肺結(jié)核pulmonarytubercul

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1、河南醫(yī)科大學(xué)一附院呼吸內(nèi)科 王 靜 概述肺 結(jié) 核 (pulmonary tuberculosis)是 由 結(jié) 核 桿 菌 侵 犯 肺 部 引 起 的 慢 性 、 特異 性 感 染 的 傳 染 病 ； 其 主 要 病 理 改 變 是 : 結(jié) 核 結(jié) 節(jié) ，干 酪 壞 死 和 空 洞 形 成 ； 其 主 要 臨 床 表 現(xiàn) 是 : 低 熱 、 乏 力 、盜 汗 、 消 瘦 、 咳 嗽 、 咯 血 。 病因和發(fā)病機(jī)制 二 、 傳 染 源 四 、 免 疫 與 變 態(tài) 反 應(yīng) 結(jié) 核 病 的 免 疫 主 要 是 細(xì) 胞 免 疫 ，第 型 變 態(tài) 反 應(yīng) （ 遲 發(fā) 型 ） 。五 、 初 感 染 與 再

2、 感 染 “ 科 赫 ” (K och)現(xiàn) 象 。 【病理】 一 、 結(jié) 核 病 的 基 本 病 變 主 要 有 三種 ： 滲 出 、 增 殖 、 變 質(zhì) 增 殖、.結(jié) 核 結(jié) 節(jié) ， 是 結(jié) 核 病病 理 形 態(tài) 上 特 征 性 改 變 變 質(zhì) 、 干 酪 性 壞 死 【轉(zhuǎn)歸】 【臨床表現(xiàn)】 一 、 癥 狀(一 )全 身 癥 狀 （ 結(jié) 核 中 毒 癥 狀 ）1. 發(fā) 熱 2. 盜 汗 3. 乏 力 4. 消 瘦 5. 其 它(二 )、 呼 吸 系 統(tǒng) 癥 狀1.咳 嗽 2. 咳 痰 3. 咯 血 4.胸 痛 5. 氣 急 、 呼 吸 困 難 二 、 體 征 如 病 變 范 圍 大 時(shí) 可

3、在 鎖 骨 上下 ， 檢 查 出 異 常 體 征 。 叩 診 濁 音 ，聽(tīng) 診 呼 吸 音 減 低 ， 或 聽(tīng) 到 支 氣 管肺 泡 呼 吸 音 。 咯 血 時(shí) 可 聽(tīng) 到 濕 羅音 。 三 、 分 型 ： (一 )、 肺 結(jié) 核 分 為 五 型 (1977年 ) 型 ： 原 發(fā) 型 肺 結(jié) 核 型 ： 血 行 播 散 型 肺 結(jié) 核 型 ： 浸 潤(rùn) 型 肺 結(jié) 核 型 ： 慢 性 纖 維 空 洞 型 肺 結(jié) 核 型 ： 結(jié) 核 性 胸 膜 炎 1999年 全 國(guó) 結(jié) 核 病 會(huì) 議 分 型 各 型 肺 結(jié) 核 的 特 點(diǎn)1. 原 發(fā) 型 肺 結(jié) 核 （ 型 ） 包 括 原 發(fā) 綜 合 征 及

4、 胸 內(nèi) 淋 巴 結(jié) 結(jié)核 。 多 見(jiàn) 于 兒 童 。 (1) 急 性 血 行 播散 型 肺 結(jié) 核 (急 性 粟粒 型 肺 結(jié) 核 ) 雙 肺 對(duì) 稱 分 布 ，大 小 相 等 ， 密 度 均勻 的 粟 粒 樣 結(jié) 節(jié) 。2. 血 行 播 散 型 肺 結(jié) 核 2) 亞 急 性 和 慢 性血 行 播 散 型 肺 結(jié)核 雙 肺 上 中 部 分布 為 主 的 大 小 不等 ， 密 度 不 均 勻 ，新 、 舊 病 灶 同 時(shí)存 在 的 結(jié) 節(jié) 狀 或小 斑 片 狀 陰 影 . 三 、 浸 潤(rùn) 型 肺 結(jié) 核 浸 潤(rùn) 型 肺 結(jié) 核 是 繼 發(fā) 型 肺結(jié) 核 的 主 要 類 型 ， 肺 部 有 滲

5、出 、浸 潤(rùn) 及 或 不 等 程 度 的 干 酪 樣 病變 ， 也 可 見(jiàn) 空 洞 形 成 ， 結(jié) 核 球和 干 酪 性 肺 炎 。 滲出為主的病變滲出為主的病變 空洞 結(jié) 核 球 4、 慢 性 纖 維 空 洞 型 肺 結(jié) 核 ( 型 ) 空 洞 長(zhǎng) 期 不 閉 合 ， 空 洞 壁 逐 漸 變 厚 ，病 灶 出 現(xiàn) 廣 泛 纖 維 化 ， 隨 機(jī) 體 免 疫 力 的高 低 起 伏 ， 病 灶 吸 收 、 修 補(bǔ) 與 惡 化 、 進(jìn)展 反 復(fù) 交 替 發(fā) 生 。 5、 結(jié) 核 性 胸 膜 炎 （ 型 ） 分 期 ：活 動(dòng) 病 灶 空 洞 痰 菌 進(jìn)展期 新 出 現(xiàn) 病 灶 新 出 現(xiàn) 或 擴(kuò) 大

6、 陽(yáng) 性 或 病 灶 增 多好轉(zhuǎn)期 吸 收 好 轉(zhuǎn) 縮 小 或 閉 合 菌 量 減 少 或 轉(zhuǎn) 陰穩(wěn)定期 無(wú) 活 動(dòng) 性 閉 合 或 未 閉 合 陰 性 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一 、 結(jié) 核 菌 檢 查 ： 痰 中 找 到 結(jié) 核 菌 是 確 診 肺 結(jié) 核 的 主要 依 據(jù) 。方 法 ： 1、 涂 片 法 2、 集 菌 法 3、 培 養(yǎng) 法 4、 聚 合 酶 鏈 反 應(yīng) (Polymerase Chain reaction P.C.R) 二 、 線 檢 查 是 早 期 發(fā) 現(xiàn) 肺 結(jié) 核 的 主 要 方法 ; 也 是 肺 結(jié) 核 分 型 的 重 要 依 據(jù) 。 三 、 結(jié) 核 菌 素 試 驗(yàn) 舊

7、結(jié) 核 菌 素 (OT）（ Old tuberculin). 結(jié) 核 菌 素 純 蛋 白 衍 生 物 (P.P.D).(purified protein derivative) PPD OT 5U 1：20001U 1：100000.1U 1：100000 PPD與OT單位換算 結(jié) 果 判 斷 ： 48 72小 時(shí) 測(cè) 量 皮 膚 硬 節(jié) 直 徑 (二 )、 判 斷 陰性 (一 ) 無(wú) 硬 結(jié) 或 硬 結(jié) 平 均 直 徑 5mm者 。 弱陽(yáng)性( ) 硬 結(jié) 直 徑 平 均 5 9mm。陽(yáng)性 ( )硬 結(jié) 直 徑 10 19mm。強(qiáng)陽(yáng)性( )硬 結(jié) 直 徑 20mm。 或 局 部 有 水 皰 ，

8、 壞 死 者 。 臨 床 意 義 1.陽(yáng) 性 意 義 : (1) 成 人 P.P.D試 驗(yàn) 5U陽(yáng) 性 ， 只 說(shuō) 明有 結(jié) 核 感 染 。 (2) P.P.D試 驗(yàn) 1U強(qiáng) 陽(yáng) 性 ， 說(shuō) 明 體 內(nèi)有 活 動(dòng) 性 結(jié) 核 病 灶 。 (3) 3歲 以 下 兒 童 5U P.P.D試 驗(yàn) 強(qiáng) 陽(yáng)性 ， 應(yīng) 視 為 有 新 近 感 染 的 活 動(dòng) 性 結(jié) 核 病灶 。 2.陰 性 意 義 :(1) 無(wú) 結(jié) 核 感 染 ；(2) 變 態(tài) 反 應(yīng) 前 期 ；(3) 免 疫 系 統(tǒng) 暫 時(shí) 受 到 抑 制 ； (4) 免 疫 功 能 缺 陷 。 四 、 血 沉 (ESR) 五 、 其 它 1. 血

9、常 規(guī) ： 2. 纖 維 支 氣 管 鏡 檢 查 【診斷】 一 、 診 斷 依 據(jù) ：(一 ) 臨 床 表 現(xiàn) ：(二 ) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ： 痰 中 查 到 結(jié) 核菌 是 確 診 肺 結(jié) 核 的 主 要 依 據(jù) 。 胸 部 線 檢 查 是 早 期 發(fā) 現(xiàn) 肺 結(jié)核 的 主 要 方 法 和 分 型 的 依 據(jù) 。 結(jié) 合 結(jié) 核 菌 素 試 驗(yàn) 陽(yáng) 性 ， 即 可對(duì) 肺 結(jié) 核 作 出 診 斷 。 二 、 記 錄 程 序肺 結(jié) 核 類 型病 變 范 圍 及 空 洞 部 位痰 菌 檢 查活 動(dòng) 性 及 轉(zhuǎn) 歸 上 0下 浸 潤(rùn) 型 肺 結(jié) 核 涂 (+)， 進(jìn) 展 期 。 上 (結(jié) 核 球

10、) 病 歷 分 析 患 者 ， 女 ， 23歲 ， 發(fā) 熱 、 咳 嗽 、 盜 汗 、乏 力 月 余 ， 一 天 前 突 然 咯 血 200 m l 平 素身 體 健 康 ， 無(wú) 心 臟 病 及 支 氣 管 擴(kuò) 張 病 史 。其 妹 妹 患 肺 結(jié) 核 ， 正 在 治 療 中 。體 格 檢 查 ： 38 100次 /分 20次 /分 BP 120/80mmHg. 發(fā) 育 正 常 ， 營(yíng) 養(yǎng) 中 等 ，消 瘦 ， 表 淺 淋 巴 結(jié) 未 觸 及 ， 左 上 肺 及 肩 胛間 區(qū) 可 聞 及 小 水 泡 音 ， 心 臟 聽(tīng) 診 無(wú) 異 常 ，腹 平 軟 ， 肝 脾 未 觸 及 。 胸 片 ： 【鑒

11、別診斷】 一 .結(jié) 核 球 與 肺 癌 的 鑒 別 二 .結(jié) 核 空 洞 與 肺 癌 空 洞 、 肺 膿 腫 空 洞 的 鑒 別 肺結(jié)核空洞 癌性空洞 肺膿腫 三 、 干 酪 性 肺 炎 與 細(xì) 菌 性 肺 炎 的 鑒 別 【并發(fā)癥】 一 、 自 發(fā) 性 氣 胸二 、 肺 原 性 心 臟 病三 、 其 它 支 氣 管 擴(kuò) 張 等 【治療】 肺 結(jié) 核 的 治 療 主 要 以 化 學(xué) 藥 物治 療 為 主 （ 簡(jiǎn) 稱 化 療 ） 。一 、 化 療 原 則 ： 早 期 、 聯(lián) 用 、 適 量 、 規(guī) 律 、 全 程 。 殺 菌 藥 ：全 殺 菌 藥 ： 雷 米 封 （ H、 INH） 、利 福 平

12、 （ R、 RFP）半 殺 菌 藥 ： 吡 嗪 酰 胺 （ Z、 PZA） 、鏈 霉 素 （ S、 SM）二 、 抗 結(jié) 核 藥 物 簡(jiǎn) 介 ： 抑 菌 藥 ： 乙 胺 丁 醇 （ E、 EMB） 、 卡 那 霉素 （ K、 KM） ， 乙 硫 異 煙 胺 和 環(huán) 絲氨 ?？?結(jié) 核 新 藥 ： 喹 諾 酮 類 藥 三 、 化 療 方 法 ：（ 一 ） 兩 階 段 治 療 法 ： .強(qiáng) 化 治 療 階 段 ： 2 3月 。 .鞏 固 治 療 階 段 ： 至 療 程 結(jié) 束 。 （ 二 ） 短 程 化 療 和 “ 常 規(guī) ” 化 療 短 程 化 療 總 療 程 個(gè) 月 。 此 方 案必 須 采

13、用 包 括 異 煙 肼 和 利 福 平 兩種 或 兩 種 以 上 的 殺 菌 藥 在 內(nèi) 的 5種 藥 物 聯(lián) 用 。例 如 ： 2HRZS/4HR常 規(guī) 化 療 或 標(biāo) 準(zhǔn) 化 療 總 療 程 12 18個(gè) 月 。 (三 )初 治 與 復(fù) 治四 、 咯 血 的 治 療 ：1. 止 血 藥 物(1)腦 垂 體 后 葉 素 :(2)普 魯 卡 因 :(3)其 它 止 血 藥 2、 局 部 止 血 ： 纖 支 鏡 下 局 部 噴 灑止 血 藥 物 。3、 支 氣 管 動(dòng) 脈 栓 塞 。 大 咯 血 處 理 ： 一 次 咯 血 ml以 上 ， 或 小 時(shí) 咯 血 5 ml以 上 者 為 大 咯 血

14、。 治 療 原 則 : 迅 速 止 血 ， 防 止 氣 道 阻 塞 。（ ） 絕 對(duì) 臥 床 ， 患 側(cè) 臥 位（ ） 建 立 兩 條 靜 脈 輸 液 途 徑 ： 止血 、 補(bǔ) 液 。（ ) 高 流 量 吸 氧 。（ ） 保 持 呼 吸 道 通 暢 ， 防 止 血 塊阻 塞 氣 道 ， 造 成 窒 息 。 五、手術(shù)治療 適 應(yīng) 癥 ： .直 徑 大 于 cm的 結(jié) 核 球 與 肺 癌 難以 鑒 別 時(shí) 。 .復(fù) 治 的 單 側(cè) 纖 維 厚 壁 空 洞 。 長(zhǎng)期 內(nèi) 科 治 療 無(wú) 效 ， 持 續(xù) 排 菌 。 .單 側(cè) 毀 損 肺 伴 支 氣 管 擴(kuò) 張 ， 反復(fù) 咯 血 或 繼 發(fā) 感 染 者 。 .合 并 支 氣 管 胸 膜 瘺 或 結(jié) 核 性 膿胸 ， 內(nèi) 科 治 療 無(wú) 效 。 【預(yù)防】： 原 則 ： 控 制 傳 染 源 ， 切 斷 傳染 途 徑 ， 增 強(qiáng) 免 疫 力 ， 降 低 易 感 性 ?！绢A(yù)后】 End