常見(jiàn)心律失常的診治PPT課件

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常見(jiàn)心律失常的診治,竇性心律特點(diǎn)Character of Sinus Rhythm,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配,迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)竇房結(jié)與周?chē)M織的不應(yīng)期 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期→心率減慢，傳導(dǎo)減慢 交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反→心率增快，傳導(dǎo)加速,概念 ：心律失常Cardiac Arrhythmia是,頻率 節(jié)律 起源部位 傳導(dǎo)速度 激動(dòng)次序,指心臟沖動(dòng)的,的異常。,自律性異常Autorhythmicity disorder 起搏點(diǎn)自律性喪失 起搏點(diǎn)自律性降低：心動(dòng)過(guò)緩 起搏點(diǎn)自律性不穩(wěn)定：心律不齊 起搏點(diǎn)自律性輕度增高：早搏 起搏點(diǎn)自律性中度增高：加速性逸搏 起搏點(diǎn)自律性異常增高：各種快速心律失常 觸發(fā)活動(dòng)=后除極 Triggered activity =after depolarization,心律失常的發(fā)生機(jī)制 Mechanism ）沖異常從動(dòng)形成,（一）沖動(dòng)形成異常 Origination,觸發(fā)活動(dòng) 某些情況下，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣的積累，引起動(dòng)作電位后的除極化，稱(chēng)為后除極化。當(dāng)后除極化的振幅繼續(xù)增高時(shí)，能達(dá)到閾水平和引起重復(fù)的激動(dòng)。連續(xù)觸發(fā)激動(dòng)即可形成陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。,傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)途徑異常 折返:快速心律失常發(fā)生的最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制,心律失常的發(fā)生機(jī)制 Mechanism,（二）傳導(dǎo)異常 Conduction,（二）傳導(dǎo)異常 Conduction,折返發(fā)生的條件: 1.心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接成一個(gè)閉合環(huán)。 2.單向傳導(dǎo)阻滯 3.傳導(dǎo)緩慢,心律失常的分類(lèi) Classification,分類(lèi)：按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。 按發(fā)生原理分為：,心律失常的診斷,心律失常的診斷,病史 體格檢查 心電圖檢查 動(dòng)態(tài)心電圖 食管心電圖 臨床心電生理檢查,常見(jiàn)的心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)速 sinus tachycardia,心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過(guò)100次／min。 竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，P－R間期、QRS及Q－T時(shí)限均相應(yīng)縮短，有時(shí)尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類(lèi)藥物的作用時(shí)。 主要處理原發(fā)病，可用β受體阻滯劑減慢心率。,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,竇性心動(dòng)過(guò)緩 sinus bradycardia,心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／min。 可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)(顱內(nèi)高壓 、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用等) 無(wú)癥狀者無(wú)需處理。,Ⅱ,竇性心律不齊 sinus arrhythmia,心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。 多見(jiàn)于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無(wú)臨床意義。,Ⅱ,,,,,,840,820,798,776,竇性靜止 sinus arrest,心電圖特征 在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)可因迷走神經(jīng)張力增大 或竇房結(jié)自身的原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。在 規(guī)則的P－P間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在 時(shí)間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。 治療參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,,,,560ms,,6040ms,竇房傳導(dǎo)阻滯,? 病因 ?迷走張力增高、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏 ?急性下壁心肌梗死、心肌病、 ?洋地黃或奎尼丁中毒、高血鉀 診斷 第一度竇房阻滯 ECG難以診斷 第三度竇房阻滯 與竇性停搏鑒別困難 第二度竇房阻滯分兩型： 莫氏I型阻滯，PP進(jìn)行性縮短，出現(xiàn)長(zhǎng)PP，該長(zhǎng)PP短于基本PP的2倍。 莫氏II 型阻滯時(shí)，長(zhǎng) PP為基本PP的整倍數(shù)。竇房阻滯后可出現(xiàn)逸搏。,竇房傳導(dǎo)阻滯,治療同病竇,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome,SSS),簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合征，是由竇房結(jié)及其周?chē)M織病變導(dǎo)致其功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,病因 淀粉樣變性、甲狀腺功能減退 某些感染（布氏桿菌病﹑傷寒） 纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變 竇房結(jié)神經(jīng)或心房肌病變，竇房結(jié)供血? 迷走張力增高 某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,臨床表現(xiàn) 心、腦等臟器供血不足的癥狀，如發(fā)作性暈眩、黑蒙、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，則可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,三、心電圖特點(diǎn) 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）； ； 2. 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯； 3. 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存； 4. 心動(dòng)過(guò)緩－心動(dòng)過(guò)速綜合癥 5. 在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫動(dòng)心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯； 6. 房室交界區(qū)性逸搏心律等。,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome,SSS),四、病竇綜合征的診斷： 典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關(guān)； 動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。 五、心電生理檢查 1. 固有心率:118.1-(0.57×年齡） 2. 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房傳導(dǎo)時(shí)間,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,治療 無(wú)癥狀：不必治療 有癥狀： 起搏器 心動(dòng)過(guò)緩一心動(dòng)過(guò)速綜合征：起搏治療 如仍有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物,過(guò)早搏動(dòng) premature beat,多系異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或形成折返激動(dòng)所引起，是最常見(jiàn)的心律失常。早搏可以來(lái)自各種不同的異位節(jié)律點(diǎn)，最多見(jiàn)的是室性早搏，交界性早搏較少見(jiàn)。 功能性：如激動(dòng)、緊張、勞累、消化不良、吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡等； 各種器質(zhì)性心臟??； 洋地黃、奎尼丁、腎上腺素類(lèi)、咖啡因等藥物影響； 電解質(zhì)紊亂； 心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)等機(jī)械刺激； 上感、膽道或尿道感染、猩紅熱、布氏桿菌病及白喉等 其他系統(tǒng)疾病：甲亢、慢阻肺等,房性早搏 atrial premature beat,,,,X < 2X,ECG: 1、提前出現(xiàn)房性P波； 2、可出現(xiàn)PR間期過(guò)長(zhǎng)或房早未下傳； 3、不完全性代償間歇常見(jiàn)； 4、QRS波群形態(tài)正常或畸形。,房早—三種表現(xiàn),房早,治療： 通常不需治療，癥狀明顯或房早觸發(fā)室上性快速心律失常時(shí)應(yīng)予治療 去除誘因：戒煙酒、咖啡等 原發(fā)病治療：甲亢、冠心病等 抗心律失常藥物：β受體阻滯劑、心律平、胺碘酮,交界性早搏 junctional premature beat,交界性早搏的激動(dòng)發(fā)源于房室交界區(qū)，其激動(dòng)下傳心室時(shí)與竇性激動(dòng)的下傳途徑相同或相近。,交界性早搏 junctional premature beat,心電圖特征 1. QRS波與竇性者相同或略有變形； 2. 如交界區(qū)激動(dòng)逆向上傳至心房，可產(chǎn)生一個(gè)逆行的P'波（P'II, III, aVF倒置，P'aVR直立）； 3. P`波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec； 4. 交界區(qū)激動(dòng)不能上傳者，可以不出現(xiàn)P'波； 5. 常有完全性代償間歇。,Ⅱ,交界性早搏與房性早搏 junctional & atrial premature beat,房性早搏其后無(wú)完全性代償性間歇，P’波直立,Ⅱ,P’,P,P,P’,P,P,,,交界性早搏其后有完全性代償間歇，P’波倒置,交界性早搏,多數(shù)不需要治療 針對(duì)病因治療,室性早搏,正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮 心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)和左室假腱索 洋地黃、奎尼丁、電解質(zhì)紊亂、精神不安，過(guò)量煙、酒、咖啡,流行病學(xué),最常見(jiàn)，幾乎每個(gè)人的一生都會(huì)出現(xiàn) 絕大多數(shù)沒(méi)癥狀 健康人檢出率5%（ECG）－50%（Holter） 隨年齡增加而增加 不同病情、不同階段其發(fā)生率差異很大（冠心?。?癥狀學(xué),心跳停搏感：代償間期 心前區(qū)的沖擊感：代償間期后的第一個(gè)搏動(dòng)的搏出量增加 發(fā)生嚴(yán)重心律失常可引起暈厥等 緊張、焦慮等交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步加重癥狀,室性早搏 ventricular premature beat,,,,P P P,X 2X,1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 2. 配對(duì)間期恒定； 3. 代償間歇完全；,偶發(fā)單源性室性早搏 occasional unifocal ventricular premature beat,頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律） frequent unifocal ventricular premature beat (in the form of bigeminy),多源性頻發(fā)室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat,連發(fā)室性早搏 repetitive ventricular premature beat,短陣室性心動(dòng)過(guò)速 a brief episode of ventricular tachycardia（連續(xù)三次以上早搏）,R-on-T現(xiàn)象,,室性早搏（VPB）的治療現(xiàn)狀,得到不正確治療的較多見(jiàn) 治療不足：高危病人相當(dāng)危險(xiǎn) 過(guò)度治療：醫(yī)源性癥狀、不良后果 老年人VPB ：冠心病 青年人VPB：心肌炎、心肌炎后遺癥,室性期前收縮(5),治療 無(wú)器質(zhì)性心臟病，如無(wú)明顯癥狀，不必藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。避免誘發(fā)因素。藥物宜選用β阻滯劑,室性期前收縮(6),治療 急性心肌缺血： 在急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)，頻發(fā)性室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次）；多源（形）性室性期前收縮；成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮；室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（R-on-T）；預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，首選藥物為靜注利多卡因。,室性期前收縮(7),治療 慢性心臟病變 心肌梗死后或心肌病患者并發(fā)室性期前收縮，有很高的心臟性猝死危險(xiǎn)性。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率；低劑量胺碘酮應(yīng)用于心肌梗死后合并心力衰竭伴有室性期前收縮的患者，能有效減少心律失常死亡率與心臟性死亡率。,心房撲動(dòng),病因 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者 持續(xù)性房撲則通常伴隨已有心臟病者 其他病因有甲亢、酒精中毒、心包炎等,心房撲動(dòng)(2),臨床表現(xiàn) 房撲不穩(wěn)定，可恢復(fù)竇律或進(jìn)展為房顫 按摩頸動(dòng)脈竇能突然減慢房撲的室率，停止按摩后又恢復(fù)至原心室率水平。 室率不快者，患者全無(wú)覺(jué)察。房撲伴有極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與心衰 房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化,心房撲動(dòng)(3),心電圖檢查 規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，在II、III、aVF最為明顯，心房率通常為250～300bpm 心室率規(guī)則或不規(guī)則，房率為300次/分鐘，室率通常為150次/分鐘(2:1) QRS波群形態(tài)正常,房撲 Atrial Flutter,,心房撲動(dòng)4:1下傳 Atrial Flutter,房撲 2：1下傳,心房撲動(dòng),治療 藥物治療 減慢心室率 復(fù)律 抗凝治療：持續(xù)性房撲 非藥物治療 低電能直流電復(fù)律（<50J)。 起搏心房(超速抑制） 導(dǎo)管射頻消融,心房顫動(dòng)atrial fibrillation,,房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一 成人Af發(fā)生率 0.5% >60歲 2.0-4.0% >80歲 39% 心臟病患者中 4.0% 心臟病進(jìn)展期 40.0%,房顫的常見(jiàn)病因,心臟原因 全身性疾病 風(fēng)濕性心臟瓣膜病 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 冠心病 阻塞或限制性肺部疾病 心肌病 肺炎 高血壓性心臟病 肺栓塞 心包炎 嗜鉻細(xì)胞瘤 心肌炎 腦中風(fēng) 先心病房間隔缺損 多發(fā)性硬化癥 二尖瓣脫垂綜合征 電解質(zhì)紊亂 心房腫瘤（黏液瘤） 發(fā)熱 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征） 低血容量 淀粉樣變 低溫、嘔吐 特發(fā)性房顫 藥物副作用，咖啡因、酗酒,,,,房顫的發(fā)病機(jī)制,土壤—肺靜脈前庭 種子—觸發(fā)灶 環(huán)境—神經(jīng)體液,房顫的病理生理,心房壓力升高 心房?jī)?nèi)血栓 心功能減退 腦梗塞,房 顫 分 類(lèi),房 顫 分 類(lèi),根據(jù)病因分類(lèi)： （1）器質(zhì)性房顫：在風(fēng)濕性心瓣膜病、冠心病等基礎(chǔ)上發(fā)生的房顫。 （2）特發(fā)性房顫：無(wú)器質(zhì)性心臟病及其他疾病證據(jù)，常反復(fù)發(fā)作，多為陣發(fā)性房顫,房顫臨床表現(xiàn),心排血量減少25%； 癥狀受原有心臟病和室率的影響，室率慢者可無(wú)明顯癥狀，無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病者室率>150次/分，可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂； 體循環(huán)栓塞； 第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊和短絀脈。,ECG: P波消失，出現(xiàn)f 波，頻率350600次/分 RR間距絕對(duì)不規(guī)則 QRS波群形態(tài)正?；蚧?室內(nèi)差傳,f波越纖細(xì)，頻率越高，也越不易被直流電或藥物復(fù)律。有時(shí)f波過(guò)于纖細(xì)而不清楚，此時(shí)房顫診斷的主要依據(jù)是找不到P波和RR間距絕對(duì)不齊,心房顫動(dòng) atrial fibrillation,心電圖特征 1. 各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min； 2. 心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一； 3. QRS波一般不增寬；,心房顫動(dòng)的治療,抗凝治療 轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇率 控制心室率,1、抗凝治療,房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則 合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過(guò)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療 合并瓣膜病者，應(yīng)抗凝，非瓣膜病者，應(yīng)評(píng)估,房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層（CHADS2評(píng)分）,隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。 若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。 若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。 CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療。 復(fù)律時(shí)的抗凝原則 持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)------------無(wú)需抗凝 持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)---------------抗凝：前3后4 緊急復(fù)律-------------------------------靜脈注射肝素或皮下低分子肝素,房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層（CHADS2評(píng)分）,華法林通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用 華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到 停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。,用藥方法,用藥方法,美國(guó)等指南推薦華法林的起始治療劑量為5mg/d-10mg/d 但由于種族和體重差異，我國(guó)人群達(dá)到INR目標(biāo)值所需的華法林劑量可能低于歐美國(guó)家患者，因此在應(yīng)用華法林治療時(shí)應(yīng)從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開(kāi)始。 初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值 應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間,禁忌證,下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療： 圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷； 明顯肝腎功能損害； 中重度高血壓（血壓≥160/100 mmHg）； 凝血功能障礙伴有出血傾向； 活動(dòng)性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病。,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,新型口服抗凝劑,新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。其代表藥物包括 直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯 直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。,2、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇率,轉(zhuǎn)復(fù)方法 藥物： Ia、Ic或Ⅲ類(lèi) 電轉(zhuǎn)復(fù)：藥物復(fù)律無(wú)效或血流動(dòng)力學(xué)障礙 導(dǎo)管射頻消融：成功率？ 外科迷宮術(shù) 影響轉(zhuǎn)復(fù)成功與否的因素包括房顫持續(xù)時(shí)間，心房大小和年齡等,3.控制心室率,藥物：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和地高辛 控制目標(biāo)：無(wú)器質(zhì)性心臟?。?s)，起搏治療 快速性心室率藥物無(wú)效：房室結(jié)阻斷+起搏,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,ECG,HR:150～250次/分，節(jié)律規(guī)則 QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，可能伴有室內(nèi)差傳 P波為逆行性，P與QRS波群關(guān)系固定 起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng),隨之發(fā)作,電生理,心臟電生理 房室結(jié)雙徑路； 房室旁路,治療,刺激迷走神經(jīng) 藥物治療（ 腺苷、異搏定，洋地黃，普羅帕酮，胺碘酮） 程序或非程序刺激 同步直流電復(fù)律：血流動(dòng)力學(xué)障礙或嚴(yán)重心絞痛 預(yù)防發(fā)作口服地高辛，緩釋異搏定或長(zhǎng)效β-受體阻滯劑 射頻消融根治：技術(shù)成熟、安全，可根治，優(yōu)先考慮,室性心律失常 Ventricular Arrhythmia,室性期前收縮 Premature Vetricular Beats 室性心動(dòng)過(guò)速 Ventricular Tachycardia 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) Ventricular Flutter&fibrillation,室性心動(dòng)過(guò)速Ventricular tachycardia,病因 器質(zhì)性心臟病，非器質(zhì)性心臟病和非心臟疾?。ㄋ幬镏卸镜龋?臨床表現(xiàn) 非持續(xù)性室速發(fā)作時(shí)間﹤30s，能自行終止，無(wú)癥狀或癥狀不明顯。 持續(xù)性室速發(fā)作時(shí)間≥30s，需要藥物或直流電復(fù)律終止，常有明顯癥狀，甚至有血流動(dòng)力學(xué)紊亂。 體征 心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，第一心音強(qiáng)度變化。,室速心電,3個(gè)或3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn) QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)間>0.12s，ST—T 方向與QRS波群主波方向相反 心室率 100~250次/分。律齊或輕度不齊 P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離，也可部分或全部奪獲心房 通常發(fā)作突然開(kāi)始 心室?jiàn)Z獲或室性融合波 有單形性室速，多形性室速和雙向性室速之別,,,,室性心動(dòng)過(guò)速Ventricular Tachycardia,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,發(fā)作前 發(fā)作中 發(fā)作后,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷,室房分離 竇性?shī)Z獲及室性融合波 QRS波時(shí)限和電軸：在左束支阻滯形態(tài)時(shí)＞160ms，右束支阻滯形態(tài)時(shí)＞140ms，左束支阻滯型的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，其電軸明顯右偏（肢體I導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波），也強(qiáng)烈提示室性心動(dòng)過(guò)速。 胸導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性：,符合VT圖形特征的心電圖表現(xiàn),V1和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)：QRS波呈右束支阻滯形態(tài): V1導(dǎo)聯(lián)呈雙向波（qR型或Rs型）、單峰R波 V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1，或呈Qrs、QS、QR形態(tài) QRS波呈左束支阻滯形態(tài): V1導(dǎo)聯(lián)r波時(shí)間＞30ms、S波降支切跡、R-S時(shí)間＞70ms； V6出現(xiàn)q波和Q波,室速治療,終止室速發(fā)作 有明顯血流動(dòng)力學(xué)紊亂者首選同步直流 電復(fù)律 藥物復(fù)律靜推利多卡因，普羅帕酮或胺碘酮,室速治療--預(yù)防發(fā)作,尋找和治療誘因和病因 糾正充血性心力衰竭能減少室速發(fā)作 心室率過(guò)慢有利于室速發(fā)作，故應(yīng)提高心室率 β受體阻滯劑能降低心肌梗死及心律失常死亡率 胺碘酮能顯著減少心肌梗死后或充血性心力衰竭的室速發(fā)生 維拉帕米對(duì)左后分之參予的室速有效 QT間期延長(zhǎng)的患者選用ⅠB類(lèi)抗心律失常藥物（如慢心律） 單一用藥效果不佳時(shí)可聯(lián)合用藥 植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器，外科手術(shù)和導(dǎo)管消融,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(1),尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動(dòng)過(guò)速的一個(gè)特殊類(lèi)型 先天性：SCN5A、HERG及KVLQTl等 獲得性： 代謝：電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鎂血癥） 藥物：ＩＡ或某些ＩＣ類(lèi)藥物、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、 神經(jīng)源性：顱內(nèi)病變 心源性：心動(dòng)過(guò)緩（特別是第三度房室傳導(dǎo)阻滯）,發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，圍繞等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)。 頻率200～250bpm。 QT間期通常超過(guò)0.5S，U波顯著。 尖端扭轉(zhuǎn)可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(3),治療 去除病因 硫酸鎂靜注 異丙腎上腺素或阿托品 利多卡因、美西律或苯妥英鈉 先天性長(zhǎng)QT間期綜合征應(yīng)選用β阻滯劑 臨時(shí)心房或心室起搏,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(1),病因 缺血性心臟病 嚴(yán)重缺氧、缺血 預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率 抗心律失常藥物，特別是引起ＱＴ間 期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物 電擊傷,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(3),臨床表現(xiàn) 意識(shí)喪失、抽搐 呼吸停頓 聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無(wú)法測(cè)到,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(2),心電圖檢查 心室撲動(dòng) 呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300bpm（通常在200bpm以上） 心室顫動(dòng) 波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法識(shí)別QRS波群、ST段與T波。,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(4),處理 除顫和復(fù)律 立即用200J能量進(jìn)行直流電除顫。如無(wú)效，改用 300J或 360J能量。 胸按壓 保持氣道通暢 人工呼吸 氣管內(nèi)插管是建立人工通氣 的最好方法,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(5),處理 利多卡因有利于心臟保持電的穩(wěn)定性 經(jīng)初步處理后仍維持心室顫動(dòng)者，應(yīng)給予靜脈注射腎上腺素并重復(fù)電除顫 胺碘酮 糾正酸中毒,心臟傳導(dǎo)阻滯 Cardiac Block,阻滯發(fā)生的部位 竇房、房室、房?jī)?nèi)、室內(nèi) 阻滯的程度 第一度、第二度、第三度,房室傳導(dǎo)阻滯 A-V block,竇房結(jié)的沖動(dòng)在激動(dòng)心房的同時(shí)，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動(dòng)。房室傳導(dǎo)情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關(guān)系上。,房室傳導(dǎo)阻滯,病因 正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯 急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒 性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng) 濕熱、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄、心臟 腫瘤別是心間皮瘤）、先天性心血管病、 原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、 藥物中毒。,房室傳導(dǎo)阻滯(2),臨床表現(xiàn) 第一度房室阻滯患者通常無(wú)癥狀。 第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏。 第三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變。癥狀包括疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。如合并室性心律失常，患者可感到心悸。,房室傳導(dǎo)阻滯(3),臨床表現(xiàn) 第一度房室阻滯聽(tīng)診時(shí)，因ＰＲ間期延長(zhǎng)，第一心音強(qiáng)度減弱。 第二度Ｉ型房室阻滯的第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度II型房室阻滯間歇性心搏脫漏，第一心音強(qiáng)度恒定。 第三度房室阻滯第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化。 間或聽(tīng)到響亮清晰的第一心音（大炮音）,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 first degree A-V block,心電圖特征 P－R間期延長(zhǎng)為主要表現(xiàn)：成人P－R≥0.21 sec或前后兩次檢測(cè)結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當(dāng)?shù)腜－R間期延長(zhǎng)超過(guò)0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 first degree A-V block,心電圖特征 一度房室傳導(dǎo)阻滯伴有束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波增寬畸形。,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。 Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯分為I型和II型兩種類(lèi)型， I型較II型常見(jiàn)。 I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。,,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,心電圖特征 I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱(chēng)為文氏現(xiàn)象。,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,心電圖特征 II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 third degree A-V block,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來(lái)自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過(guò)房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時(shí)，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn)逸搏心律。 心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動(dòng)合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 third degree A-V block,心電圖特征 1. P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律； 2. 房率常高于室率。,,交界性逸搏,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 third degree A-V block,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏,室性逸搏,,房室傳導(dǎo)阻滯(7),治療 第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無(wú)需治療。 第二度II型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，有血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)治療。 阿托品 阻滯位于房室結(jié)者；異丙腎上 腺素 適用于任何部位的房室阻滯； 臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。,束支傳導(dǎo)阻滯bundle branch block (BBB),激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進(jìn)入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。,竇房結(jié),,房室結(jié),,右束支,左束支,,,左前分支,,左后分支,,右束支傳導(dǎo)阻滯right bundle branch block, RBBB,右束支細(xì)而長(zhǎng)，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供 血，其不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，故傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。,左束支傳導(dǎo)正常 左心室除極化正常,右束支傳導(dǎo)阻滯 右心室除極化障礙,,+110°,-30°,0°,右束支傳導(dǎo)阻滯right bundle branch block, RBBB,心電圖特征 1. QRS波群時(shí)限增寬； 2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時(shí)限≥0.04sec； 3. V1導(dǎo)聯(lián)的綜合波呈RSR'型的m形波，其VAT時(shí)限≥0.06sec；aVR導(dǎo)聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡； 4. V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置； 5. 單純右束支阻滯時(shí)，QRS電軸在＋110°至 -30°范圍內(nèi)。,右束支傳導(dǎo)阻滯right bundle branch block, RBBB,aVF aVL aVR,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右束支傳導(dǎo)阻滯right bundle branch block, RBBB,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時(shí)限<0.12sec。,QRS<0.12sec QRS≥0.12sec,IRBBB,CRBBB,左束支傳導(dǎo)阻滯left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。,左束支傳導(dǎo)阻滯，左心室除極化障礙,右束支傳導(dǎo)正常,,-30°,0°,左束支傳導(dǎo)阻滯left bundle branch block, LBBB,心電圖特征 1. QRS時(shí)限增寬； 2. Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)Q波減少或消失，S波常消失，V5、V6導(dǎo)聯(lián)的VAT時(shí)限≥0.06；V1≥0.06sec;V1、V2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小R波，主波（R或S波）增寬，其頂峰粗鈍或有切跡，后支較前支為遲緩； 3. 心電軸有不同程度的左偏； 4. ST－T波方向與QRS主波方向相反。,左束支傳導(dǎo)阻滯left bundle branch block, LBBB,V4 V5 V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,V1 V2,V3,左束支傳導(dǎo)阻滯left bundle branch block, LBBB,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波的形態(tài)相似，但前者QRS波時(shí)限≥0.12sec，后者<0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRS<0.12sec QRS≥0.12sec,束支傳導(dǎo)阻滯,治療 慢性束支阻滯的患者如無(wú)癥狀，無(wú)需接受治療 急性前壁心梗死生雙分支、三分支阻滯；或慢性雙分支、三分支阻滯，伴有Adams-Stokes綜合征發(fā)作者；則應(yīng)及早考慮心臟起搏器治療,謝謝!!!,