老年肺結核的診治培訓

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1、老 年 肺 結 核 的診 治山 東 省 胸 科 醫(yī) 院 胡 華 一 、 什 么 是 老 年 肺 結 核v老 年 肺 結 核 指 年 齡 超 過 65歲 的 高 齡 人 所患 肺 結 核 病 。 因 此 老 年 肺 結 核 病 患 者 ，包 括 65歲 以 后 發(fā) 病 的 人 （ 即 老 年 初 治 肺結 核 病 人 ） ， 以 及 65歲 以 前 患 病 ， 但 遷延 未 愈 而 進 入 65歲 以 后 的 復 治 病 人 。 二 、 流 行 病 學 及 其 意 義 v全 國 第 一 次 肺 結 核 病 流 行 情 況 調 查 表 明 6569歲 組 結 核 病 患 病 率 ， 相 當 于 0

2、14歲 組 的 3.237倍 ， 而 涂 陽 患 病 率 相 當 于 1519歲 組 的 2.521.6倍 ， 說 明 老 年 肺 結 核 患 病 率 不 但 高 ， 而 且 排 菌情 況 也 嚴 重 。 隨 著 經(jīng) 濟 條 件 的 改 善 ， 醫(yī) 療 保 健事 業(yè) 的 進 步 ， 人 民 生 活 水 平 的 提 高 ， 使 老 年 人平 均 壽 命 延 長 ， 全 人 口 中 老 年 人 的 比 例 增 加 ，老 年 疾 病 隨 之 增 多 ， 老 年 結 核 病 的 發(fā) 病 及 患 病隨 之 增 加 。 三 、 病 因 v1、 內 源 性 復 燃 ： 絕 大 多 數(shù) 是 在 兒 童 及 青

3、 少 年 時 期 感 染了 結 核 菌 ， 并 以 穩(wěn) 定 狀 態(tài) 停 止 發(fā) 展 潛 伏 下 來 的 結 核 病 灶 ，在 進 入 老 年 后 ， 機 體 功 能 出 現(xiàn) 退 行 病 變 ， 淋 巴 細 胞 及 網(wǎng)狀 內 皮 系 統(tǒng) 功 能 低 下 ， 免 疫 力 下 降 所 致 2、 遷 延 發(fā) 病 ： 中 年 發(fā) 病 后 治 療 未 徹 底 ， 病 情 緩 慢 進 展未 獲 痊 愈 而 延 續(xù) 到 老 年 。 3、 外 源 性 再 感 染 ： 老 年 人 既 往 發(fā) 生 初 感 染 或 原 發(fā) 感 染后 ， 雖 己 治 愈 而 又 有 外 源 性 再 感 染 也 是 再 感 染 的 因

4、素之 一 。 4、 免 疫 功 能 減 低 隨 著 年 齡 增 長 ， 自 身 免 疫 功 能 逐 漸 減 低 。 老 年 合 并 癥 ： 如 糖 尿 病 、 塵 肺 、 貧 血 、 癌 癥 、 精 神病 等 消 耗 性 疾 病 。 隨 著 年 齡 增 長 ， 全 身 各 器 官 功 能 逐 漸 減 退 ， 尤 其 是消 化 功 能 減 退 造 成 的 營 養(yǎng) 不 良 。 長 期 的 不 良 嗜 好 ， 如 慢 性 酒 精 中 毒 、 慢 性 肝 病 造 成白 蛋 白 明 顯 低 下 。 長 期 使 用 免 疫 抑 制 劑 藥 或 激 素 藥 物 等 ， 如 肺 間 質 性疾 病 ， 風 濕

5、、 類 風 濕 、 紅 斑 狼 瘡 等 。 四 、 臨 床 表 現(xiàn) ： 老 年 肺 結 核 癥 狀 多 不 明 顯 或 不 典 型 ， 以 致 長 期未 被 及 時 發(fā) 現(xiàn) 而 延 誤 診 斷 ， 或 為 慢 性 傳 染 源 。 老 年 肺 結 核 病 男 多 于 女 ， 男 性 發(fā) 病 約 為 女 性 的48倍 。 1、 癥 狀 2、 表 現(xiàn) 1、 呼 吸 道 癥 狀 ： 咳 嗽 咳 痰 ， 咯 血 。 既 往 有 長 期 吸 煙 史 或 慢 性 支 氣管 炎 史 者 ， 往 往 長 年 咳 嗽 咳 痰 不 易 引 起 注 意 ， 以 痰 中 帶 血 絲 ， 咯 血癥 狀 就 診 者 居 多

6、 ， 因 而 多 造 成 肺 部 病 變 廣 泛 ， 空 洞 形 成 。 2、 心 血 管 系 統(tǒng) 癥 狀 ： 如 頭 暈 、 頭 痛 癥 狀 患 者 往 往 考 慮 是 否 患 了 高血 壓 或 原 有 高 血 壓 病 情 加 重 。 胸 痛 、 胸 悶 氣 短 癥 狀 ， 患 者 自 認 為 冠心 病 發(fā) 作 ， 因 而 往 往 到 心 內 科 就 診 ， 延 誤 診 斷 治 療 。 3、 消 化 系 統(tǒng) 癥 狀 ， 納 差 、 惡 心 、 嘔 吐 、 腹 痛 、 腹 瀉 等 。 4、 并 發(fā) 病 的 癥 狀 。 （ 一 ） 癥 狀 1、 老 年 初 治 肺 結 核 ： 其 體 征 多 無

7、 異 常 發(fā) 現(xiàn) ， 因 多 伴 有 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患存 在 ， 故 有 肺 氣 腫 的 體 征 。 伴 有 肺 間 質 纖 維 化 可 聞 及爆 裂 音 等 。 2、 老 年 復 治 肺 結 核 ： 視 診 及 觸 診 可 發(fā) 現(xiàn) 胸 壁 局 限 性 凹 陷 、 胸 部 呼 吸 運 動減 弱 、 氣 管 移 位 、 心 尖 搏 動 移 位 ， 聽 診 常 在 一 定 部 位聽 到 啰 音 。 其 體 征 常 為 老 年 人 常 見 的 肺 氣 腫 所 掩 蓋 ，故 體 征 對 診 斷 的 幫 助 不 大 。（ 二 ） 體 征 ： 五 、 實 驗 室 檢 查 1、 疾 結 核 菌

8、 檢 查 ： 為 明 確 診 斷 的 依 據(jù) ， 老 人 肺 結 核 排 菌率 較 高 ， 應 重 視 查 痰 ， 涂 片 。 厚 涂 片 、 培 養(yǎng) 陽 性 率 可 達50%， 如 仍 為 陰 性 者 可 進 行 PCR 等 檢 查 。 2、 纖 支 鏡 檢 查 ： 作 為 菌 陰 性 肺 結 核 的 診 斷 方 法 。 3、 血 Rt： 血 沉 增 快 ， 貧 血 （ 低 色 素 貧 血 ） 白 細 胞 正 常 或示 輕 度 增 加 ， 核 左 移 ， 可 出 現(xiàn) 類 白 血 病 性 反 應 。 4、 T淋 巴 細 胞 數(shù) 及 淋 巴 細 胞 轉 化 率 均 示 明 顯 低 下 。 老 年

9、肺 結 核 的 免 疫 功 能 測 定 ： 總 E花 環(huán) 形 成 ， 活 性 E花 環(huán) 形 成 ，淋 巴 轉 化 試 驗 ， 補 體 C 3等 較 健 康 者 為 低 ， 而 酸 性 乙 酯酸 萘 酯 酶 相 當 。 但 體 液 免 疫 IgG、 IgA、 IgM均 較 健 康 老 人增 加 。 5、 結 核 菌 素 反 應 ： 老 年 人 5u PPD試 驗 呈 陰 性 及 弱 陽 性者 多 見 ， 但 也 有 活 動 性 肺 結 核 老 年 人 呈 現(xiàn) 陽 性 反 應 。 6、 抗 結 核 抗 體 的 測 定 ： 在 老 年 活 動 性 結 核 病 人 ， 常 呈現(xiàn) 較 高 的 滴 度 ，

10、 故 可 作 為 輔 助 診 斷 。 7、 肝 臟 可 同 時 受 損 ， 影 響 膽 汁 排 泄 、 蛋 白 代 謝 、 碳 水化 合 物 代 謝 及 解 毒 功 能 ， 因 而 肚 功 能 可 出 現(xiàn) 異 常 。 六 、 X線 檢 查 ： 老 年 肺 結 核 因 多 有 合 并 癥 ， 如 糖 尿 病 、 塵 肺 等 ， 因 而老 年 初 治 肺 結 核 病 人 胸 片 病 灶 部 位 往 往 不 典 型 ， 如 中葉 病 變 及 各 肺 葉 前 段 病 變 等 。 X線 表 現(xiàn) 常 以 滲 出 ， 干 酷病 變 為 主 ， 可 見 干 酷 病 變 及 空 洞 且 多 為 雙 肺 病 變

11、。 老 年 復 治 肺 結 核 病 人 由 于 病 程 長 ， 反 復 惡 化 ， 多 為 中 、重 度 病 變 。 故 X線 上 新 老 病 灶 同 時 存 在 ， 加 上 組 織 的 衰老 改 變 為 特 征 ， 病 灶 以 纖 維 化 為 主 ， 其 次 為 干 酷 灶 ，纖 維 空 洞 ， 支 氣 管 播 散 病 灶 ， 胸 膜 增 厚 ， 肺 氣 腫 等 。約 20%病 例 表 現(xiàn) 為 下 葉 及 中 葉 浸 潤 ， 孤 立 性 病 灶 及 粟粒 型 改 變 等 。 X線 不 典 型 行 CT掃 描 。 七 、 診 斷 及 監(jiān) 別 診 斷 ：（ 一 ） 診 斷 ： 1、 病 史 ：

12、很 重 要 ， 要 詳 細 詢 問 既 往 史 ， 如 患 過 肺 結 核 病 或 肺 外結 核 病 史 ， 要 仔 細 詢 問 診 斷 及 治 療 史 ， 化 療 方 案 ， 療 程 ， 復 發(fā) 情況 ， 有 無 糖 尿 病 ， 使 用 激 素 或 免 疫 抑 制 劑 情 況 ， 詢 問 肺 結 核 及 肺外 結 核 的 全 身 與 局 部 癥 狀 ， 并 應 對 病 人 做 全 身 體 檢 ， 如 獲 得 陽 性發(fā) 現(xiàn) ， 對 診 斷 可 提 供 幫 助 。 2、 無 明 顯 癥 狀 者 ， X線 表 現(xiàn) 不 典 型 時 可 進 行 CT掃 描 ， 以 明 確 肺部 情 況 。 因 此 對

13、 老 年 人 定 期 查 體 非 常 必 要 。 日 本 報 道 ， 老 年 肺 結核 無 癥 狀 者 占 27.8%較 青 壯 年 肺 結 核 病 人 無 癥 狀 者 （ 占 17.2%） 為高 。 3、 老 年 肺 結 核 各 臟 器 退 行 性 變 ， 以 及 肺 部 合 并 癥 及 并 發(fā)癥 多 ， 這 些 合 并 癥 及 并 發(fā) 癥 的 癥 狀 較 多 ， 易 掩 蓋 肺 結 核 的癥 狀 ， 在 對 并 發(fā) 癥 進 行 治 療 后 ， 病 情 不 見 好 轉 時 ， 應 想 到肺 結 核 的 存 在 。 并 進 行 查 痰 及 胸 部 X片 檢 查 。4、 老 年 人 肺 結 核

14、病 人 對 結 核 菌 素 的 敏 感 性 降 低 ， 故 結 核菌 素 呈 陰 性 反 應 者 ， 不 能 完 全 除 外 結 核 病 的 可 能 。 應 進 一步 觀 察 病 程 經(jīng) 過 ， 以 免 誤 診 ， 漏 診 及 延 誤 診 斷 。5、 最 后 ， 診 斷 不 明 ， 可 疑 為 結 核 病 者 ， 可 行 抗 結 核 藥 物試 驗 治 療 ， 利 用 HR治 療 1 2周 ， 凡 體 溫 下 降 癥 狀 好 轉 ， 即可 明 確 診 斷 ， 改 用 正 規(guī) 的 化 療 方 案 。 （ 二 ） 鑒 別 /診 斷 ： 1、 肺 癌 的 鑒 別 ： 老 年 肺 結 核 合 并 肺 癌

15、 比 較常 見 應 注 意 鑒 別 。 2、 各 類 肺 炎 的 鑒 別 ： 易 合 并 一 般 細 菌 感 染及 肺 部 真 菌 感 染 ， 因 而 應 常 規(guī) 做 痰 一 般 細 菌培 養(yǎng) +藥 敏 及 痰 霉 菌 培 養(yǎng) 。 G試 驗 或 和GM試 驗 。 八 、 合 并 癥 （ 一 ） 糖 尿 病 ： 最 常 見1、 急 性 起 病 者 高 熱 、 咳 嗽 、 咳 痰 癥 狀 類 似 急 性 肺 炎 、 肺膿 腫 。2、 慢 性 起 病 者 ， 多 無 明 顯 自 覺 癥 狀 ， 查 體 時 發(fā) 現(xiàn) 肺 部 病變 。 多 表 現(xiàn) 雙 肺 廣 泛 病 變 。（ 二 ） 肺 外 結 核 ：

16、 包 括 結 核 性 腦 膜 炎 、 胸 膜 炎 、 腹 膜 炎 、骨 、 腎 、 腸 、 副 睪 及 淋 巴 結 核 、 膿 氣 胸 等 。（ 三 ） 腦 血 管 系 統(tǒng) 疾 病 ： 老 年 精 神 病 、 腦 萎 縮 等 。（ 四 ） 其 他 ： 肺 氣 腫 、 慢 支 、 塵 肺 、 肺 癌 、 貧 血 、 低 蛋白 血 癥 。 九 、 治 療（ 一 ） 化 療 方 案 ：1、 初 治 病 例 治 療 ： 6HRE或 9HRE方 案 （ 合 并 糖 尿 病 、眼 底 視 N受 到 損 傷 者 優(yōu) 福 寧 、 結 核 靈 代 替 E， 痰 菌 陽 性者 可 短 期 用 PZA）2、 復 治

17、 病 例 ：（ 1） 以 前 正 規(guī) 用 SM.INH； PAS治 療 者 可 用 H.R .E. Z，左 氧 氟 沙 星 等 34種 藥 的 聯(lián) 合 應 用 ； 療 程 一 般 9個 月 1年 。（ 2） 以 前 用 過 多 種 抗 結 核 藥 治 療 ， 具 有 不 同 藥 物 的 耐藥 性 者 ， 根 據(jù) 藥 敏 ， 選 34種 敏 感 的 藥 物 治 療 ， 療 程 一般 是 1年 。 （ 二 ） 用 藥 注 意 事 項1、 老 年 肺 結 核 病 人 ， 身 體 抵 抗 力 及 免 疫 力 下 降 ， 常 合 并 全身 及 呼 吸 系 統(tǒng) 并 發(fā) 癥 ， 應 注 意 抗 感 染 治

18、療 ， 以 保 障 呼 吸 功能 ， 預 防 發(fā) 生 心 功 能 不 全 。2、 老 年 人 因 生 理 變 化 及 藥 代 動 力 學 的 關 系 ， 其 藥 物 代 謝 慢 ，血 中 藥 物 濃 度 高 ， 故 用 藥 量 應 適 當 減 少 （ 3 4量 ） 。RFP為 300m g/d .INH200300m g/d、 EMB500750m g/d、PZA1000m g/d.3 鏈 霉 素 、 卡 那 霉 素 、 卷 曲 霉 素 、 結 核 放 線 菌 素 等 氨 基 糖 甙類 或 大 環(huán) 內 酯 抗 菌 素 在 老 年 人 應 用 易 引 起 第 八 對 顱 神 經(jīng) 的副 作 用 導

19、 致 耳 聾 及 前 庭 功 能 損 害 ， 應 慎 用 或 不 用 。 EMB可 引 起 球 后 視 神 經(jīng) 炎 ， 眼 底 有 損 傷 者 禁 用 ， 視 神 經(jīng)功 能 正 常 者 ， 用 藥 過 程 也 應 密 切 觀 查 ， 發(fā) 現(xiàn) 異 常 立 即 停 藥 ，特 別 是 合 并 糖 尿 病 者 。 PZA對 腎 功 不 全 者 及 動 脈 硬 化 較 重 者 ， 慎 用 或 禁 用 。 （ 三 ） 并 發(fā) 癥 的 治 療十 、 預 防 ： 1、 堅 持 鍛 煉 身 體 ， 增 強 體 質 ， 盡 量 避 免 肺 部 原 有穩(wěn) 定 的 結 核 灶 復 發(fā) 。2、 中 青 年 結 核 病 及 時 和 合 理 徹 底 治 療 是 預 防 老 年肺 結 核 的 重 要 措 施 。3、 定 時 查 體 ， 胸 透 、 PPD皮 試 、 發(fā) 現(xiàn) 結 核 菌 感 染 及早 預 防 。 謝 謝 大 家 ！