兒童支氣管哮喘防治指南PPT課件

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兒童支氣管哮診斷與防治指南,慨 述,支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病。20余年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。1990年全國(guó)城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%，2000年為1.97%，2010年為3.02%。哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,兒童支氣管哮喘的定義,支氣管哮喘的定義,可變的呼氣氣流 受限,氣道慢性炎癥性疾病,氣道高反應(yīng)性,喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。,,,,指南對(duì)于支氣管哮喘的定義略有差異，但均定義為慢性炎癥,哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來(lái)確診，這些癥狀可隨時(shí)間變化，且強(qiáng)度也有所不同，可同時(shí)伴有呼氣性氣流受限.,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病.,,,兒童支氣管哮喘的診斷,兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系 統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不 同，哮喘的診斷思路及其具體檢測(cè)方法也有所差異。,一 、兒童哮喘的臨床特點(diǎn),1．喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見(jiàn)于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：(1)誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；(2)反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；(3)時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；(4)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；(5)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。 2．濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。,一 、兒童哮喘的臨床特點(diǎn),3．哮喘患兒最常見(jiàn)異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒(méi)有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失("沉默肺")，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。 4．哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過(guò)正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷。,二、 <6歲兒童喘息的特點(diǎn),喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。目前學(xué)齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類(lèi)方法。 1．按癥狀表現(xiàn)形式分為： (1)發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性，常與上呼吸道感染相關(guān)，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無(wú)癥狀。(2)多誘因性喘息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀(如夜間睡眠過(guò)程中、運(yùn)動(dòng)、大笑或哭鬧時(shí))。臨床上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。,二、 <6歲兒童喘息的特點(diǎn),2．按病程演變趨勢(shì)分為： (1)早期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)征表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。 但是應(yīng)該注意，在實(shí)際臨床工作中，上述表型分類(lèi)方法通常無(wú)法實(shí)時(shí)、可靠地將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類(lèi)的臨床指導(dǎo)意義尚待探討。 早期一過(guò)性喘息,三· 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。 1．反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。 2．發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。 符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。,三· 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。 5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200～400 μg)后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12%；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%。 符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。,四、哮喘診斷注意點(diǎn),1．我國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達(dá)30%。哮喘的規(guī)范控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對(duì)于臨床癥狀和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例，均強(qiáng)調(diào)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀(guān)診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過(guò)度。,四、哮喘診斷注意點(diǎn),2．<6歲兒童哮喘的診斷線(xiàn)索：兒童哮喘多起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前兒童。因此從喘息的學(xué)齡前兒童中識(shí)別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無(wú)特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)可作為學(xué)齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據(jù)。因此對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動(dòng)長(zhǎng)期控制治療，并依據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷。,四、哮喘診斷注意點(diǎn),臨床實(shí)踐中也可以通過(guò)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(modified asthma predictive index)和哮喘預(yù)測(cè)工具(asthma prediction tool)等評(píng)估工具，對(duì)幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險(xiǎn)度做出評(píng)估。 喘息兒童如具有以下臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；(5)抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。 如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開(kāi)始試驗(yàn)性治療，并定期評(píng)估治療反應(yīng)，如治療4～8周無(wú)明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估。另外，大部分學(xué)齡前喘息兒童預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，對(duì)這些患兒必須定期(3～6個(gè)月)重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù),哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn) 因素，哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性。,次要危險(xiǎn)因素： (1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù) (2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％ (3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息。,主要危險(xiǎn)因素： (1)父母有哮喘病史 (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎 (3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，則建議按哮喘規(guī)范治療。,五、咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷,咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)： 1．咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息； 2．臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效； 3．抗哮喘藥物診斷性治療有效； 4．排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5．支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%； 6．個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件。,六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查,(一)肺通氣功能檢測(cè) 肺通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時(shí)，常出現(xiàn)FEV1(正常≥80%預(yù)計(jì)值)和FEV1/FVC(正?！?0%)等參數(shù)的降低。對(duì)疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見(jiàn)異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周。如患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF日間變異率≥13%均有助于確診。,六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查,(二)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè) 吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，吸入變應(yīng)原的早期致敏(≤3歲)是預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患兒的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。但必須強(qiáng)調(diào)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)對(duì)過(guò)敏狀態(tài)的評(píng)估有一定價(jià)值。,六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查,(三)氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè) 嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過(guò)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等無(wú)創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估。 1．誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)： 學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過(guò)敏狀態(tài)相關(guān)。 2．FeNO檢測(cè)： FeNO水平與過(guò)敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類(lèi)過(guò)敏性疾病人群(如過(guò)敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性皮炎)，且哮喘與非哮喘兒童FeNO水平有一定程度重疊，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。目前有研究顯示，反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童，上呼吸道感染后如FeNO水平持續(xù)升高4周以上，可作為學(xué)齡期哮喘的預(yù)測(cè)指標(biāo)。另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eNO>50 ppb提示吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)短期治療反應(yīng)良好。由于目前缺乏低FeNO水平的患兒停用ICS治療后長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的研究，因此，不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級(jí)治療的依據(jù)。 雖然尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和FeNO等無(wú)創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。,六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查,(四)胸部影像學(xué)檢查 哮喘診斷評(píng)估時(shí)，在沒(méi)有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽?xún)和瑧岩上酝馄渌膊?，如氣道異物、結(jié)構(gòu)性異常(如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等)、慢性感染(如結(jié)核)以及其他有影像學(xué)檢查指征的疾病時(shí)，依據(jù)臨床線(xiàn)索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X線(xiàn)平片或CT檢查。 (五)支氣管鏡檢查 反復(fù)喘息或咳嗽?xún)和?，?jīng)規(guī)范哮喘治療無(wú)效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變(如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等)和先天性結(jié)構(gòu)異常(如先天性氣道狹窄、食管－氣管瘺)等，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。,六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查,(六)哮喘臨床評(píng)估工具 此類(lèi)評(píng)估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評(píng)估，臨床常用的哮喘評(píng)估工具有：哮喘控制測(cè)試(Asthma Control Test，ACT)、兒童哮喘控制測(cè)試(Childhood Asthma Control Test，C－ACT，適用于4～11歲兒童)、哮喘控制問(wèn)卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)和兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)等，應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評(píng)估工具，定期評(píng)估。,兒童支氣管哮喘的分期與分級(jí),一、哮喘分期,突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重。,,急性發(fā)作期,是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。,,慢性持續(xù)期,經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。,,臨床緩解期,二、哮喘分級(jí),哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。 (一)哮喘控制水平的分級(jí) 哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估。依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過(guò)評(píng)估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況(表1、表2)。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前(首次診斷時(shí))、治療后3～6個(gè)月(獲得個(gè)人最佳值)以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查。值得注意的是，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)(包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差)是未來(lái)發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。另外，頻繁使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過(guò)度使用SABA(使用定量壓力氣霧劑>200吸/月)是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,,,二、哮喘分級(jí),(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí) 哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。 (三)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí) 哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便即刻給予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，≥6歲見(jiàn)表3，<6歲見(jiàn)表4。,,,難治性哮喘,難治性哮喘,難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3～6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。 難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：(1)判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；(2)判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；(3)判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；(4)與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；(5)反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)。相對(duì)于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估。,兒童支氣管哮喘的治療,一、治療的目標(biāo),達(dá)到并維持癥狀的控制 維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力 維持肺功能水平盡量接近正常 預(yù)防哮喘急性發(fā)作 避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,二、防治原則,哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括： (1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療； (2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。,二、防治原則,強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過(guò)度，治療過(guò)程中遵循"評(píng)估－調(diào)整治療－監(jiān)測(cè)"的管理循環(huán)，直至停藥觀(guān)察(圖1)。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。,三、長(zhǎng)期治療方案,根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和5歲以下兒童哮 喘的長(zhǎng)期治療方案。 長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的 哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情 嚴(yán)重程度分級(jí)(表1)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療 中，每1～3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方 案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定 維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。 但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng) 原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控 制。,圖1 兒童哮喘管理流程圖 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑,三、長(zhǎng)期治療方案,根據(jù)年齡分為≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案，分別分為5級(jí)和4級(jí)，從第2級(jí)開(kāi)始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平(≥6歲參考表1，<6歲參考表2)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每1～3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)(越級(jí))治療，直至達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應(yīng)該考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不佳的共存疾病。,三、長(zhǎng)期治療方案,在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中重度哮喘，或吸入型速效β2受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效?！?歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用。,(一)≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖2),ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRA：白三烯受體拮抗劑；LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑；a抗IgE治療適用于≥6歲兒童 兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以β2受體激動(dòng)劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為 控制治療需持續(xù)使用，并適時(shí)調(diào)整劑量。ICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的 優(yōu)選升級(jí)方案。,1 、 ≥5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案2008版,必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療，只 能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時(shí)作為聯(lián)合治療使用。,(二)<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖3),ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑，LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑,<5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案2008版,三、長(zhǎng)期治療方案,對(duì)于<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS，對(duì)大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICS劑量(雙倍低劑量ICS)。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)或聯(lián)合制劑尚未在5歲及以下兒童中進(jìn)行充分的研究。對(duì)于<6歲兒童哮喘長(zhǎng)期治療，除了長(zhǎng)期使用ICS和(或)LTRA，結(jié)合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS/SABA。,四、臨床緩解期的處理,為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。 1．鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。 2．注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。 3．堅(jiān)持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療，定期評(píng)估哮喘控制水平，適時(shí)調(diào)整治療方案，直至停藥觀(guān)察。,四、臨床緩解期的處理,4．控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%～50%。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用二級(jí)治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個(gè)月～1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的<6歲哮喘患兒的癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀(guān)察，但是要重視停藥后的管理和隨訪(fǎng)。,四、臨床緩解期的處理,4．如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強(qiáng)度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案。如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對(duì)癥治療癥狀控制后可以繼續(xù)停藥觀(guān)察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和(或)頻繁發(fā)作，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療。 FeNO、氣道高反應(yīng)性(AHR)監(jiān)測(cè)等氣道炎癥和功能評(píng)估，對(duì)兒童哮喘藥物調(diào)整和停藥評(píng)估，分析治療效果有一定幫助。應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)調(diào)整控制藥物的劑量和療程，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進(jìn)行。,四、臨床緩解期的處理,5．根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定。 6．并存疾病治療：半數(shù)以上哮喘兒童同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于肥胖的哮喘兒童，建議適當(dāng)增加體育鍛煉，減輕體重。,五、變應(yīng)原特異性免疫治療(AIT),AIT是通過(guò)逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對(duì)過(guò)敏患兒進(jìn)行反復(fù)接觸，提高患兒對(duì)此類(lèi)變應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過(guò)敏癥狀的一種治療方法。 AIT是目前可能改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法。AIT適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒。應(yīng)用AIT的前提是確定致敏變應(yīng)原，必須使用與患兒臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)的變應(yīng)原制劑，應(yīng)通過(guò)皮膚試驗(yàn)、特異性IgE測(cè)定并結(jié)合臨床病史來(lái)確定致敏變應(yīng)原。,五、變應(yīng)原特異性免疫治療(AIT),目前我國(guó)兒童AIT所應(yīng)用致敏變應(yīng)原的類(lèi)型主要為塵螨，治療途徑包括皮下注射和舌下含服。對(duì)符合適應(yīng)證的哮喘患兒在A(yíng)IT過(guò)程中，主張同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)控制藥物治療，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制。皮下注射治療室應(yīng)常規(guī)配備急救設(shè)施，患兒在每次注射治療后留院30 min觀(guān)察是否發(fā)生局部或全身速發(fā)不良反應(yīng)，及時(shí)處理各級(jí)速發(fā)局部或全身不良反應(yīng)，并對(duì)后續(xù)注射劑量進(jìn)行調(diào)整。AIT治療療程3～5年，可改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應(yīng)用需求、降低ICS的每日需用劑量、減少急性哮喘發(fā)作。在疾病過(guò)程的早期開(kāi)始治療可能改變其長(zhǎng)期病程，預(yù)防新增致敏變應(yīng)原，但對(duì)肺功能的改善和降低氣道高反應(yīng)性的療效尚需進(jìn)一步臨床研究和評(píng)價(jià)。,六、急性發(fā)作期治療,兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴(yán)重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案，并連續(xù)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。哮喘急性發(fā)作需在第一時(shí)間內(nèi)予以及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和(或)家長(zhǎng)在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)使用吸入性速效β2受體激動(dòng)劑，建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧罐(單劑給藥，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于4 h，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。,六、急性發(fā)作期治療,哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難加重者，稱(chēng)為哮喘持續(xù)狀態(tài)；如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命(危及生命的哮喘發(fā)作)。兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程詳見(jiàn)附件1。,,,,,附件1：哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程,初始評(píng)估 病史、體格與輔助檢查（聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)或三凹征、心率、血氧飽和度、PEF或FEV1、重癥患兒測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖约捌渌匾臋z查）,初始治療 吸氧使血氧飽和度≥0.94 霧化（或pMDI+儲(chǔ)霧罐）吸入速效β2受體激動(dòng)劑，1h內(nèi)每20分鐘1次x3次（），或用pMDI經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸入 無(wú)即刻反應(yīng)，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或?yàn)閲?yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素 禁用鎮(zhèn)靜劑,重新評(píng)估 體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、其他必要檢查,,,附件1 兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程,,,,,附件1：哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程,初始評(píng)估 病史、體格與輔助檢查（聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)或三凹征、心率、血氧飽和度、PEF或FEV1、重癥患兒測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖约捌渌匾臋z查）,初始治療 吸氧使血氧飽和度≥0.94 霧化（或pMDI+儲(chǔ)霧罐）吸入速效β2受體激動(dòng)劑，1h內(nèi)每20分鐘1次x3次（），或用pMDI經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸入 無(wú)即刻反應(yīng)，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或?yàn)閲?yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素 禁用鎮(zhèn)靜劑,重新評(píng)估 體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、其他必要檢查,,,PEF：最大呼氣峰流量；FEV1：第一秒用力呼氣量；pMDI：壓力型定量氣霧劑；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素,六、急性發(fā)作期治療,1．氧療：有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在>0.94。 2．吸入速效β2受體激動(dòng)劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線(xiàn)藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動(dòng)(氧氣流量6～8 L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重≤20 kg，每次2.5 mg；體重>20 kg，每次5 mg；第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病情每1～4小時(shí)重復(fù)吸入治療。如不具備霧化吸入條件時(shí)，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴(<6歲3～6噴)，用藥間隔與霧化吸入方法相同。,六、急性發(fā)作期治療,2．吸入速效β2受體激動(dòng)劑：快速起效的LABA(如福莫特羅)也可在≥6歲哮喘兒童作為緩解藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用。經(jīng)吸入速效β2受體激動(dòng)劑及其他治療無(wú)效的哮喘重度發(fā)作患兒，可靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑。藥物劑量：沙丁胺醇15 μg/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10 min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持時(shí)劑量為1～2 μg/(kg·min)[≤5 μg/(kg·min)]。靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。,六、急性發(fā)作期治療,3．糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線(xiàn)藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3～4 h即可顯示明顯的療效?？筛鶕?jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥。 藥物及劑量：(1)口服：潑尼松或潑尼松龍1～2 mg/(kg·d)，療程3～5 d?？诜o藥效果良好，副作用較小，但對(duì)于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用靜脈途徑給藥。(2)靜脈：注射甲潑尼龍1～2 mg/(kg·次)或琥珀酸氫化可的松5～10 mg/(kg·次)，根據(jù)病情可間隔4～8 h重復(fù)使用。若療程不超過(guò)10 d，可無(wú)需減量直接停藥。(3)吸入：早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1 mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8 mg/次，每6～8小時(shí)1次。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。,六、急性發(fā)作期治療,4．抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物(SAMA)是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：體重≤20 kg，異丙托溴銨每次250 μg；體重>20kg，異丙托溴銨每次500 μg，加入β2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動(dòng)劑。如果無(wú)霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。,六、急性發(fā)作期治療,5．硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂25～40 mg/(kg·d)(≤2 g/d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20 ml緩慢靜脈滴注(20 min以上)，酌情使用1～3 d。不良反應(yīng)包括一過(guò)性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò)量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。,六、急性發(fā)作期治療,6．茶堿：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時(shí)，可酌情考慮使用，但治療時(shí)需密切觀(guān)察，并監(jiān)測(cè)心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨茶堿負(fù)荷量4～6 mg/kg(≤250 mg)，緩慢靜脈滴注20～30 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1 mg/(kg·h)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時(shí)緩慢靜脈滴注4～6 mg/kg。,六、急性發(fā)作期治療,7．經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。,哮喘管理與防治教育,一、哮喘管理,目標(biāo)是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動(dòng)能力；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)， 減少肺損傷及藥物不良反應(yīng)。 (一)建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系 以醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂(lè)部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等組織，與患兒及家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對(duì)哮喘防治有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)和良好的依從性，堅(jiān)持治療，有問(wèn)題及時(shí)溝通。,一、哮喘管理,(二)確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸 許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱(chēng)為"觸發(fā)因素"，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過(guò)臨床變應(yīng)原測(cè)定及家長(zhǎng)的日常生活觀(guān)察尋找變應(yīng)原，盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患兒對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。,一、哮喘管理,(三)建立哮喘專(zhuān)科病歷 建立哮喘患兒檔案、制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃，定期(1～3個(gè)月)隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術(shù)是否正確，監(jiān)測(cè)肺功能。評(píng)估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導(dǎo)治療。,一、哮喘管理,(四)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘 哮喘管理中通過(guò)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)來(lái)達(dá)到并維持哮喘控制。大多數(shù)患兒通過(guò)醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到此目標(biāo)。初始治療以患兒哮喘的癥狀為依據(jù)，部分患兒可以采用強(qiáng)化初始治療方案，治療方案的調(diào)整以患兒的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準(zhǔn)確評(píng)估哮喘控制、持續(xù)治療以達(dá)到哮喘控制，以及定期監(jiān)測(cè)哮喘控制及藥物的副作用這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過(guò)程，直至停藥觀(guān)察。,一、哮喘管理,哮喘控制評(píng)估的客觀(guān)手段是肺通氣功能測(cè)定，盡可能在哮喘診斷、長(zhǎng)期控制治療前、治療后1～3個(gè)月進(jìn)行肺通氣功能測(cè)定。每天進(jìn)行簡(jiǎn)易PEF測(cè)定，并記錄在哮喘日記中，有利于日常癥狀的評(píng)估，但是PEF測(cè)定的臨床價(jià)值并不完全等同于肺通氣功能。一些經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具，如兒童哮喘C－ACT和ACQ等具有臨床實(shí)用價(jià)值，可用于評(píng)估哮喘控制水平。作為肺通氣功能的補(bǔ)充，既適用于醫(yī)生，也適用于患兒自我評(píng)估哮喘控制，患兒可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評(píng)估。這些問(wèn)卷是有效的兒童哮喘控制評(píng)估方法，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評(píng)估的客觀(guān)指標(biāo)，有利于哮喘長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。 在哮喘長(zhǎng)期管理治療過(guò)程中，盡可能采用客觀(guān)的評(píng)估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測(cè)，提供可重復(fù)的評(píng)估指標(biāo)，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療強(qiáng)度，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。,二、哮喘防治教育,(一)哮喘早期預(yù)防 1．母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境。 2．提倡自然分娩。 3．鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。 4．出生1年內(nèi)嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素。,二、哮喘防治教育,(二)教育內(nèi)容 1．哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。 2．避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。 3．哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法，制定哮喘行動(dòng)計(jì)劃。哮喘行動(dòng)計(jì)劃以癥狀或峰流速或二者結(jié)合作為判斷病情的標(biāo)準(zhǔn)。 哮喘行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)用3個(gè)區(qū)帶描述哮喘的控制水平，采用交通信號(hào)燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同情況下需要應(yīng)用的藥物和采取的行動(dòng)。,二、哮喘防治教育,(二)教育內(nèi)容 4．自我監(jiān)測(cè)，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問(wèn)卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問(wèn)卷有ACT、C－ACT和ACQ等。 5．了解各種長(zhǎng)期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸入裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策。 6．哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。 7．心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。,二、哮喘防治教育,(三)教育方式 1．門(mén)診教育： 是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是建立醫(yī)患合作關(guān)系的起始點(diǎn)。通過(guò)門(mén)診的個(gè)體化教育，使患兒及其家屬初步了解哮喘的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)用吸入藥物。 2．集中教育： 通過(guò)座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校(俱樂(lè)部)、夏(冬)令營(yíng)和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育。,二、哮喘防治教育,(三)教育方式 3．媒體宣傳： 通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志、書(shū)籍等推廣哮喘知識(shí)。 4．網(wǎng)絡(luò)教育： 應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識(shí)。通過(guò)中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)(www.chinaasthma.net)、全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)(www.ginasthma.org)等和相關(guān)互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播哮喘防治信息。,二、哮喘防治教育,(三)教育方式 5．定點(diǎn)教育： 與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計(jì)劃開(kāi)展社區(qū)、患兒、公眾教育。 6．醫(yī)生教育： 注意對(duì)各級(jí)兒科醫(yī)生的教育。普及普通兒科醫(yī)生的哮喘知識(shí)，更新和提高專(zhuān)科醫(yī)生的哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班。,未來(lái)研究的方向,未來(lái)研究的方向,一、兒童哮喘群體和個(gè)體發(fā)病趨勢(shì)的流行病學(xué)研究。 二、遺傳基因和環(huán)境交互作用對(duì)兒童哮喘發(fā)病的影響。 三、室內(nèi)環(huán)境干預(yù)對(duì)兒童哮喘的防治作用。 四、兒童哮喘防治方案的創(chuàng)新和優(yōu)化研究。 五、兒童哮喘自然病程、療程及停藥指征的探討。 六、吸入激素對(duì)中國(guó)兒童生長(zhǎng)發(fā)育影響的多中心大樣本研究。 七、在互聯(lián)網(wǎng)＋時(shí)代，探討中國(guó)兒童哮喘的管理行動(dòng)計(jì)劃。 八、哮喘個(gè)體化診療。,,謝謝聆聽(tīng),