常見心律失常的觀察及護理醫(yī)學幻燈片

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臨床常見心律失常的觀察和護理,,綱 　　 要,心電圖的基本知識 常見心律失常的識別 心律失常的護理,心電圖基本知識,心臟電生理,傳導系統(tǒng)解剖和生理學特點 心臟傳導系統(tǒng)： 竇房結→結間束→房室交界區(qū)→房室束及其分支→浦氏纖維。 心肌細胞電生理特性： 自律性：自動地產生節(jié)律性興奮的能力。 興奮性：受到刺激時產生興奮的能力。 傳導性：將激動傳導到相鄰的心肌的特性。,心臟的傳導系統(tǒng)由以下幾部分組成,竇房結 結間束 房室結 希氏束 右束支 左束支 Purkinje 纖維網(wǎng),,,,,,,,,,,,心電圖概念: 心臟興奮產生、傳導與恢復過程中，每一心動周期中的生物電變化。 正常心電圖包括： 四波（P、QRS、T、U） 三個段（P-R、S-T、T-P） 兩間期（P-R、Q-T）,正常心電圖波形,P波表示心房除極化 QRS 綜合波表示心室的除極化 T和U波由心室復極化形成,S-AN,A-VN,,,,心電圖綜合波、間期和段的檢測determination of ECG complexes, intervals, and segments,定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝0.1mV 橫坐標每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.Ｐ波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振幅在胸導聯(lián)不超過0.25mV，肢導聯(lián)不超過0.20mV,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的復極過程及房室結和房室束的電活動,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R間期（P-R interval）：P波與P-R段合計為P-R間期，正常為0.12～0.20sec,,,,,P-R interval,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌興奮時間（ventricular activation time, VAT）心電活動從心內膜通過心室肌至心外膜所需時間，正常時在V1~V2<0.03sec，在V5~V6<0 .05sec,,,,,VAT,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,6. ST段（ST segment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉折的一個波為T波,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,7. Q-T間期（Q-T interval）：從Q波起點至T波終了，代表心室肌除極和復極全過程所需時間，正常為0.32～0.44sec,,,,,Q-T interval,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,8. Ｔ波（T wave）： 由心室復極化形成，正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導聯(lián)就不應再向下。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,9. U波（U wave）：由心室復極化形成， T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低,常見心律失常的觀察,心律失常,定義：心臟激動的起源、頻率、節(jié)律， 以及傳導的順序、速度任意一項發(fā)生異常。 分類：激動起源異常、激動傳導異常,心律失常的病因,生理情況 器質性心臟?。汗谛牟　⑿募⊙?、心肌病、高心病、風心病、先心病、離子通道病 非心源性疾?。篊OPD 、急性胰腺炎、急性腦血管病、休克 電解質紊亂和酸堿平衡失調 理化因素、中毒,激動起源異常,竇性心律失常 竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏,異位心律 被動性： 逸搏與逸搏心律 主動性： 早搏 陣發(fā)性與非陣發(fā)心動過速 撲動與顫動,激動傳導異常,生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié) 病理性傳導障礙：竇房阻滯 房內阻滯 房室阻滯 室內阻滯 意外傳導：超常傳導、魏登斯基現(xiàn)象 捷徑傳導：預激綜合征,竇性心律失常,正常竇性心律 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P I、II、AVF、V3-6直 立，PavR倒置。 P波頻率成人60～100次/分。 PR間期0.12 ～ 0.20s秒。 同一導聯(lián)中，P-P及R-R間差<0.12s。 QRS時限0.06 ～ 0.10s,竇性心律失常,竇速 竇緩 竇律不齊 病竇綜合征,竇性心動過速：ECG特點,竇性心律； 成人HR>100次/分，一般<180次/分； 漸起漸止。,竇性心動過緩：ECG特點,竇性心律 成人< 60次/分 常伴竇性心律不齊,竇性停搏或竇性靜止,在顯著長的間期內無P波或/和QRS波發(fā)生，長的PP間期與竇性PP間期無倍數(shù)關系，長的PP之間可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。,,病態(tài)竇房結綜合征（ＳＳＳ）,概念：由竇房結及其鄰近組織病變引起竇房結起搏功能和或竇房傳導障礙，從而產生多種心律失常和臨床癥狀。 心電圖特征 持續(xù)而顯著竇性心動過緩（50次以下） 竇房傳導阻滯 竇性靜止 慢快綜合征（心動過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作）,SSS的臨床表現(xiàn),心動過緩 心腦供血不足癥狀 心動過速 心悸、心絞痛,,,病態(tài)竇房結綜合征,處理 無癥狀者不必治療，定期隨診觀察，有癥狀應裝起博器。,早搏的觀察,,定義：竇房結以下某一起搏點的自律性增高而搶先發(fā)出的激動所引起的一次心臟搏動。 心臟的傳導系統(tǒng)：竇房結、結間束、房室結、房室束、左右束支、蒲氏纖維。 竇房結（正常起搏點） 心房、房室交界區(qū)及心室（潛在的起搏點）,,早搏的分類,1、按起源節(jié)律點分（常用） 房性、房室交界性、室性 2、按早搏發(fā)生的多少或與竇律的配對關系分： ① 偶發(fā)性：＜5次/分； ② 頻發(fā)性：≥5次/分 ③ 聯(lián)律：早搏與竇律呈固定比例的配對關系。 ④ 多源性：早搏由兩個以上的異位起搏點發(fā)生。 ⑤ 短陣性心動過速：三個以上早搏連續(xù)發(fā)生。,(二)房性早搏,定義：起源于心房的異位激動引起的早搏。 心電圖的特征： 提前出現(xiàn)的異位房性P′波，與竇性Ｐ波形態(tài)不同。 早搏的P′—R間期≥0.12s。 房早的QRS波群與正常竇性者相同。 早搏后的代償間期不完全。,,(三)房室交界性早搏,定義：起源于房室交界區(qū)的異位激動引起的早搏。 心電圖的特征： 提前出現(xiàn)的QRS波群與正常竇性者相同。 提前出現(xiàn)的QRS波群之前或之后可有逆行型P′波，亦可無逆行型P′波。逆P′波在QRS波群之前，即逆?zhèn)鞯乃俣瓤煊谙聜鲿r，P′—R＜0.12s；逆P′波 在QRS波群之后, 即逆?zhèn)鞯乃俣嚷谙聜鲿r，R—P′＜0.20s；如逆?zhèn)鞯乃俣鹊扔谙聜鞯乃俣葧r，逆P′波掩埋于QRS波群之中。 早搏后常有完全性代償間期。,,五、各類早搏的觀察,(一)室性早搏 定義：起源于希氏束分叉以下的異位激動 引起的早搏。 心電圖的特征： 提前出現(xiàn)的QRS—T，其前無異位P′波。 提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12s。 T波方向與QRS波群主波方向相反。 有完全性代償間期。,,臨床意義,1、 偶發(fā)或發(fā)生多年而無表現(xiàn)早搏者，大多無意義。 2、頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)的早博提示多屬于病理性。 3、室早QRS特別寬大畸形或其QRS提示起源于左室多 見于器質性心臟病。 4、急性心梗或心肌缺血、急性心肌炎、藥物毒性反應 或低血鉀時的室早，常預示可能發(fā)生室速、室顫。 5、復雜的室早（如成對出現(xiàn)、多源或R′onT）比簡 單的室早更具嚴重性。 6、在左房室瓣病變、甲亢及冠心病病人中，頻發(fā)、多 源性房早，常預示可能發(fā)生心房顫動。,異位性心動過速,定義：三次或三次以上異位性早搏形成的節(jié)律。 陣發(fā)性室上性心動過速 定義：希氏束或以上組織參與所形成的快速 規(guī)則的心動過速。 機理：折返,陣發(fā)性室上速,心電圖特點： 心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則； 一般QRS波群形態(tài)正常； P波為逆行性（Ⅱ　Ⅲ　aVF導聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波內或落在ST-T波上；P與QRS波群呈固定關系。 起止突然，通常同一個房性期前收縮觸發(fā)。,,陣發(fā)性室上速的治療,終止急性發(fā)作： 剌激迷走神經方法： Valsalva動作、剌激咽喉引起嘔吐反射 藥物：首選維拉帕米或普羅帕酮靜脈注射，亦可選用腺苷、地爾硫卓、β受體阻滯劑；存在心衰者宜選用胺碘酮、洋地黃。 食管心房調搏：超速抑制 同步直流電復律 預防復發(fā)：藥物、導管射頻消融術,室上速－－藥物復律法,維拉帕米、普羅帕酮： 靜脈緩慢注入，室上速終止，立即停藥，有負性肌力、負性傳導作用。有器質心臟病、心功能不全、傳導阻滯者慎用。 腺苷或三磷酸腺苷： 靜脈快速注入，往往在10~40S內能終止心動過速。,室性心動過速,類型　小于30s——非持續(xù)性室速 大于30s——持續(xù)性室速 形態(tài)一致——單形性室速 形態(tài)不同——多形性室速,心電圖： 1.三個或三個以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，通常起止突然。 2.QRS波寬大畸形，時限＞0.12秒，ST-Ｔ波與ＱＲＳ主波方向相反，心室率在100～250次/分，心律規(guī)則或略不規(guī)則。 3.有時可見房室分離、心室奪獲或室性融合波。,陣發(fā)性室性心動過速,非持續(xù)性室性心動過速,,,血流動力學不穩(wěn)定的心律失常急診處理程序和原則,兩個治療的目標： ——終止發(fā)作 ——預防發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化 不要過份強調心律失常的診斷，應立即準備電轉復,撲動與顫動,定義：心房與心室的自主性異位心律的頻率 超過了陣發(fā)性心動過速。 心房撲動 特征： 竇P消失，代之以F 波。 F波頻率為250～350次/分。 QRS波群為室上性，也可伴室內差傳。 意義： 器質性心臟病、甲亢,心房顫動,特征： 竇P消失，代之以f波。 頻率350～600次/分。 R-R絕對不等。 QRS為室上性，也可伴室內差傳。 意義：器質性心臟病、甲亢及洋地黃中毒。,房 顫,P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距均不同的f波，頻率約350-600次/分，RR間期絕對不等。,,,目前公認的房顫治療策略,房顫病因或誘因的治療 恢復并維持竇性心律 控制房顫心室率(靜息時心率維持在60-80次，輕微活動在100次以內) 抗凝預防動脈血栓栓塞（阿斯匹林　華法林） 防止房顫復發(fā),心室撲動與心室顫動,室撲、室顫是極其嚴重的心律失常，如不及時搶救，可能在數(shù)分鐘內奪去病人的生命。 病因： 各種器質性心臟?。汗谛牟∈钦T發(fā)室撲、室顫最常見的原因。 藥物中毒：洋地黃、奎尼丁等。 心臟手術、外傷或做心導管檢查時。 低溫麻醉、觸電、溺水、窒息、高鉀血癥、低鉀血癥等。,室撲的心電圖特征,出現(xiàn)規(guī)律的、連續(xù)的、大幅度的“正弦曲線”樣波形，QRS波群與T波相連，二者難以區(qū)分。 頻率大約200次/分。 心室撲動波的波型與心房撲動的F波波形相似，但其振幅更大，其中不再有QRS-T波群。,室顫的心電圖特征,室顫的心電圖特征,QRS-T波群消失，代之以振幅及形態(tài)均不規(guī)整的基線擺動。 頻率約150～500次/分。 室顫波與房顫波(f)的區(qū)別在于其波振幅大，較慢。心室顫動波的波幅常逐漸變低，頻率減慢，直至停止。,室顫和室撲臨床表現(xiàn)：包括突發(fā)意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，觸診大動脈消失，聽診心音消失，血壓無法測到。 處理：心臟驟停的處理,房室傳導阻滯（ＡＶＢ）,定義：房室交界區(qū)不應期延長所引起的 房室間傳導延緩或阻斷。,AVB的臨床表現(xiàn),一度AVB：S1減弱 二度AVB：心悸，間歇心搏脫漏 三度AVB：乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心衰、阿斯（Adams-Stokes）綜合征、猝死，大炮音,一度AVB,PR間期延長>0.20s 每個P波之后均有QRS波群,二度Ⅰ型AVB（Wenckbach block）,PR間期逐漸延長，直至P波不能下傳脫漏一次QRS波 RR間期逐漸縮短 最長的RR間期小于最短RR間期的二倍,二度Ⅱ型AVB,PR間期正常或輕度延長，但恒定不變 P波間歇性不能下傳而出現(xiàn)QRS波脫漏，下傳的QRS波可正?；驅挻蠡?三度AVB(完全性AVB),P波與QRS波無固定關系 P波頻率快于QRS波頻率 心室起搏點通常在阻滯部位稍下方，呈交界性逸搏心律或室性逸搏心律,AVB的治療,1. 病因治療 2. 藥物治療 阿托品 異丙腎上腺素 氨茶鹼 腎上腺皮質激素 3. 人工心臟起搏治療,常見心律失常的護理,護理診斷 活動無耐力　與心律失常導致心悸或心排血量減少有關 潛在并發(fā)癥：猝死 有受傷的危險　與心律失常導致的頭暈及暈厥有關,,護理措施： 1.體位　發(fā)作時導致胸悶、頭暈等不適時采取高枕臥位，半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側臥位。 2.給氧 3.心電監(jiān)護　（注意事項） 4.配合搶救 5.用藥護理 防止發(fā)生意外,Thank you,