下腔靜脈濾器植入術(shù)

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter,VCF)植入術(shù),下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT)形成是導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的最主要原因，60%70%的DVT合并發(fā)生PE；同時(shí)90%95%肺動(dòng)脈栓子來(lái)源于DVT。因此有學(xué)者認(rèn)為PE和DVT是同一疾病的不同階段。由于PE的高發(fā)病率、高病死率、致殘率與DVT的高度相關(guān)性，如何預(yù)防PE被許多學(xué)者重視。目前抗凝治療被認(rèn)為是治療DVT和預(yù)防PE的有效方法；但是對(duì)有抗凝禁忌、抗凝治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的抗凝失敗者，下腔靜脈濾器

2、（inferior vena cava filter,VCF)是唯一有效的預(yù)防致命性PE的方法。,VCF在有效截留血栓、預(yù)防PE發(fā)生的同時(shí)，能夠保持下腔靜脈通暢。國(guó)外大宗病例回顧性分析表明，放置VCF可以使PE發(fā)生率下降到0%6%，而致命性PE發(fā)生率僅為0.7%4%。有學(xué)者認(rèn)為在DVT急性期VCF預(yù)防PE的效果要優(yōu)于單純抗凝，Decousus報(bào)道的400例前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，術(shù)后12天內(nèi)植入VCF組發(fā)生PE 2例（1.1%，無(wú)死亡率），單純抗凝組9例（4.8%，有4例因PE致死），P=0.03；2年內(nèi)的隨訪PE發(fā)生分別為6例（3.4%）和12例（6.3%），二者差異無(wú)顯著性（P=

3、0.16）。VCF置入術(shù)已經(jīng)被認(rèn)為是安全和有效地預(yù)防PE的方法。但是VCF尚存在許多問(wèn)題，包括手術(shù)指征、術(shù)后復(fù)發(fā)PE、比較高的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后抗凝等。,VCF置入術(shù)的指征,一 絕對(duì)指征,二 相對(duì)指征,絕對(duì)指征,（1）PE和（或）下肢DVT患者抗凝治療為禁忌者,（2）經(jīng)正規(guī)抗凝治療失敗者（復(fù)發(fā)PE和/或DVT）,（3）正規(guī)抗凝治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者,（4）患有急性下肢DVT，因?yàn)槠渌膊⌒枰型饪剖中g(shù)治療者。尤其是對(duì)于需要行下肢骨科手術(shù)，盆腔或腹部手術(shù)以及神經(jīng)外科手術(shù)的DVT患者，即使這些手術(shù)不是抗凝治療的禁忌證，但是由于麻醉和手術(shù)操作等原因容易導(dǎo)致血栓脫落或新的血栓形成，需要預(yù)防性地放置V

4、CF,相對(duì)指征,（1）有嚴(yán)重創(chuàng)傷者，多需要臥床制動(dòng)、可伴有血管內(nèi)皮損傷、多伴有血液高凝狀態(tài)和多為抗凝治療禁忌，可以預(yù)防性的放置VCF,（2）確診有PE者，并未證明這些患者復(fù)發(fā)PE的幾率高，但是由于肺功能差和肺動(dòng)脈高壓，再次PE時(shí)，其致死率高達(dá)25%60%,（3）下肢DVT伴有嚴(yán)重的心肺疾患導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓者。,（4）下肢DVT伴有惡性腫瘤者，多有血液高凝狀態(tài)或出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn),（5）髂-股靜脈或下腔靜脈血栓一端游離漂浮者。有研究發(fā)現(xiàn)大約有27%60%的PE是與一端漂浮血栓相關(guān)的，因此是預(yù)防性放置VCF的適應(yīng)證。但是Pacouret等學(xué)者的研究也提示一端游離于靜脈腔內(nèi)的血栓其脫落的幾率與完全固定

5、的血栓無(wú)明顯差別。,禁忌癥,1尚未發(fā)育成熟的兒童。,2下腔靜脈直徑超過(guò)35mm。,3無(wú)下腔靜脈濾器置入路徑者（濾器導(dǎo)送時(shí)可能導(dǎo)致血栓脫落）。,4下腔靜脈近心端閉塞（如Budd-Chiari綜合征）。,操作步驟,1穿刺股靜脈或頸靜脈，放置血管鞘。,2行下腔靜脈造影，判斷下腔靜脈直徑及有無(wú)下腔靜脈血栓，定位腎靜脈水平。將帶有濾器的導(dǎo)送裝置送入下腔靜脈合適位置，經(jīng)股靜脈途徑者，鞘管頭端應(yīng)在腎靜脈下方1cm以下，經(jīng)頸靜脈途徑者，鞘管頭端應(yīng)在腎靜脈以下6cm，以免濾器影響腎靜脈。如腎靜脈開(kāi)口下方的下腔靜脈內(nèi)有血栓存在，必要時(shí)也可將濾器放置在腎靜脈開(kāi)口上方。,3后撤外鞘放置濾器。再次行下腔靜脈造影，明確濾

6、器位置及下腔靜脈血流情況。,4撤除濾器導(dǎo)送鞘，拔除血管鞘，穿刺部位壓迫止血，并加壓包扎穿刺部位。,注意事項(xiàng),1濾器安放前常規(guī)行下腔靜脈造影判斷下腔靜脈直徑，并準(zhǔn)確定位出腎靜脈位置。,2盡量將下腔靜脈濾器放置在腎靜脈下方。,3術(shù)后應(yīng)行抗凝治療。,對(duì)無(wú)抗凝禁忌者，術(shù)后肝素抗凝，3天后改用華法令，華法令抗凝612個(gè)月，對(duì)于血液高凝的患者給予終身抗凝，以凝血酶原時(shí)間、活動(dòng)度和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT+A+INR）作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，控制INR于2.03.0。,彩色超聲和X線腹部平片檢查作為主要隨訪手段；疑有下腔靜脈穿孔則查腹部CT；懷疑PE發(fā)生或復(fù)發(fā)，則行肺通氣和血流灌注掃描、CTPA以及核磁共振肺動(dòng)脈造影（M

7、RPA）明確診斷。,VCF術(shù)后發(fā)生PE原因,（1）微小的血栓可以通過(guò)VCF導(dǎo)致PE，但微小血栓多導(dǎo)致無(wú)臨床癥狀的PE。不同VCF的血栓攔截能力有所不同，多數(shù)VCF對(duì)大血栓（6mm20mm)的攔截率約為100%，而對(duì)小血栓（2mm20mm）僅為60%80%,（2）VCF施放不當(dāng)。單傘的VCF傾斜將影響其攔截血栓的效果，有試驗(yàn)證實(shí)即使是7mm20mm的大塊血栓也可以通過(guò)傾斜的Greenfield濾器；將VCF放置于直徑過(guò)寬的下腔靜脈時(shí)，VCF過(guò)度張開(kāi)，會(huì)明顯的減小其濾過(guò)面積,（3）栓子可以通過(guò)側(cè)支循環(huán)栓塞肺動(dòng)脈,（4）下腔靜脈血栓形成，且血栓形成部位高于VCF的頂端，血栓脫落造成PE,VCF相關(guān)并

8、發(fā)癥和預(yù)防,死亡：,指與VCF置入術(shù)相關(guān)的死亡，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為0.12%。,原因有：術(shù)中血栓脫落，造成致命性PE；術(shù)后因抗凝治療而死于出血性疾病等,預(yù)防：術(shù)前行影像學(xué)檢查和術(shù)中靜脈造影，明確下腔靜脈和靜脈穿刺通路有無(wú)血栓形成是十分必要的。嚴(yán)格掌握抗凝治療的適應(yīng)證和禁忌證，定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，可以避免嚴(yán)重的出血性疾患的發(fā)生,VCF打開(kāi)不全或折斷,不同類型的VCF國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為2%10%，VCF打開(kāi)不全多見(jiàn)于Greenfield濾器等錐型，且為爪鉤作為固定裝置者,VCF脫落,發(fā)生率為2%5%。此并發(fā)癥見(jiàn)于將VCF放置在直徑過(guò)于寬大的下腔靜脈中，濾器可脫落到下腔靜脈遠(yuǎn)心端、髂靜脈，罕見(jiàn)脫落到右房者

9、,預(yù)防：術(shù)前和術(shù)中測(cè)量下腔靜脈直徑，選擇適當(dāng)?shù)腣CF是必要的。對(duì)于有嚴(yán)重的右心衰竭病史者，應(yīng)慎用或采用較寬的VCF。有報(bào)道VCF部分零件脫落者，可見(jiàn)于濾器為焊接或編織組成者,VCF傾斜,發(fā)生率為5%50%，單傘的VCF縱軸與下腔靜脈縱軸夾角15，就可以明顯地影響VCF對(duì)血栓的攔截效果。此并發(fā)癥多見(jiàn)于以爪鉤作為固定裝置的VCF。此類濾器只能從右側(cè)股靜脈和右頸內(nèi)靜脈放置，由于左股靜脈與下腔靜脈成角，經(jīng)此通路放置多出現(xiàn)傾斜。此外，VCF的固定爪鉤伸入腰靜脈，也可以導(dǎo)致傾斜，在放置此類濾器前行下腔靜脈造影，尋找濾器放置部位有無(wú)腰靜脈存在是十分必要的。LGM濾器和TrapEase等濾器固定結(jié)構(gòu)為直形支柱

10、者，則不會(huì)出現(xiàn)此類并發(fā)癥,下腔靜脈穿孔,多為慢性穿孔，有報(bào)道穿孔到胃腸道者，極少有引起嚴(yán)重出血者。CT證實(shí)VCF穿透靜脈壁3mm以上者可診斷下腔靜脈穿孔，其發(fā)生率為0%100%。穿孔多見(jiàn)于以爪鉤作為固定裝置的VCF，有報(bào)道Greenfield濾器穿孔率為100%。而以直形支柱固定者，穿孔率為0%,VCF放置部位下腔靜脈血栓形成,發(fā)生率為2%30%。此并發(fā)癥可以導(dǎo)致下腔靜脈阻塞綜合征；下腔靜脈血栓形成超過(guò)VCF水平的病例，還可能由于血栓脫落而造成PE。VCF本身所引起的血栓形成與VCF攔截到栓子后繼發(fā)血栓形成很難區(qū)分。VCF被置入直徑過(guò)細(xì)的下腔靜脈，VCF將不能完全打開(kāi)，從而增加了下腔靜脈血栓形

11、成的機(jī)會(huì)。目前應(yīng)用的VCF中TrapEase濾器次并發(fā)癥的發(fā)生率較低為1.5%，其他濾器則無(wú)明顯差異,術(shù)后的抗凝是必要的,放置VCF靜脈通路血栓形成,發(fā)生率為0%25%。輸送鞘管直徑越粗，對(duì)靜脈的損傷越大，血栓形成的機(jī)會(huì)越大。目前VCF已經(jīng)有很大的改進(jìn)，VCF推送鞘管由24F改進(jìn)為12F、9F、7F和6F，明顯降低了靜脈穿刺局部的損傷和并發(fā)癥出現(xiàn),選擇細(xì)的輸送鞘管、術(shù)后嚴(yán)格的抗凝和抬高手術(shù)側(cè)肢體（行股靜脈穿刺者），可以有效地預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生,VCF術(shù)后的抗凝治療,VCF術(shù)后的抗凝治療是必要的。其意義在于：在治療下肢DVT的同時(shí)，預(yù)防其復(fù)發(fā)，防止血栓脫落，從而降低術(shù)后PE的發(fā)病率和降低因?yàn)V器攔截血栓后繼發(fā)下腔靜脈血栓形成的發(fā)病率；抗凝治療還可以有效預(yù)防下腔靜脈血栓形成和穿刺靜脈通路血栓形成。因此，抗凝治療是VCF術(shù)后必需的輔助手段,術(shù)后對(duì)于無(wú)禁忌的患者常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，3天后交叉改用華法令抗凝，華法令抗凝612個(gè)月，控制INR于2.03.0。對(duì)血液高凝的患者給予華法令終身抗凝治療。本組病例無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重出血性疾患者。VCF放置術(shù)后是否常規(guī)終身抗凝治療有待臨床進(jìn)一步研究,