 管 壁 增 厚 、 管 腔 不 規(guī) 則 變 窄 及 息 肉 樣 腫 塊 、支 氣 管 周 圍 軟 組 織 增 厚 、 淋 巴 結(jié) 腫 大 。 這 些 病 變 均 可 引 起 支 氣 管 管 腔 的 不同 程 度 的 狹 窄 和 阻 塞 ， 造 成 遠(yuǎn) 端 肺 的 實(shí) 變 和 不 張 ， 易 與 中 央 型 肺 癌 相 混 淆 。 2021/6/20 55 肺 結(jié) 核鑒 別 診 斷 ： 球 形 影 與 周 圍 型 肺 癌 鑒 別 。 肺 葉 肺 段 陰 影 （ 肺 結(jié) 核 、 中 央 型 肺 癌 、 慢 性 肺 炎 ） 粟 粒 或 結(jié) 節(jié) 狀 陰

17、 影 （ 肺 結(jié) 核 、 肺 泡 癌 或 肺 轉(zhuǎn) 移 瘤 、 炎 癥 ） 2021/6/20 56 右 中 下 肺 結(jié) 核 支 氣 管 播 散 2021/6/20 57 肺 結(jié) 核 支 氣 管 播 散 2021/6/20 58 肺 結(jié) 核 支 氣 管 播 散 2021/6/20 59 肺 結(jié) 核 支 氣 管 播 散 2021/6/20 60 小 結(jié)好 發(fā) 部 位 、 炎 性 特 點(diǎn) （ 增 殖 為 主 、 纖 維 化 、 鈣 化 ） 球 形 病 灶 ： 衛(wèi) 星 灶 、 空 洞 、 鈣 化 特 征 。 鑒 別 診 斷 困 難 時(shí) 一 定 結(jié) 合 臨 床 病 史 、 痰 檢 、 支 氣 管 鏡 檢

18、 查 。 2021/6/20 61 病 史 ：男 ， 18歲 。 發(fā) 現(xiàn) 有 肺 結(jié) 節(jié) 3個(gè) 月 ， 抗 癆 治 療 1個(gè) 月 ， 復(fù) 查 無(wú) 明 顯 改 變 。 2021/6/20 62 2021/6/20 63 2021/6/20 64 2021/6/20 65 正 確 答 案 ： 肺 結(jié) 核主 要 征 象 ： 右 上葉 后 段 不 規(guī) 則 結(jié) 節(jié) ，邊 緣 分 葉 ， 可 見(jiàn) 粗毛 刺 ， 周 圍 見(jiàn) 衛(wèi) 星灶 。 病 變 臨 近 胸 膜及 右 下 葉 肋 胸 膜 梭形 增 厚 ， 右 側(cè) 胸 腔積 液 。 2021/6/20 66 討 論 ：肺 結(jié) 核 是 以 干 酪 壞 死 、 纖

19、 維 化 和 鈣 化 為 特 征 的 慢 性 肉 芽 腫 樣 的 病 變 過(guò) 程 。病 理 上 分 為 滲 出 、 增 殖 、 干 酪 、 空 洞 四 個(gè) 時(shí) 期 。 在 肺 結(jié) 核 的 CT診 斷 中 ， 要強(qiáng) 調(diào) 重 視 “ 三 多 ” 、 “ 三 少 ” 的 特 征 。 即 結(jié) 核 的 多 灶 性 、 多 態(tài) 性 、 多 鈣 化 、少 腫 塊 、 少 堆 聚 、 少 增 強(qiáng) 。 2021/6/20 67 多 灶 性 ： 病 灶 周 圍 可 出 現(xiàn) 衛(wèi) 星 灶 ， 其 余 肺 葉 、段 可 因 干 酪 性 病 灶 通 過(guò) 支 氣 管播 散 出 現(xiàn) 類(lèi) 似 病 灶 ， 甚 至 向 胸 膜 浸

20、 潤(rùn) ， 形 成 胸水 、 胸 膜 增 厚 、 粘 連 或 向 縱 隔 淋 巴 結(jié) 發(fā) 展 。多 態(tài) 性 ： 即 所 謂 “ 通 病 異 影 ” 。 因 為 肺 結(jié) 核 的病 理 演 變 可 隨 機(jī) 體 免 疫 功 能 的 變 化 及 抗 結(jié) 核 藥物 治 療 而 發(fā) 生 改 變 。 CT影 像 上 可 出 現(xiàn) 多 種 形 態(tài) ：浸 潤(rùn) 滲 出 、 增 殖 結(jié) 節(jié) 、 干 酪 壞 死 、 薄 壁 空 洞 、纖 維 粘 連 、 支 擴(kuò) 疤 痕 、 肉 芽 鈣 化 、 粟 粒 播 散 、網(wǎng) 狀 結(jié) 構(gòu) 及 磨 玻 璃 樣 變 。多 鈣 化 ： 鈣 化 是 結(jié) 核 病 理 演 變 過(guò) 程 中 常 見(jiàn)

21、 的 結(jié)局 之 一 。 無(wú) 論 經(jīng) 過(guò) 治 療 或 未 經(jīng) 治 療 的 結(jié) 核 病 灶在 浸 潤(rùn) 滲 出 向 吸 收 好 轉(zhuǎn) 的 發(fā) 展 過(guò) 程 中 首 先 可 出現(xiàn) 小 顆 粒 狀 鈣 化 ， 繼 而 增 多 ， 常 由 中 央 延 向 周?chē)?， 鈣 化 總 容 積 應(yīng) 大 于 20%。 2021/6/20 68 少 腫 塊 ： 滲 出 為 主 病 灶 影 像 以 云 霧 狀 、 斑 片 狀 、磨 玻 璃 狀 為 CT特 征 ； 空 洞 為 主 病 灶 可 呈 無(wú) 壁 空 洞 、薄 壁 空 洞 、 張 力 性 空 洞 、 干 酪 空 洞 、 厚 壁 空 洞 等形 態(tài) ； 結(jié) 核 球 為 主

22、病 灶 則 呈 一 圓 球 形 ， 由 于 球 形干 酪 灶 的 周 圍 有 一 層 纖 維 包 膜 ， 所 以 特 別 光 整 ，很 容 易 與 不 規(guī) 則 的 肺 癌 灶 鑒 別 。少 堆 聚 ： 肺 結(jié) 核 病 灶 以 增 殖 -干 酪 -壞 死 為 主 時(shí) ，是 指 在 增 殖 灶 中 心 壞 死 并 且 相 互 融 合 成 小 塊 干 酪灶 ， 干 酪 是 一 種 以 滲 出 或 增 殖 病 灶 變 質(zhì) 占 優(yōu) 勢(shì) 的凝 固 性 干 酪 樣 壞 死 病 變 ， 成 為 一 種 均 勻 的 物 質(zhì) 充入 肺 泡 。 當(dāng) 未 發(fā) 生 液 化 時(shí) ， CT顯 示 密 度 均 勻 ， 而較

23、少 有 小 結(jié) 節(jié) 堆 聚 德 那 種 病 灶 表 現(xiàn) 。少 增 強(qiáng) ： 結(jié) 核 干 酪 灶 血 管 分 布 少 或 無(wú) 血 供 ， 故 強(qiáng)化 不 明 顯 。 一 般 增 強(qiáng) 前 后 的 CT差 值 小 于 30HU范圍 。 而 肺 癌 血 供 豐 富 ， 一 般 大 于 30HU。 但 是 結(jié)核 的 增 殖 期 血 管 也 很 豐 富 ， 因 此 增 強(qiáng) 掃 描 前 后 的差 值 往 往 大 于 30HU或 更 多 。 2021/6/20 69 2021/6/20 70 9、 人 的 價(jià) 值 ， 在 招 收 誘 惑 的 一 瞬 間 被 決 定 。 21.8.321.8.3Tuesday, A

24、ugust 03, 202110、 低 頭 要 有 勇 氣 ， 抬 頭 要 有 低 氣 。 *8/3/2021 1:22:29 AM 11、 人 總 是 珍 惜 為 得 到 。 21.8.3*Aug-213-Aug-2112、 人 亂 于 心 ， 不 寬 余 請(qǐng) 。 *Tuesday, August 03, 202113、 生 氣 是 拿 別 人 做 錯(cuò) 的 事 來(lái) 懲 罰 自 己 。 21.8.321.8.3*August 3, 2021 14、 抱 最 大 的 希 望 ， 作 最 大 的 努 力 。 2021年 8月 3日 星 期 二 *21.8.315、 一 個(gè) 人 炫 耀 什 么 ， 說(shuō) 明 他 內(nèi) 心 缺 少 什 么 。 。 2021年 8月 *21.8.3*August 3, 202116、 業(yè) 余 生 活 要 有 意 義 ， 不 要 越 軌 。 *8/3/2021 17、 一 個(gè) 人 即 使 已 登 上 頂 峰 ， 也 仍 要 自 強(qiáng) 不 息 。 *21.8.3 謝 謝 大 家