腎上腺占位的CT鑒別診斷課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,腎上腺腫塊的鑒別診斷,Adrenals:differentiation of adrenal masses,如何鑒別,良性,還是,惡性,Theo Falke and Robin Smithuis,制作：nirvana1978,Radiology assistant,1,腎上腺腫塊的鑒別診斷Adrenals:differen,目錄,1%CT檢查過程中可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.,其中大多為良性.,即使在已明確有惡性腫瘤的病人中，腎上腺腫塊最常見的仍然為非功能性腺瘤.,本文的主要目的就是如何將這些腫瘤進行良惡性鑒別.,腎

2、上腺腫塊:,良性vs惡性,CT,增強CT,MRI,形態(tài)特征,穿刺活檢,幾種常見腎上腺腫瘤：,腎上腺皮質(zhì)腺癌,轉(zhuǎn)移瘤,腺瘤,腎上腺髓脂瘤,嗜鉻細胞瘤,出血,囊腫,提 要,Radiology assistant,2,目錄1%CT檢查過程中可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.腎上腺腫,腎上腺腫塊 良性vs惡性,腎上腺最常見的腫瘤是腺瘤.,尸檢腎上腺腺瘤的發(fā)生率1.4%-8.7%.,腹部CT檢查腎上腺腺瘤的檢出率為1%.,右側(cè)腎上腺含脂腺瘤,Radiology assistant,3,腎上腺腫塊 良性vs惡性腎上腺最常見的腫瘤是腺瘤.右,CT-examination,腎上腺腺瘤通過兩個方面（,平掃和增強,）可與其它腫瘤

3、鑒別：,1.70%的腺瘤富含細胞內(nèi)脂（即富脂腺瘤），CT平掃表現(xiàn)為,低密度,.,2.增強掃描腺瘤,強化迅速減退,.,Radiology assistant,4,CT-examinationRadiology assis,CT,平掃,如圖所示測量CT值，將閾值設(shè)為10HU（將CT值,10 HU 診斷腺瘤），此閾值診斷腺瘤的敏感性為70%，特異性高達 98%.,就是說,如果CT值,10 HU 即可診斷腺瘤,.（因為特異性高）,30%的腺瘤含細胞內(nèi)脂少，CT值高于10HU，這種腺瘤稱為乏脂性腺瘤，此種腺瘤平掃時無法與惡性腫瘤鑒別。,測量注意事項：,ROI 至少占腫瘤的1/2.,ROI不能將腎上腺周圍

4、脂肪包含在內(nèi).,Radiology assistant,5,CT 平掃如圖所示測量CT值，將閾值設(shè)為10HU（將CT值,增強和延遲掃描,雖然增強后（60s）多數(shù)腺瘤輕度強化，而惡性腫瘤和嗜鉻細胞瘤顯著強化，但因兩者CT值間存在很大重疊而無法判斷其良惡性。,但是大多數(shù)可因腺瘤強化的迅速減退（fast wash-out of contrast)而與惡性腫瘤鑒別.,此種強化方式可通過計算增強掃描（60s）與延遲掃描（15分鐘）的CT值進行，如下頁圖所示.,Radiology assistant,6,增強和延遲掃描雖然增強后（60s）多數(shù)腺瘤輕度強化，而惡性腫,對比劑沖洗計算方法,Absolute e

5、nhancement wash out=增強沖洗絕對值,Relative enhancement wash out=增強沖洗相對值,Unenhanced CT=平掃 CT值,enhanced CT=增強 60 s CT值,delayed CT=增強 15min CT值,Absolute enhancement wash out 60%=腺瘤Relative enhancement wash out 40%=腺瘤,Radiology assistant,7,對比劑沖洗計算方法Absolute enhancement,診斷腺瘤或者非腺瘤策略,通常情況下我們是因為病人有腹部癥狀或肺癌分期進行腎上腺C

6、T平掃.,而早期增強（60S）大多不能鑒別腎上腺腫塊的良惡性，此時進行延遲掃描是一種較好的方法（盡管有學(xué)者認為行MRI檢查）.,如果CT平掃CT值,10 HU 即可診斷腺瘤，無需進一步檢查.,如果CT平掃CT值 10 HU，則需要計算對比劑增強沖洗值，如果60%，即診斷腺瘤.,如果對比劑增強沖洗值60%，如果患者必須要確診則應(yīng)行穿刺活檢.,adrenal mass=腎上腺腫塊.,unenhanced CT=CT 平掃,Adenoma lipid-rich 富脂性腺瘤,Adenoma lipid-poor乏脂性腺瘤,Undetermined=不能確定,biopsy=活檢,Radiology as

7、sistant,8,診斷腺瘤或者非腺瘤策略通常情況下我們是因為病人有腹,本例為肺癌患者為進行腫瘤分期行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.,早期增強掃描CT值為22HU，次日對該病人進一步檢查.,CT平掃顯示CT值為-19HU，說明其為富脂性腺瘤，無需進一步檢查。,肺癌患者，右側(cè)腎上腺腺瘤.,左圖:早期增強 CT值(22HU).,右圖:CT平掃 CT值(-19HU).,Radiology assistant,9,本例為肺癌患者為進行腫瘤分期行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.肺,CT平掃左側(cè)腎上腺可見一個小均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤.,盡管無需進一步檢查，但為了驗證其對比劑沖洗方式而行

8、增強掃描.,其增強沖洗絕對值=(43-22):(22-9)=62%，說明其為迅 速廓清的腺瘤.,平掃低密度和快速廓清使我們在診斷腺瘤的時候更有信心.,腎上腺腫瘤專用掃描協(xié)議,Radiology assistant,10,CT平掃左側(cè)腎上腺可見一個小均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU,這種掃描鑒別方法僅用于均質(zhì)腫塊.,轉(zhuǎn)移瘤可因中心壞死呈相對低密度.,右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊，,左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤呈非均勻強化，,中心因壞死呈低密度.,Radiology assistant,11,這種掃描鑒別方法僅用于均質(zhì)腫塊.右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊,MRI,盡管化學(xué)位移序列在MRI檢查中被常規(guī)應(yīng)用，但有學(xué)

9、者認為MRI并不能比CT平掃提供更多診斷信息.,腎上腺腺瘤診斷依賴于同反相位信號下降的比值以及T2加權(quán)圖像和化學(xué)位移圖像上腫塊與其它器官信號的對比.,至今尚未見通過對比CT平掃、延遲掃描及化學(xué)位移序列來鑒別腺瘤與其它腫瘤.,雙側(cè)腎上腺腫塊，MRI反相位,信號減低，診斷為含脂性腺瘤.,Radiology assistant,12,MRI盡管化學(xué)位移序列在MRI檢查中被常規(guī)應(yīng)用，但有學(xué)者認,形態(tài)學(xué)特征,一般來說，腺瘤體積較小，均質(zhì)，邊界清晰，盡管這些表現(xiàn)不具有特征性，但不具有這些特征時則提示為非腺瘤.,Gufler等通過回顧性研究，對已知有惡性腫瘤的病人結(jié)合形態(tài)學(xué)特征和CT平掃密度，對鑒別腺瘤和轉(zhuǎn)

10、移瘤有很高的準(zhǔn)確性.,他們建議通過評分來鑒別，將閾值設(shè)置為7分，56例病人中55例診斷正確.(評分方法如左圖，平掃CT值的10%+直徑（cm），如果邊界模糊+2分，如果密度不均勻+1分，計算其和),對已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，,計算其評分，如果評分 7分則診斷,轉(zhuǎn)移瘤，此方法有很高的準(zhǔn)確性.,Radiology assistant,13,形態(tài)學(xué)特征對已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，Radiology,經(jīng)皮穿刺活檢,經(jīng)過上述計算方法，經(jīng)皮穿刺活檢需要得到了減低，因為經(jīng)皮穿刺活檢細胞學(xué)診斷為良性并不能排除腫瘤為惡性，故此種方法并不能作為常規(guī)診斷方法.,主要并發(fā)癥(2.8-3.6%)包括氣胸、出血

11、、膿腫、胰腺炎及腫瘤沿穿刺針道播散.,穿刺之前需要臨床及化驗檢查除外嗜鉻細胞瘤，因為穿刺可導(dǎo)致突發(fā)高血壓危象.,腎上腺腫塊穿刺活檢示細胞內(nèi),脂滴，因為其為腎上腺腫塊，,故診斷腺瘤.,Radiology assistant,14,經(jīng)皮穿刺活檢經(jīng)過上述計算方法，經(jīng)皮穿刺活檢需要得到了減低，因,腎上腺穿刺時可采取俯臥位，從后部進針穿刺.從尾側(cè)進針可減低氣胸的風(fēng)險.,側(cè)臥位同樣也是安全和易被患者接受的.穿刺側(cè)應(yīng)在上方，這樣可使病人膈肌太高，肺體積上縮小，降低穿過肺臟的風(fēng)險.,左側(cè)腎上腺CT引導(dǎo)下從后方經(jīng)皮穿刺活檢.,圖中穿刺針末端的黑點（綠箭）標(biāo)明穿刺針,尖的位置.,Radiology assista

12、nt,15,腎上腺穿刺時可采取俯臥位，從后部進針穿刺.從尾側(cè)進針可減低氣,據(jù)報道，穿刺活檢的準(zhǔn)確率為90-96%.如果為轉(zhuǎn)移瘤，穿刺活檢往往是最為準(zhǔn)確的.,穿刺活檢僅應(yīng)應(yīng)用于診斷結(jié)果對病人治療至關(guān)重要的患者(如圖).,肺癌擬行治愈性手術(shù)患者，腎上腺非特異,性腫塊，CT引導(dǎo)下經(jīng)肝穿刺證實為轉(zhuǎn)移.,Radiology assistant,16,據(jù)報道，穿刺活檢的準(zhǔn)確率為90-96%.如果為轉(zhuǎn)移瘤，穿刺,原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌,腎上腺皮質(zhì)癌少見，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期，常體積較大。,病人表現(xiàn)為腹痛，可觸及腹部腫塊，或Cushings 綜合癥(50%).Cushings 綜合癥常合并女性男性化同時出現(xiàn)。,CT 表

13、現(xiàn)為大的不均勻密度腫塊，并不均質(zhì)強化。直徑如果小于5 cm則很少為皮質(zhì)癌。常見中心壞死，鈣化率為20-30%。,少見的惡性腫瘤,直徑4-10cm,50-80%為功能性,常見：Cushings 綜合癥,非常見：女性男性化，男性女性 化，醛固酮增多癥,預(yù)后不良,Radiology assistant,17,原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌少見，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期，常體積較,腎上腺皮質(zhì)癌,腎上腺癌的典型表現(xiàn)，巨大不均質(zhì)腫塊伴,中心鈣化.,大多數(shù)腫瘤血行（肺，肝臟及骨骼）和淋巴系統(tǒng)同時播散.,偶可發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移或雙側(cè)腎上腺同時累及.,Radiology assistant,18,腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺癌的典

14、型表現(xiàn)，巨大不均質(zhì)腫塊伴大多數(shù)腫瘤血,腎上腺皮質(zhì)癌,如同腎細胞癌，腫瘤易早期直接侵及周圍結(jié)構(gòu)。腫瘤進入腎靜脈或下腔靜脈并非不常見。MR 有助于判斷腫瘤擴散的范圍，對手術(shù)很重要.,左圖:與上頁圖同一病例.腫瘤栓子進入右心房并致三尖瓣關(guān)閉不全右圖:肺內(nèi)腫瘤栓子，后經(jīng)手術(shù)治療.,Radiology assistant,19,腎上腺皮質(zhì)癌 如同腎細胞癌，腫瘤易早期直接侵及周圍結(jié)構(gòu)。,腎上腺皮質(zhì)癌,左圖為右側(cè)腎上腺癌病人，CT示較小的腫塊，MR T2WI呈高信號，除下腔靜脈受侵外無法與乏脂性腺瘤鑒別。,腫瘤靜脈擴散進入下腔靜脈.,Radiology assistant,20,腎上腺皮質(zhì)癌 左圖為右側(cè)腎上

15、腺癌病人，CT示較小的,轉(zhuǎn)移瘤,尸檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤為最常見原發(fā)腫瘤.,對腫瘤病人患者發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移非常重要，因為這表明患者已是IV 期無法手術(shù)(同側(cè)腎癌除外).,左圖:轉(zhuǎn)移所致的彌漫增大及不規(guī)則強化。,右圖:病理標(biāo)本.注意腫瘤侵及周圍脂肪.,Radiology assistant,21,轉(zhuǎn)移瘤尸檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27%.肺癌、,轉(zhuǎn)移瘤,腎上腺轉(zhuǎn)移瘤沒有特異性影像學(xué)征象.大多數(shù)非腎上腺腺瘤為轉(zhuǎn)移瘤.,左圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移肝臟部分切除術(shù)后病人，繼發(fā)左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，影像學(xué)無特征性。病變無法與乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鑒別，如神經(jīng)內(nèi)分泌

16、腫瘤，腎上腺皮質(zhì)腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病.,T1WI MRI示左側(cè)肝轉(zhuǎn)移瘤肝右葉,切除術(shù)后病人左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移.,Radiology assistant,22,轉(zhuǎn)移瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤沒有特異性影像學(xué)征象.大多數(shù)非腎上腺腺瘤,腺瘤,如前所述，腺瘤可分為富脂性腺瘤(CT平掃 10HU).,乏脂性腺瘤內(nèi)亦含細胞內(nèi)脂但量較少，CT值仍大于10HU.,大多數(shù)腺瘤為非功能性，但相當(dāng)數(shù)量的腺瘤 并非真的是無功能性.,Radiology assistant,23,腺瘤 如前所述，腺瘤可分為富脂性腺瘤(CT平掃 10HU,髓,脂,瘤,髓脂瘤是一種含有骨髓組織的良性腫瘤，內(nèi)有脂肪成分，通常CT和MR易于診斷，鈣化率20%.,左圖:內(nèi)含特征性脂肪島的腎上腺,腫瘤，診斷髓脂瘤.右圖:另一病例，T1WI呈高信號，,提示髓脂瘤內(nèi)的脂肪.,Radiology assistant,24,髓脂瘤 髓脂瘤是一種含有骨髓組織的良性腫瘤，內(nèi)有脂肪成,左圖為另一例髓脂瘤患者，腫塊內(nèi)主要由脂肪構(gòu)成.,主要由脂肪構(gòu)成的髓脂瘤.,Radiology assistant,25,左圖為另一例髓脂瘤患者，腫塊內(nèi)主要由脂肪構(gòu)成.主要由,嗜鉻