多管齊下,,綜合施策,統(tǒng)籌構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局

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1、多管齊下,,綜合施策,統(tǒng)籌構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局 多管齊下 綜合施策 統(tǒng)籌構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局 x年是醫(yī)療保障工作組建運(yùn)行、融合發(fā)展、艱辛探索、整體發(fā)力的第一年。一年來(lái)，我們?nèi)嫱瓿牲h政機(jī)構(gòu)改革各項(xiàng)任務(wù)，牢牢牽住基金監(jiān)管這個(gè)“牛鼻子”，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)，醫(yī)?；鹬С鲞^(guò)快的勢(shì)頭得到了初步遏制, 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律意識(shí)有所提高，醫(yī)?；鹬С鲱I(lǐng)域違規(guī)亂象得到了有效整治，醫(yī)保基金基本上維持了當(dāng)年收支平衡。 一、抓機(jī)制建設(shè)，構(gòu)建基金監(jiān)管責(zé)任體系。圍繞加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理，從制度機(jī)制建設(shè)入手，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)置，將醫(yī)保辦和醫(yī)務(wù)科適當(dāng)合并，配齊配

2、強(qiáng)核查力量，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在目錄使用、規(guī)范服務(wù)、病歷初審方面認(rèn)識(shí)一致、目標(biāo)同向。同時(shí)，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、稽核規(guī)程、財(cái)務(wù)管理、信息管理等5個(gè)方面，認(rèn)真梳理查找醫(yī)?；鸸芾磉\(yùn)行內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)隱患，進(jìn)一步健全完善監(jiān)督制衡機(jī)制，避免了一人多崗、崗位失控。抓住即將啟動(dòng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)改革時(shí)機(jī)，積極匯報(bào)銜接，爭(zhēng)取在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)服務(wù)中心”單設(shè)醫(yī)保專干，解決基層在政策宣傳、待遇落實(shí)、醫(yī)保扶貧等方面的“短腿”問(wèn)題，構(gòu)建橫向到邊、縱向到底的醫(yī)保工作體系。 二、抓協(xié)議管理，構(gòu)建重點(diǎn)指標(biāo)管控體系。針對(duì)目前醫(yī)保政策法規(guī)尚不健全、醫(yī)保行政執(zhí)法缺乏法律依據(jù)的實(shí)際，堅(jiān)持把履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議作為加強(qiáng)基金監(jiān)管的

3、有力抓手，通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商談判，進(jìn)一步細(xì)化硬化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的具體內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)在分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、總額包干、次均費(fèi)用、三個(gè)占比、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)使用、違規(guī)行為認(rèn)定處理等重點(diǎn)管控指標(biāo)方面進(jìn)行細(xì)化和約定，推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中規(guī)中矩開展醫(yī)療服務(wù)。一年來(lái)，我們以“兩定”機(jī)構(gòu)為主要檢查對(duì)象，查處掛床住院71人，藥師掛名、脫崗、無(wú)職業(yè)資格證10人，串換藥品20家，下發(fā)整改通知書67份，預(yù)警通知書13份，召開告誡約談會(huì)議14次，階段性暫停結(jié)算系統(tǒng)24家，追回醫(yī)保資金77.71萬(wàn)元。同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額包干，扣減縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超協(xié)議使用醫(yī)保資金2023.98萬(wàn)元，

4、并且明確界定了超支責(zé)任，“不能騙”的監(jiān)管態(tài)勢(shì)基本形成。 三、抓審核檢查，構(gòu)建依法依規(guī)懲處機(jī)制。按照“現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋、病歷初審復(fù)審全覆蓋、費(fèi)用撥付審核全覆蓋”的要求，在全面加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查的同時(shí)，緊緊抓住我市國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)城市的機(jī)遇，借助集中整治漠視侵害群眾利益突出問(wèn)題的有利時(shí)機(jī)，積極探索基金監(jiān)管創(chuàng)新方式，取得了明顯成效。特別是去年7月和12月，按照市局的統(tǒng)一部署，引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)分2次對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)x年所有住院病歷進(jìn)行了全面審核評(píng)估，嚴(yán)格落實(shí)了 告誡約談、限期整改、追回費(fèi)用、2-5倍扣款等監(jiān)管措施。經(jīng)測(cè)算對(duì)比，違規(guī)病歷比例由上半年的71.06%下降到了年底的34.72

5、%，全縣城鄉(xiāng)居民平均住院率由上半年的36.08%下降到了年底的22.15 %，建檔立卡貧困人口平均住院率由年初的77%下降到了年底的39.46%。同時(shí)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理聯(lián)席會(huì)議制度，協(xié)調(diào)衛(wèi)健、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、巡察等部門共同參與醫(yī)?；鹇?lián)動(dòng)綜合監(jiān)管，全年開展聯(lián)合治理行動(dòng)5次，查處超范圍執(zhí)業(yè)、隨意劃價(jià)、串換藥品及服務(wù)項(xiàng)目、基金管理使用不規(guī)范等13個(gè)問(wèn)題，“不敢騙”的監(jiān)管格局初步形成。 四、抓行業(yè)自律，構(gòu)建誠(chéng)信管理目標(biāo)體系。一方面，堅(jiān)持“黨管醫(yī)院”，邀請(qǐng)組織紀(jì)檢部門約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨組織負(fù)責(zé)人，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高政治站位，增強(qiáng)大局意識(shí)，扛起社會(huì)責(zé)任，加強(qiáng)誠(chéng)信建設(shè)和行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療行為

6、，降低醫(yī)療費(fèi)用。另一方面，堅(jiān)持把加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理作為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鸸芾硎褂玫牡谝坏狸P(guān)口，在各種場(chǎng)合、各類會(huì)議上呼吁開展“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師教育管理。同時(shí)，按照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師工作規(guī)則》，進(jìn)一步明確了醫(yī)保醫(yī)師準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)的基本條件，完成了醫(yī)保醫(yī)師的推薦、篩選、確定、入庫(kù)工作，簽訂了目標(biāo)責(zé)任書和崗位承諾書，嚴(yán)格落實(shí)積分管理和獎(jiǎng)懲激勵(lì)措施，切實(shí)守住守好醫(yī)保基金使用的最前沿陣地，“不想騙”的思想自覺(jué)逐步增強(qiáng)。 五、抓經(jīng)辦規(guī)范，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)體系。結(jié)合深化“四辦”改革的要求，以解決群眾辦事的堵點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題為突破口，以提供優(yōu)質(zhì)公共服務(wù)、最大程度便民利民為著力點(diǎn)，

7、認(rèn)真部署開展“減證便民”行動(dòng)。全面梳理匯總醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦理事項(xiàng)、所需證明材料和手續(xù)，逐項(xiàng)編制辦事指南、受理?xiàng)l件、辦理流程、辦理時(shí)限及咨詢監(jiān)督方式，該合并的合并，該精簡(jiǎn)的精簡(jiǎn)，該取消的取消，最大程度減層級(jí)、減程序、減環(huán)節(jié)，堅(jiān)決杜絕“循環(huán)證明” “重復(fù)證明”，確保辦事群眾“最多跑一次”。與此同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范窗口服務(wù)行為，著力推行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制、全程代理制、一次性告知制、限時(shí)辦結(jié)制、服務(wù)承諾制、政務(wù)公開制、責(zé)任追究制，亮身份、亮承諾、亮標(biāo)準(zhǔn)，公開辦事程序、公開辦事依據(jù)、公開辦事時(shí)限、公開辦事結(jié)果”“七制三亮四公開”工作法，推進(jìn)了醫(yī)保經(jīng)辦工作的規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)保上訪事項(xiàng)明顯減少，群眾滿意度不斷提升。 成績(jī)只能說(shuō)明過(guò)去，2020年市醫(yī)保扶貧攻堅(jiān)之年，也是國(guó)家醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)之年，我們將迎難而上，為全市醫(yī)保事業(yè)增光添彩。