糖尿病酮癥酸中毒PBL課件

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2、 level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,唐山工人醫(yī)院急診科 李 穎,2016.11,糖尿病酮癥酸中毒,PBL 護(hù)理教學(xué)講課,1,唐山工人醫(yī)院急診科 李 穎糖尿病酮癥酸中毒 PBL 護(hù),培養(yǎng)自學(xué)能力。,培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力；,臨床思維和推理方法；,學(xué)習(xí)必要的知識(shí)；,解決問(wèn)題不是,目的,，,只是一個(gè),載體,，,護(hù)士在解決問(wèn)題,的過(guò)程中：,PBL,護(hù)理教學(xué)目標(biāo),2,培養(yǎng)自學(xué)能力。培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力；臨床思維和推理方法；學(xué),了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí),分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例,掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理,做好糖尿病酮癥酸中

3、毒病人的宣教,學(xué)習(xí)目的：,3,了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例,病例介紹,患者張某,女性，6,9,歲，退休教師，育3子,基本情況,感冒、食欲不振一周，意識(shí)不清約2小時(shí),現(xiàn)病史,型糖尿病12年，冠心病10年，高血壓10年，長(zhǎng)期用藥,既往史,T：36.3,P：,98,次/min,R：3,3,次/min,SPO,2,：,93,%,BP：,123,/73mm,H,g,昏迷狀態(tài)，呼吸深快，可聞及爛蘋果味，四肢干冷，瞳孔等大對(duì)光遲鈍，無(wú)頸強(qiáng)直，ECG示竇速、下壁心肌缺血,查體,4,病例介紹患者張某基本情況感冒、食欲不振一周，意識(shí)不清約2小時(shí),實(shí)驗(yàn)室檢查,檢查項(xiàng)目,檢查值,參考值

4、,血糖,33.2mmol/L,3.9-6.1mmol/L,尿酮體,+,-,尿糖,+,-,PH,6.82,7.35-7.45,PaCO,2,38mmHg,35-45mmHg,PaO,2,94mmHg,80-100mmHg,K,+,4.5mmol/L,3.5-5.5mmol/L,Na,+,136mmol/L,134-145mmol/L,動(dòng)脈血乳酸,3.1mmol/L,0.2-2.2mmol/L,白細(xì)胞,19.8*10,9,/L,4-10*10,9,/L,CO,2,結(jié)合力,9mmol/L,20-30mmol/L,診斷：糖尿病酮癥酸中毒！,5,實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目檢查值參考值血糖33.2mmol/L,思

5、 路？,1、什么是？,2、是不是？,3、是什么類型的,？,5、如何治療和護(hù)理？,6、預(yù)后影響因素？,4、是什么原因?qū)е拢?6,思 路？1、什么是？2、是不是？3、是什么類型的？5、如何治,什么是？,糖尿病酮癥酸中毒,（diabetes ketoacidosis DKA）,最常見(jiàn)的糖尿病急癥,，臨床以,高血糖,、,高血酮,和,酸中毒,為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過(guò)多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。,7,什么是？糖尿病酮癥酸中毒7,是不是?,患者情況,糖尿病酮癥酸中毒,高滲性高血糖狀態(tài),乳酸性酸中毒,病史,糖尿病、昏迷,糖尿病誘因,常有感染。腹瀉史,肝腎功能不全、服苯乙雙胍史,起病癥

6、狀,食欲不振一周，,伴嘔吐,慢，1-4天，有厭食、惡心,慢，1-2周，嗜睡、幻覺(jué)、抽搐,較急，1-24H，厭食、惡心、昏睡等,體征,皮膚,皮膚彈性差、粘膜干燥，四肢干冷,失水、干燥,失水,失水、潮紅,呼吸,R33次/min，呼吸深快，,可聞及爛蘋果氣味,深、快,快,深、快,脈搏,98,次/min,細(xì)、速,細(xì)、速,細(xì)、速,血壓,BP,12,3/,7,3mmhg,下降或正常,下降,下降,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿糖,+,+,+,-或+,血糖,33.2mmol/L,升高16.7-33.3mmol/L,顯著升高多33.3mmol/L,正常或增高,尿酮,+,+,-或+,-或+,PH,6.82,7.35,7.357.

7、45,7.35,CO2結(jié)合力,9mmol/l,減低,正常或降低,降低,8,是不是?患者情況糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)乳酸性酸中毒,什么類型,？,輕度,僅有酮癥而無(wú)酸中毒,（糖尿病酮癥）,中度,除酮癥外，還有輕至中度酸中毒,（糖尿病酮癥酸中毒）,重度,酸中毒伴意識(shí)障礙或無(wú)意識(shí)障礙但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l,（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）,PH 6.82,昏迷,CO2結(jié)合力,9mmo,l,/L,輕度,僅有酮癥而無(wú)酸中毒,（糖尿病酮癥）,中度,除酮癥外，還有輕至中度酸中毒,（糖尿病酮癥酸中毒）,重度,酸中毒伴意識(shí)障礙或無(wú)意識(shí)障礙但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l,（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）

8、,9,什么類型？輕度僅有酮癥而無(wú)酸中毒中度除酮癥外，還有輕至中度酸,是什么原因?qū)е拢?升糖激素,分泌增加,血糖升高,脂肪、蛋白,質(zhì)代謝異常,PH下降,飲食失調(diào),攝入不足,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,滲透性利尿,應(yīng)激,糖尿病酮癥酸中毒,10,是什么原因?qū)е?？升糖激素血糖升高脂肪、蛋白PH下降飲食失調(diào)攝,治療原則,血糖13.9mmol/L 胰島素0.1U/（kg*h）,血糖13.9mmol/L 胰島素0.050.1U/（kg*h）,尿酮轉(zhuǎn)陰后 皮下給予胰島素治療,1、胰島素治療,24H補(bǔ)液總量：體重*5%10%,12h補(bǔ)液1000-2000ml,36h補(bǔ)液1000-2000ml,2、補(bǔ)液治療,K4-

9、5mmol/L 0.5-1g/h,K3-4mmol/L 1.5-2g/h,K3mmol/L 2-4g/h,3、補(bǔ)充電解質(zhì),ph7.0 不需補(bǔ)堿,ph7.0 5%碳酸氫鈉125ml,4、糾酸治療,5、對(duì)癥治療,抗感染等對(duì)癥支持治療,0.9%NaCl50ml+諾和靈50u，6ml/h持續(xù)靜脈泵入,血糖13.9mmol/L 時(shí)，調(diào)整胰島素泵速為2ml/h,尿酮轉(zhuǎn)陰后，三餐前，根據(jù)血糖皮下給予諾和靈治療,0.9%NaCl，100滴/min持續(xù)靜滴,血糖13.9mmol/L 時(shí)，給予5%GNS，60滴/min持續(xù)靜滴,，,24h補(bǔ)液總量約4600ml。,尿量40ml/h時(shí)，給予0.9%NaCl500ml

10、+10%KCl 15ml,，50滴/min，持續(xù)靜滴,5%碳酸氫鈉125ml，30滴/min持續(xù)靜滴，PH正常后,，停止滴入,使用0.9%NaCl100ml+頭孢哌酮舒巴坦1.0g，bid靜滴,抗感染,11,治療原則血糖13.9mmol/L 胰島素0.,護(hù)理重點(diǎn),1、建立2條靜脈通道,2、準(zhǔn)確控制輸液速度,3、密切觀察用藥后反應(yīng),1、病情觀察,2、用藥護(hù)理,3、基礎(chǔ)護(hù)理,4、健康宣教,1、加強(qiáng)自我保健的意識(shí)，嚴(yán)格控制血糖,2、要注意飲水，每日保證足夠的水分?jǐn)z入,3、有感冒、小癤腫、外傷等要及時(shí)治療,1、昏迷時(shí)做好患者口腔護(hù)理、尿道護(hù)理,2、昏迷時(shí)2h翻身，保持皮膚清潔，預(yù)防預(yù)防褥瘡發(fā)生,3、給

11、予氧氣吸入，保持氣道通暢，防止吸入性肺炎,1、準(zhǔn)確記錄生命體征、出入量，密切觀察神智變化，,2、每0.5h2h測(cè)量血糖,3、每1h-2h查尿糖、尿酮體一次,4、每2h4h查血?dú)饧半娊赓|(zhì)一次,12,護(hù)理重點(diǎn)1、建立2條靜脈通道1、病情觀察2、用藥護(hù)理3、基礎(chǔ),1.,建立特別護(hù)理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。每,0.5,2,小時(shí)測(cè)血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每,2,小時(shí)查尿糖和尿酮體一次，,2,4,小時(shí)查血糖及電解質(zhì)一次。,2.,吸氧：對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。,3.,胃擴(kuò)張者插胃管。

12、,4.,尿潴留者插導(dǎo)尿管。,5.,另外在治療上降低血糖、補(bǔ)充堿液不宜操之過(guò)急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對(duì)剛停輸液的病人，晚上睡覺(jué)前應(yīng)皮下注射胰島素,4,8U,，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。,主要護(hù)理措施,13,1.建立特別護(hù)理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖,6.,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。,7.,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素有關(guān)。,8.,活動(dòng)無(wú)耐力,與下列因素有關(guān)：,1,臥床時(shí)間長(zhǎng)；,2,腦組織損傷恢復(fù)期，身體虛弱。,9.,記憶障礙 與腦組織損傷有關(guān)。,14,6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低

13、于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝,健康宣教,依據(jù)本病的幾個(gè)常見(jiàn)誘因，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了,如下,宣教：,1,、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時(shí)可進(jìn)行輕體力活動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒,2,、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。,3,、注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會(huì)陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時(shí)就醫(yī)。,15

14、,健康宣教依據(jù)本病的幾個(gè)常見(jiàn)誘因，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了如下宣教：,4,、平時(shí)注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。,5,、保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動(dòng)。,6,、按醫(yī)囑每,1-2,周復(fù)診,1,次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院檢測(cè)尿酮體是否陽(yáng)性，有無(wú)糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時(shí)得到治療。,7,、如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。鼓勵(lì)病人增強(qiáng)抗病的信心，從被動(dòng)治療變主動(dòng)治療。,16,4、平時(shí)注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。1,預(yù) 后,經(jīng)過(guò)積極搶救和精心護(hù)理，該

15、患者痊愈出院。,3,早期和積極的搶救使得DKA死亡率降至5%以下。,1,老年人和已有嚴(yán)重并發(fā)癥者的死亡率仍較高。,2,17,預(yù) 后經(jīng)過(guò)積極搶救和精心護(hù)理，該患者痊愈出院。3早期和,1.,提問(wèn),：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)？,回答,：,由多種原因?qū)е卵侵?2.8mmol/,引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮和腦功能障礙的狀態(tài)；表現(xiàn)為心慌，出汗，手抖，等癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神失常，意識(shí)障礙，甚至昏迷；,部分病人在多次發(fā)生低血糖癥后會(huì)出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低血糖癥無(wú)心慌，出冷汗等癥狀，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)；低血糖持續(xù)時(shí)間,6,小時(shí)且癥狀嚴(yán)重者可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。,知識(shí)鞏固與問(wèn)答,18,1.提問(wèn)：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)

16、？知識(shí)鞏固與問(wèn)答18,2.,提問(wèn),：,胰島素的分類？,回答,：,超短效胰島素：起效時(shí)間,10,15,分鐘，峰值時(shí)間,1,2,小時(shí)，作用時(shí)間,4,6,小時(shí)；短效胰島素：,15,60,分鐘，峰值時(shí)間,2,4,小時(shí)，作用時(shí)間,5,8,小時(shí)；中效胰島素：起效時(shí)間,2.5,3,小時(shí)，峰值時(shí)間,5,7,小時(shí)，作用時(shí)間,13,16,小時(shí)；長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）：起效時(shí)間,2,3,小時(shí)，無(wú)峰值時(shí)間，作用時(shí)間,24,小時(shí)。,3.,提問(wèn),：,酮癥酸中毒的定義及誘發(fā)因素,？,回答,：,糖尿病酮癥酸中毒,(DKA),：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā),.,19,2.提問(wèn)：胰島素的分類？19,Thank You!,參考文獻(xiàn)：1、葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué),M,.,8版.北京,:,人民衛(wèi)生出版社,20132、于學(xué)忠.北京協(xié)和醫(yī)院急診科診療常規(guī),M,.,2版.北京,:,人民衛(wèi)生出版社,20133、孟慶義.急診護(hù)理學(xué)