常見心律失常醫(yī)學(xué)PPT

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常見心律失常,,正常心電圖,P波：呈鈍圓形，可有輕微切跡。P波  寬度不超過0.11秒，振幅不超過0.25  毫伏。 P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6導(dǎo)聯(lián)直  立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。在Ⅲ、aVL、V1-3 導(dǎo) 聯(lián)可直立、倒置或雙向。,PR間期：即由P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)間的時(shí)間。一般成人P-R間期為0.12～0.20秒,QRS波群時(shí)間：正常成人為0.06～0.10秒，兒童為0.04～0.08秒。,QRS波群振幅：加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)aVL導(dǎo)聯(lián)R波超過1.2毫伏，aVF導(dǎo)聯(lián)R波不超過2.0毫伏。心前導(dǎo)聯(lián)：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型、R/S1。在V3導(dǎo)聯(lián)，R波同S波的振幅大致相等。正常人，自V1至V5，R波逐漸增高，S波逐漸減小。,Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr型外，其他導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅不得超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時(shí)間不超過0.04秒，而且無切跡。正常V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波，但可呈QS?波型。超過正常范圍的Q波稱為異常Q波，常見于心肌梗塞等。,S-T段：自QRS波群的終點(diǎn)(J點(diǎn))至T波起點(diǎn)的一段水平線稱為S-T段。正常任一導(dǎo)聯(lián)S-T向下偏移都不應(yīng)超過0.05?毫伏。超過正常范圍的S-T段下移常見于心肌缺血或勞損。,T波：T波鈍圓，占時(shí)較長(zhǎng)，從基線開始緩慢上升，然后較快下降，形成前肢較長(zhǎng)、后肢較短的波形。T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4-6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。其他導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向或倒置。,Q-T間期：Q-T間期同心率有密切關(guān)系。心率越快，Q-T間期越短；反之，則越長(zhǎng)。一般心率70次/分左右時(shí)，Q-T間期約為0.40秒。,U波：振幅很小，在心前導(dǎo)聯(lián)特別是V3較清楚，可高達(dá)0.2～0.3毫伏。U波明顯增高常見于血鉀過低、服用奎尼丁等。,目的要求,一、了解常見心律失常（過早搏動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合癥、心房撲動(dòng)和顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯）的病因，心電圖變化，診斷與治療方法。 二、熟悉心律失常的分類和發(fā)病機(jī)理。 三、熟悉抗心律失常藥物分類。,第一節(jié) 概述,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 :由正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成 包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng),竇房結(jié):,正常竇性心律的起搏點(diǎn) 上腔靜脈入口與右心房后壁交界處 長(zhǎng)10～20mm,寬2～3mm 由起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）移行細(xì)胞（T細(xì)胞）組成 由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60％起源于右冠狀動(dòng)脈，40％起源于左冠狀動(dòng)脈,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配,迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期→心率減慢，傳導(dǎo)減慢 交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反→心率增快，傳導(dǎo)加速,心律失常的分類,心律失常定義：心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。 分類：按發(fā)生原理分為：沖動(dòng)形成異常；沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。,心律失常的分類,一、沖動(dòng)形成異常 (一)竇性心律失常：竇性心動(dòng)過速；竇性心動(dòng)過緩；竇性心律不齊；竇性停搏 (二)異位心律 ⑴被動(dòng)性異位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）,心律失常的分類,⑵主動(dòng)性異位心律 期前收縮(早搏): 房性、房室交界性、室性 陣發(fā)性心動(dòng)過速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性 心房撲動(dòng)、顫動(dòng) 心室撲動(dòng)、顫動(dòng),心律失常的分類,二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、生理性：干擾及房室分離 2、病理性： ⑴竇房傳導(dǎo)阻滯 ⑵房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 ⑶房室傳導(dǎo)阻滯 ⑷束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯 3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,心律失常的診斷,病史 體格檢查 心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器 食道心電圖 臨床電生理檢查,第二節(jié) 竇性心律失常,竇性心動(dòng)過速 一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.12～0.20s； 3. P波頻率大于100次/分。 二、臨床意義 可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，主要處理原發(fā)病，可用β受體阻滯劑減慢心率。,竇性心動(dòng)過緩,一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.12～0.20s； 3. P波頻率小于60次/分。 二、臨床意義 可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，無癥狀者無需處理。,竇性停搏,一、心電圖特點(diǎn) 較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無P波發(fā)生，長(zhǎng)的PP間期與基本竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。 二、臨床意義 治療參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,竇房傳導(dǎo)阻滯,一、心電圖特點(diǎn) 一度體表心電圖無法診斷；二度I型為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng)PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的兩倍。三度者與竇性停搏難以鑒別。 二、臨床意義 參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome,SSS),一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病等 二、臨床表現(xiàn) 與心動(dòng)過緩相關(guān)的腦供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥。,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome,SSS),三、心電圖特點(diǎn) 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩； 2. 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯； 3. 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存； 4. 心動(dòng)過緩－心動(dòng)過速綜合癥 5. 在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯； 6. 房室交界區(qū)性逸搏心律等。,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome,SSS),四、病竇綜合征的診斷： 典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關(guān)； 動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。 五、心電生理檢查 1. 固有心率 2. 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房傳導(dǎo)時(shí)間 六、治療 無癥狀者無需治療，有癥狀者，應(yīng)安裝起博器。,上圖房性早搏 下圖室性早搏,第三節(jié) 房性心律失常,房性早搏 一、心電圖特點(diǎn) 1. 提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同； 2. QRS形態(tài)與竇性時(shí)相同（無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)）； 3. 不完全性代償間歇。 二、臨床意義 多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無需特殊治療。,房性心動(dòng)過速,一、自律性房性心動(dòng)過速 1. 心電圖特點(diǎn)：①心房率150～200bpm；②P波形態(tài)與竇性不同；③常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；④P波之間等電位線仍然存在；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止；⑥發(fā)作開始心率逐漸加速。,2. 治療 ①洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補(bǔ)鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。 ②非洋地黃引起者：減慢心室率；可用IC類或Ⅲ類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。 二、折返性房性心動(dòng)過速 較為少見，治療同陣發(fā)性室上速。 三、紊亂性房性心動(dòng)過速 常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見于洋地黃中毒。,心房撲動(dòng),一、病因 陣發(fā)性可見于正常人，持續(xù)性者見于多種心肺疾病。 二、臨床表現(xiàn) 三、心電圖特征 1. 心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250～300bpm； 2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定； 3. QRS波群為室上性。,心房撲動(dòng),四、治療 1. 原發(fā)病治療； 2. 控制心室率：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃； 3. 藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ類。 4.電復(fù)律或超速起搏。 5. 射頻消融：適用于頑固性者。,心房顫動(dòng),一、病因 陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性 孤立性。 二、臨床表現(xiàn) 1. 癥狀與心室率快慢有關(guān)； 2. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀； 3. 房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；轉(zhuǎn)為房速/房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；發(fā)生交界性心動(dòng)過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,心房顫動(dòng),三、心電圖特點(diǎn) 1. P波消失，代之以f波，頻率350～600bpm； 2. 心室率不規(guī)則； 3. QRS形態(tài)正常。,四、治療 1. 復(fù)律： ① 患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時(shí)間；心房大小；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時(shí)間>1年、SSS無起搏器保護(hù)。 ② 復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確定有無心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：緊急復(fù)律時(shí)可以應(yīng)用。,③ 電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200 J或者更高；危險(xiǎn)主要是栓塞和心律失常。 ④ 藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。,2. 竇性心律的維持 上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持。 3. 控制心室率 ① 通常情況下，當(dāng)靜息時(shí)心室率在60-80 bpm，中量運(yùn)動(dòng)時(shí)90-115 bpm即被認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控制； ② 常用藥物有：β-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮； ③ AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對(duì)患者更有益處。,4. 預(yù)防血栓栓塞 ① 除<60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療； ② 華法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0； ③ 阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。,第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常,房室交界區(qū)性期前收縮 一、心電圖特點(diǎn) 1. 提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后； 2. QRS形態(tài)正常。 二、臨床意義： 多無需治療。,房室交界區(qū)逸搏與心律,一、心電圖特點(diǎn) 1. 較正常PP間期長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后； 2. 逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率35～60bpm。 二、臨床意義：一般無需治療。,非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速,一、心電圖特點(diǎn) 1. 逐漸開始，逐漸中止； 2. 心室率70～150bpm； 3. QRS波群形態(tài)正常。 二、臨床意義 主要針對(duì)病因。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（AVNRT),一、病因 通常無器質(zhì)性心臟病。 二、臨床表現(xiàn) 三、心電圖特點(diǎn) 1. 心率150～250bpm； 2. QRS形態(tài)正常； 3. P波逆行性，常埋藏于QRS中； 4. 突發(fā)突止。,四、發(fā)病機(jī)制 存在房室結(jié)雙徑路：α、β，當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間，下傳時(shí)受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快徑恢復(fù)興奮性，沖動(dòng)經(jīng)快徑返回心房，反復(fù)折返，形成心動(dòng)過速。,五、治療 1. 中止發(fā)作 ① 迷走神經(jīng)刺激法； ② 腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，心律平靜推； ③ 其他藥物：胺碘酮、洋地黃、β阻滯劑等，不作為常規(guī)； ④ 直流電復(fù)律：患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，首選。 2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 首選射頻消融，可以根治。,預(yù)激綜合癥,心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部或全部。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室旁路，或房－希氏術(shù)旁路、結(jié)室纖維、分支－室纖維。 一、病因 二、臨床表現(xiàn),三、心電圖特點(diǎn) 房室旁路典型表現(xiàn)為： 1. 竇性心搏的PR間期短于0.12s； 2. 某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍； 3. ST-T繼發(fā)性改變。,預(yù)激綜合癥發(fā)作房室折返性心動(dòng)過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆?zhèn)?，心電圖QRS形態(tài)及時(shí)限正常；約5％的患者，折返旁路相反，心動(dòng)過速時(shí)QRS寬大畸形，易與室速混淆。 預(yù)激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時(shí)，若沖動(dòng)沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。,四、治療 1. 中止心動(dòng)過速 可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。 預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。 2. 射頻消融,上圖房性早搏 下圖室性早搏,室性早搏 R on T現(xiàn)象,第五節(jié) 室性心律失常,室性期前收縮 一、病因 可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。 二、臨床表現(xiàn) 無特異性。 三、心電圖特點(diǎn) 1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 2. 配對(duì)間期恒定； 3. 代償間歇完全；,四、治療 1. 無器質(zhì)性心臟病 無需治療； 2. 急性心肌缺血 僅在出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；R on T；成對(duì)或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因，β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。 3. 慢性心臟病變 避免使用I類抗心律失常藥；β受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。,,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,室性心動(dòng)過速,一、病因: 最常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質(zhì)性心臟病患者. 二、臨床表現(xiàn): 原發(fā)病表現(xiàn) 癥狀與室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間有關(guān): 持續(xù)性室性心動(dòng)過速(發(fā)作時(shí)間超過30秒)→血流動(dòng)力學(xué)異常及心肌缺血 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速→一般無癥狀,三、心電圖特點(diǎn) 1. 3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 3. 心室率100～250bpm； 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室奪獲和室性融合波。 鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。,四、治療 1. 中止室速發(fā)作 如無血流動(dòng)力學(xué)異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。 2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 目前除β受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。 3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心臟復(fù)律除顫器):治療,特殊類型的室性心動(dòng)過速,加速性室性自主性心律 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,上圖心室撲動(dòng) 下圖室性心動(dòng)過速致心室顫動(dòng),心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),致命性心律失常 臨床表現(xiàn):意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。 心電圖特點(diǎn): 1.心室撲動(dòng):正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150~300BPM. 2.心室顫動(dòng):波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清.,治療,立即心肺復(fù)蘇術(shù) 電復(fù)律(非同步電復(fù)律) 藥物治療,,第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯 分型:一度,二度(莫氏Ⅰ型,莫氏Ⅱ型),三度. 一、病因 二、臨床表現(xiàn),三、心電圖特點(diǎn) 1. 一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)到心室，但P-R間期超過0.20s。 2. 二度房室傳導(dǎo)阻滯 ① I型：P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。 ② II型：心房沖動(dòng)突然傳導(dǎo)受阻，而PR間期不變。,3. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房率超過心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點(diǎn)位置而變化。 四、治療 一度與二度I型一般無需治療，二度II型和三度者，如心室率過于緩慢，則應(yīng)給于治療。阿托品、異丙基腎上腺素等藥物只能短期使用，且效果不佳，故臨時(shí)或永久起搏器是首選的治療。,上圖右束支阻滯; 下圖左束支阻滯,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,一、心電圖特點(diǎn) 1. 右束支阻滯: 完全性: QRS時(shí)限≥0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗頓, V5V6 qRS,S波寬闊,T波與QRS主波方向相反. 不完全性: QRS時(shí)限<0.12s,2. 左束支阻滯 完全性: QRS時(shí)限≥0.12s,V5 V6R波寬大頂部有切跡或粗頓,其前方無q 波, V1V2 呈寬闊QS型或rS型,T波與QRS主波方向相反. 不完全性: QRS時(shí)限<0.12s,3. 左前分支阻滯 4. 左后分支阻滯 二、治療 慢性者，多無需治療；而急性心梗發(fā)生雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯伴有阿斯發(fā)作者，需及早安裝起搏器。,謝謝大家 晚安,