兒童支氣管哮喘診斷與防治PPT課件

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兒童支氣管哮喘診斷與防治,兒童哮喘診斷、治療常規(guī)（試行方案） 全國兒童哮喘防治協(xié)作組制定 中華結(jié)核和呼吸雜志1993年第16卷哮喘增刊 10-12,1987年,支氣管哮喘的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)（1987年4月于成都） 中華兒科雜志1988年第26卷第1期 41-42,1993年,1998年修訂,2003年修訂,2008年修訂,內(nèi)容,支氣管哮喘的定義 兒童支氣管哮喘的診斷 兒童支氣管哮喘的分期與分級 兒童支氣管哮喘的治療 兒童哮喘防治教育與管理,支氣管哮喘的定義,可逆性氣流受限,氣道慢性炎癥性疾病 炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與,氣道高反應(yīng)性,喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,癥狀反復(fù)發(fā)作 常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇 多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解,,,,兒童支氣管哮喘的診斷,哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備典型癥狀者,具備典型的臨床癥狀或體征： 反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶,哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：無典型癥狀者,臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）： 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 同時應(yīng)至少具備以下一項： 支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動激發(fā)試驗陽性； 證實存在可逆性氣流受限： 支氣管舒張試驗陽性；吸入速效β2受體激動劑后15min第一秒用力呼氣量增加≥12％ 抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％ 最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)≥20％,6歲以下兒童喘息的分類,,,早期一過性喘息,多見于早產(chǎn)和父母吸煙者 主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲 大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,,,早期起病的持續(xù)性喘息,3歲前起病 主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息 喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀 無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史,,,遲發(fā)性喘息/哮喘,有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹 哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期 氣道有典型的哮喘病理特征,前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別； 兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，不宜對患兒進(jìn)行初始治療時即進(jìn)行如此分類。,識別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性,80％以上的哮喘起始于3歲前 持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期 早期干預(yù)有利于疾病的控制,哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高危患兒,哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項主要危險因素或2項次要危險因素 如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療,次要危險因素： (1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù) (2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％ (3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘 預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘 規(guī)范治療,主要危險因素： (1)父母有哮喘病史 (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎 (3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),兒童喘息的診斷性治療和評估,抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時間 反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2～6周后進(jìn)行再評估 學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，必須定期(3～6個月)重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療,咳嗽變異性哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息 診斷依據(jù)（1～4項為診斷基本條件）： 咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主 臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效 抗哮喘藥物診斷性治療有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2 周)≥20％ 個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性,哮喘診斷和評估的相關(guān)檢查,,肺功能檢測,,有助于哮喘確診 對于FEV1≥正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性 對于FEV1<正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性,,過敏狀態(tài)檢測,,,氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測,,有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案 對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進(jìn)行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定,有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案 主要有痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平 目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價值,兒童支氣管哮喘的分期與分級,哮喘分期,突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重,,急性發(fā)作期,近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,,慢性持續(xù)期,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,,臨床緩解期,哮喘的分級,病情嚴(yán)重程度的分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù) 控制水平的分級：用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：應(yīng)對哮喘急性發(fā)作病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療,疾病嚴(yán)重程度分級,GINA-Update,,哮喘嚴(yán)重程度分級的表格被刪減（原Fig2-4) 對哮喘嚴(yán)重度的評估應(yīng)該包括當(dāng)前疾病的嚴(yán)重度及其對治療的反應(yīng) 先前有關(guān)哮喘嚴(yán)重度分級方法的主要缺陷是：對于預(yù)計病人需要何種治療和對治療的反應(yīng)如何，其應(yīng)用價值不大 初診時對于哮喘控制水平的評估和在治療中周期性評價將會具有更大的價值,動態(tài)追蹤,GINA-Update,,哮喘嚴(yán)重程度分級達(dá)成共識 以達(dá)到哮喘良好控制所需的治療程度進(jìn)行分級 輕度哮喘是在低級別治療下達(dá)到良好控制 重度哮喘是需要高級別治療維持良好控制甚至仍然不能達(dá)到良好控制，例如第4級治療 鑒于表型特異性治療可以達(dá)到，先前認(rèn)為是重度的哮喘可能變?yōu)檩p度,動態(tài)追蹤,控制水平的分級,*任何急性加重都應(yīng)引起注意，審視維持治療是否適宜。盡管現(xiàn)在使用臨床監(jiān)測，急性加重的幾率較小，但是病人在發(fā)生呼吸道病毒感染時就有一定的風(fēng)險并且每年仍可能發(fā)生一次或更多。,GINA,動態(tài)追蹤,哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級,GINA-6歲以下,動態(tài)追蹤,兒童支氣管哮喘的治療,治療的目標(biāo),達(dá)到并維持癥狀的控制 維持正?；顒樱ㄟ\(yùn)動能力 使肺功能水平盡量接近正常 預(yù)防哮喘急性發(fā)作 避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,防治原則,防治原則： 越早越好 長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化 藥物和非藥物治療相結(jié)合,治療包括： 急性發(fā)作期： 快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療 慢性持續(xù)期和臨床緩解期： 防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，并做好自我管理,≥6歲兒童哮喘的長期治療方案,6歲以下兒童哮喘長期治療方案,*口服糖皮質(zhì)激素僅用于治療重度哮喘的急性發(fā)作。,,,,,,,,,,動態(tài)追蹤,GINA-6歲以下,長期治療方案的選擇與調(diào)整,起始治療： 根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案,,,,,每1-3個月審核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,可考慮升級治療以達(dá)到控制 升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況,升級或越級治療直至達(dá)到控制,急性發(fā)作期的治療,主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化治療 危重哮喘： 哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài))：哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者 危及生命的哮喘發(fā)作：支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命 對任何危重哮喘患兒應(yīng)供氧以維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，心肺監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血?dú)夂屯夤δ?,,,,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1）,初始評估 病史、體格與輔助檢查（聽診、輔助呼吸肌活動或三凹征、心率、呼吸頻率、PEF或PEV1、血氧飽和度、危重患兒測動脈血?dú)庖约捌渌匾臋z查）,初始治療 吸氧使血氧飽和度≥0.95 通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑，1h內(nèi)每20分鐘1次，或用pMDI經(jīng)儲霧罐吸入 無即刻反應(yīng)，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴(yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素 禁用鎮(zhèn)靜劑,重新評估 體檢、PEF或PEV1、血氧飽和度、其他必要檢查,,,,,,,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）,中度發(fā)作 PEP達(dá)預(yù)計值或個人最佳值60%~80% 體格檢查:中度癥狀, 輔助呼吸肌活動和三凹征 治療 氧療 每1~4小時聯(lián)合霧化吸入速效β2受體激動劑和抗膽堿能藥物 考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素 在有改善的情況下，繼續(xù)治療1~3h,重度發(fā)作 病史：高危患兒 體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯 PEP（預(yù)計值或個人最佳值的60%） 在初始治療后無改善 治療 氧療 聯(lián)合霧化吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈給茶堿類藥物 靜脈給硫酸鎂 考慮靜脈使用β2受體激動劑,效果良好 末次治療后癥狀緩解持續(xù)60min 體格檢查：正常 PEF≥70% 無呼吸窘迫 血氧飽和度>0.95,1~2h內(nèi)療效不完全 病史：高危患兒 體格檢查：輕至中度癥狀 PEF<70% 血氧飽和度無改善,1h內(nèi)療效差 病史：高?；純? 體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩 躁、意識模糊 PEF6 kPa PaO2<8 kPa(吸空氣時),,,,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（3）,吸入速效?2受體激動劑(SABA) 氧驅(qū)動(6-8L/mim)或空氣壓縮泵 第1小時每20min1次，以后酌情每1-4h 藥物 -沙丁胺醇 2.5-5mg -特布他林 5-10mg pMDI經(jīng)Spacer 單劑連用4-10噴，間隔同上 腎上腺素皮下注射，1:1000 0.01ml/kg,最大?0.3ml；必要時每 20min1次，?3次 靜脈應(yīng)用SABA，適用于吸入SABA無效者 沙丁胺醇15?g/kg緩慢靜注10min以上 需維持靜滴時1-2 ?g/(kg.min) [?5(kg.min)] ECG、血?dú)饧半娊赓|(zhì)監(jiān)護(hù),哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療用藥（1）,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療用藥（2）,糖皮質(zhì)激素 口服潑尼松 1~2mg/(kg.d) 靜注琥珀酸氫化可的松5~10mg/(kg.次)，或甲潑尼龍 1~2mg/(kg.次), 酌情間隔4~8h重復(fù) 霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，每6~8h用1次 嚴(yán)重時不能以吸入治療代替全身CS,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療用藥（3）,抗膽堿能藥 對SABA反應(yīng)不佳的重癥者盡早聯(lián)合使用 劑量異丙托溴胺250~500?g/次，加入SABA中霧化，間隔時間SABA 硫酸鎂 用于危重哮喘 劑量25~40mg/(kg.d),分1~2次,加入10%GS20ml慢滴(20min以上),1~3d 不良反應(yīng)一過性面紅惡心 過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗 氨茶堿 危重哮喘附件治療的選擇 負(fù)荷量4~6mg/kg(?250mg)，緩慢靜滴20~30min；維持量0.7~1mg/(kg.h) 已用口服茶堿者，直接維持量靜滴 間歇給藥法可選每6~8h緩慢靜滴4~6mg/kg,a 如果不能吸入，則在5分鐘之內(nèi)給予靜脈5μg/kg，隨后持續(xù)靜脈輸注5μg/kg/h 應(yīng)該根據(jù)臨床效應(yīng)和不良反應(yīng)調(diào)整劑量 b 已經(jīng)接受茶堿治療的患者，不應(yīng)給負(fù)荷劑量,GINA,動態(tài)追蹤,臨床緩解期的處理,鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記 注意有無哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀 病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物 控制治療的劑量調(diào)整和療程 采取切實可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定 治療并存疾病，如過敏性鼻炎、鼻竇炎及胃食管反流等,治療兒童哮喘常用的藥物,治療兒童哮喘的常用藥物,,,糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 長效β2受體激動劑（LABA） 緩釋茶堿 抗IgE抗體,,有效治療哮喘,控制藥物： 通過抗炎控制哮喘,緩解藥物： 解除支氣管痙攣，緩解癥狀,速效吸入β2受體激動劑 吸入性抗膽堿能藥物 短效茶堿 短效口服β2受體激動劑,+,用藥方法,吸入給藥,口服用藥,腸道外給藥：靜脈、皮下、肌肉注射等,控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）,ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率,控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑,包括白三烯受體拮抗劑（LTRA，國內(nèi)主要用藥）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制劑 可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒；可部分用于運(yùn)動誘發(fā)性支氣管痙攣 與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效 有證據(jù)表明LTRA可減少2-5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作 目前臨床上常用的制劑為孟魯司特鈉片： ≥15歲，10mg，每日1次； 6-14歲，5 mg，每日1次； 2-5歲，4mg，每日1次； 孟魯司特鈉粒劑(4 mg)可用于1歲以上兒童。,控制藥物：吸入型長效β2受體激（LABA）,包括沙美特羅和福莫特羅 主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療 福莫特羅起效迅速，按需用于治療急性哮喘發(fā)作 ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，適用于中重度哮喘 鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA,控制藥物：茶堿,茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制 尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽 最好用緩釋（或控釋）茶堿，以維持晝夜穩(wěn)定的血藥濃度 控制治療時茶堿的有效血濃度在28~55?mol/L(5~10mg/L) 應(yīng)盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰米胍、喹諾酮及酮替芬同時使用 副作用較多，過量使用可致抽搐、昏迷、死亡,控制藥物：長效口服β2受體激動劑,包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅等 可明顯減輕哮喘的夜間癥狀 由于其潛在的心血管和神經(jīng)肌肉的不良反應(yīng)，不主張長期使用 對運(yùn)動誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預(yù)防作用 劑量 鹽酸丙卡特羅?6歲，1.25?g/kg日1~2次；＞6歲，25?g或5ml，q12h 班布特羅 2~5歲 5mg或5ml qn； ＞5歲，10mg或10ml，qn,控制藥物：全身用糖皮質(zhì)激素,長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘 為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服 長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，選擇最低有效劑量，避免長期使用 劑量 -口服潑尼松1~7d,1~2mg/kg/d(?40mg/d),分2~3次； -嚴(yán)重哮喘盡早靜脈給藥，甲潑尼龍1~2mg/kg或琥珀酸氫化可的松5~10mg/kg，q4~8h，2~5d停藥； -大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素相關(guān)的不良反應(yīng)的危險性，故不推薦此法 -地塞米松為長效CS，對內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用較強(qiáng)，而且藥物進(jìn)入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物起效，起效慢，不宜首選,控制藥物：抗IgE抗體,對IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果 由于價格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒,控制藥物：抗過敏藥物,口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對哮喘的治療作用有限 有助于控制明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者的哮喘，控制伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀,控制藥物：變應(yīng)原特異性免疫治療(SIT),預(yù)防對其他變應(yīng)原的致敏 無法避免接觸變應(yīng)原和藥物治療控制不良時，可考慮SIT 應(yīng)在良好的環(huán)境控制和藥物治療的基礎(chǔ)上，考慮對確定變應(yīng)原致敏者進(jìn)行SIT 不主張多種變應(yīng)原同時脫敏治療 注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過敏反應(yīng)(過敏性休克)和哮喘嚴(yán)重發(fā)作,緩解藥物：短效β2受體激動劑(SABA),SABA是最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑 吸入型β2受體激動劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療 常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林 可吸入給藥或口服、靜脈或透皮給藥： 吸入給藥：緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動性哮喘的預(yù)防藥物。不宜長期單一使用，若1d用量超過4次或每月用量≥1支氣霧劑時應(yīng)就醫(yī)。 口服給藥：一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無法吸入的年幼兒童 靜脈給藥：持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者,緩解藥物：短效β2受體激動劑(SABA)劑量,吸入速效?2受體激動劑(SABA) 氧驅(qū)動(6-8L/mim)或空氣壓縮泵 第1小時每20min1次，以后酌情每1~4h 藥物 -沙丁胺醇 2.5~5mg -特布他林 5~10mg pMDI經(jīng)Spacer 單劑連用4~10噴，間隔同上 靜脈應(yīng)用SABA，適用于吸入SABA無效者 沙丁胺醇15?g/kg緩慢靜注10min以上 需維持靜滴時1~2 ?g/(kg.min) [?5(kg.min)] ECG、血?dú)饧半娊赓|(zhì)監(jiān)護(hù) 特別注意心動過速、QT間隔延長、心律紊亂、高/低血壓、低血鉀 口服劑用于輕、中度持續(xù)發(fā)作患兒，無法吸入的年幼兒 常用藥物：沙丁胺醇、特布他林片 15~30min起效，維持4~6h，每日用藥3~4次 心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見,緩解藥物：全身型糖皮質(zhì)激素,早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素適用于： 哮喘急性發(fā)作時病情較重 吸入高劑量激素療效不佳 近期有口服激素病史的患兒 對嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥 不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法,口服潑尼松1~7d,1~2mg/kg/d(?40mg/d),分2~3次； 嚴(yán)重哮喘盡早靜脈給藥，甲潑尼龍1~2mg/kg或琥珀酸氫化可的松5~10mg/kg，q4~8h，2~5d停藥； 大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素相關(guān)的不良反應(yīng)的危險性，故不推薦此法 地塞米松為長效CS，對內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用較強(qiáng)，而且藥物進(jìn)入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物起效，起效慢，不宜首選,緩解藥物：全身型糖皮質(zhì)激素（劑量）,緩解藥物：吸入型抗膽堿能藥物,阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出至，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 作用弱于?2受體激動劑，起效較慢，長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少 常與β2受體激動劑合用，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒 某些患兒用較大劑量SABA不良反應(yīng)明顯可換用次藥 劑量異丙托溴胺250~500?g/次，加入SABA中霧化，間隔時間SABA,緩解藥物：茶堿,具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈等作用 治療窗較窄，毒性相對較大，一般不作為首選用藥 適用于對最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘 使用時應(yīng)在ECG監(jiān)測下使用 劑量： 負(fù)荷量4~6mg/kg(?250mg)，緩慢靜滴20~30min；維持量0.7~1mg/(kg.h) 已用口服茶堿者，直接維持量靜滴 間歇給藥法可選每6~8h緩慢靜滴4~6mg/kg,緩解藥物：茶堿,具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈等作用 治療窗較窄，毒性相對較大，一般不作為首選用藥 適用于對最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘 劑量： 負(fù)荷量4~6mg/kg(?250mg)，緩慢靜滴20~30min；維持量0.7~1mg/(kg.h) 已用口服茶堿者，直接維持量靜滴 間歇給藥法可選每6~8h緩慢靜滴4~6mg/kg 若24h內(nèi)用過氨茶堿者，首劑劑量減半 用氨茶堿負(fù)荷量后30~60min測血藥濃度，平喘有效血藥濃度55~110?mol/L(10~20mg/L)，若<55?mol/L應(yīng)追加1次茶堿，劑量以1mg/kg提高血藥濃度20?mol/L計算,緩解藥物：其他藥物,抗菌藥物 多數(shù)哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā)因而無抗生素常規(guī)使用指征 對有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對性治療可取得比單用抗哮喘治療更好的效果 免疫調(diào)節(jié)劑 因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用 中藥,兒童哮喘吸入裝置的選擇,兒童哮喘防治教育與管理,,教育內(nèi)容,哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制 避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法 哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法 自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記；判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案 了解控制及緩解藥物的作用特點(diǎn)、吸入裝置的使用方法及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對策 哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征 心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用,門診教育,集中教育,定點(diǎn)教育,媒體宣傳,網(wǎng)絡(luò)教育,醫(yī)生教育,兒童哮喘防治教育,通過廣播、電視、報紙、科普雜志等推廣哮喘知識,與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計劃開展社區(qū)、患者、公眾教育,通過座談、交流會、哮喘學(xué)校和聯(lián)誼會等進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘防治教育,最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個體化教育,普及哮喘知識，提高哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班,應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識。中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)、全球哮喘防治建議網(wǎng)等,教育方式,哮喘管理,建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系： 以醫(yī)院專科門診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會等 確定并減少與危險因素接觸： 減少患者對危險因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量 建立哮喘?？撇v： 建立哮喘患者檔案、制定長期防治計劃，定期(1～3個月)隨訪 評估、治療和監(jiān)測哮喘： 通過評估、治療和監(jiān)測，達(dá)到并維持哮喘控制 評估哮喘控制的手段是肺功能及PEF的測定 哮喘控制評估工具如C-ACT和ACQ，患者可在就診前或就診期間完成自我評估,病例分析,患兒基本情況,病史特點(diǎn),病史特點(diǎn),輔助檢查,輔助檢查,診斷及疾病分級,診斷及疾病分級,,,診斷及分級,鑒別診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療原則,。。。,本患兒治療經(jīng)過,,,對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。 在各級治療中，每l-3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。 如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。 如部分控制，可考慮升級治療以達(dá)到控制。,洪建國等：兒童支氣管哮喘診斷與防治指南。中華兒科雜志，2008；46（10）：745,中國兒童哮喘指南（2008）：關(guān)于控制藥物的選擇的表述,洪建國等：兒童支氣管哮喘診斷與防治指南。中華兒科雜志，2008；46（10）：745,≥5歲兒童哮喘控制方案,,隨訪流程的建立,哮喘控制水平評估,GINA對6-11歲兒童哮喘控制的評估,評估時需要同時兼顧患兒及家長兩方面的情況。 部分癥狀控制差的患兒有意減少劇烈運(yùn)動以避免發(fā)作，會因為缺乏鍛煉導(dǎo)致肥胖的風(fēng)險增加。 如果通過以下方法仍無法確切評估，可建議進(jìn)行為期兩周的詳細(xì)監(jiān)測（癥狀、緩解藥物使用、PEF監(jiān)測），仍無法正確評估的可考慮在有條件的醫(yī)院行運(yùn)動激發(fā)試驗。,。。。,本患兒治療經(jīng)過,訴無咳喘發(fā)作，聽診雙肺未及哮鳴音，吸藥裝置使用正確。,無咳喘發(fā)作，復(fù)查肺功能較前好轉(zhuǎn)，F(xiàn)EV1%為77.1%,未達(dá)到80%預(yù)計值，囑繼續(xù)原方案治療。,1月,3月,訴有感冒咳嗽一次，但無喘息發(fā)作，聽診雙肺未及哮鳴音，查肺功能正常，予減量。,兒童哮喘的短期升級治療,減量原則,停藥與療程,洪建國等：兒童支氣管哮喘診斷與防治指南。中華兒科雜志，2008；46（10）：745,。。。,,,,訴近12個月無咳喘發(fā)作，復(fù)查肺功能正常，停藥,,累計治療27個月后,2014年7月,本患兒治療經(jīng)過,謝 謝!,