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1、非計(jì)劃性拔管的預(yù)防及處理非計(jì)劃性拔管的概念非計(jì)劃性拔管的概念 非計(jì)劃性拔管(unpiannedextubation,UEX)是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管,未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者將插管自行拔出,或其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的插管脫落,又稱意外拔管。拔管類別拔管類別正常拔管正常拔管 治療結(jié)束或者死亡治療結(jié)束或者死亡 非正常拔管非正常拔管 并發(fā)癥并發(fā)癥 人為人為意外拔管意外拔管常見的各種導(dǎo)管常見的各種導(dǎo)管 (一)供給性導(dǎo)管:(一)供給性導(dǎo)管:又稱生命管道,進(jìn)行生命支持的管道。又稱生命管道,進(jìn)行生命支持的管道。1.1.給氧管:如人工氣道,氣管插管等。給氧管:如人工氣道,氣管插
2、管等。2.2.靜脈滴注管:如中心靜脈置管、靜脈滴注管:如中心靜脈置管、PICCPICC等。等。3.3.胃腸營養(yǎng)管:如鼻胃管、空腸造瘺管、十二指胃腸營養(yǎng)管:如鼻胃管、空腸造瘺管、十二指腸營養(yǎng)造瘺管等。腸營養(yǎng)造瘺管等。(二)排出性管道:(二)排出性管道:包括各種引流管,如尿管、腹腔引流包括各種引流管,如尿管、腹腔引流管、胸腔閉式引流管等。管、胸腔閉式引流管等。(三)監(jiān)測性管道:(三)監(jiān)測性管道:包括動(dòng)脈置管、心電監(jiān)測管道等。包括動(dòng)脈置管、心電監(jiān)測管道等。(四)診療性管道:(四)診療性管道:如造影用的導(dǎo)管,化療用的導(dǎo)管等如造影用的導(dǎo)管,化療用的導(dǎo)管等。非計(jì)劃性拔管的危害非計(jì)劃性拔管的危害 UEX發(fā)現(xiàn)
3、不及時(shí)或處理不當(dāng),會(huì)延長患者住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間延長,甚至導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道,發(fā)生UEX后需重新置管的患者病死率達(dá)25%。有研究顯示:與計(jì)劃性拔管比,非計(jì)劃性拔管后,插管重復(fù)率明顯增高,UEX后再置管率在56%-80%。非計(jì)劃性拔管的危害非計(jì)劃性拔管的危害 造成組織粘膜再損傷,增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì),延長總置管時(shí)間。氣管插管患者UEX后,出現(xiàn)喉頭水腫,再置管困難。研究表明,72%患者出現(xiàn)呼吸或循環(huán)的不良后果。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。非計(jì)劃性拔管的危害非計(jì)劃性拔管的危害 醫(yī)療糾紛 增加護(hù)理人員的心理壓力 增加工作量原因分析原因分析-醫(yī)患雙方醫(yī)患雙方醫(yī)護(hù)方面管路評(píng)估能力不足 管路固定方法不當(dāng) 鎮(zhèn)
4、靜,約束不當(dāng) 醫(yī)療護(hù)理操作疏忽,移動(dòng)不當(dāng) 護(hù)理觀察不到位 未能滿足患者舒適的需要 患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管 昏迷,躁動(dòng),瞻妄 無法與義務(wù)人員溝通 麻醉未醒,緊張害怕 不配合 患者方面非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面 管道評(píng)估能力不足,觀察不到位,巡視不及時(shí)。研究發(fā)現(xiàn),在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上,與工作強(qiáng)度無關(guān),而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn),在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽略睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)。未采取科學(xué)的鎮(zhèn)靜方式。未滿足患者舒適的需要。非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面 對(duì)不合作的患者未采取有效的肢體約
5、束。多篇文獻(xiàn)報(bào)道:因四肢未加約束或約束不當(dāng)而造成拔管的約占90%。意外拔管的患者多為昏迷躁動(dòng)患者。由于身體約束,使患者身心疲憊,產(chǎn)生氣憤、易怒情緒,致使其行為失去理智,可能會(huì)增加患者的躁動(dòng)使非計(jì)劃性拔管事件上升。建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估,根據(jù)病情、約束指征、約束效果,及時(shí)調(diào)整估,根據(jù)病情、約束指征、約束效果,及時(shí)調(diào)整約束方案。約束方案。非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面 管道固定不牢固,連接處不緊密。健康宣教不到位。護(hù)理人員操作不當(dāng)。翻身或搬運(yùn)時(shí)活動(dòng)幅度過大,使管道受牽拉。非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因患者方面患者方面 舒適
6、度的改變,不能耐受。舒適度的改變,不能耐受。約束可以造成患者壓力和焦慮,約束可以造成患者壓力和焦慮,患者和家屬擅自解除約束,而引起患者自行拔管。患者和家屬擅自解除約束,而引起患者自行拔管。對(duì)置管的目的和重要性不理解,不能有效配合。對(duì)置管的目的和重要性不理解,不能有效配合。管道自我護(hù)理知識(shí)缺乏。管道自我護(hù)理知識(shí)缺乏。意識(shí)障礙,煩躁不安,軀干或四肢過度活動(dòng)無意識(shí)拔管。意識(shí)障礙,煩躁不安,軀干或四肢過度活動(dòng)無意識(shí)拔管。患者年齡?;颊吣挲g。高齡患者循環(huán)功能差,呼吸頻率降低,大腦缺高齡患者循環(huán)功能差,呼吸頻率降低,大腦缺血缺氧,對(duì)異物刺激敏感性高,易產(chǎn)生一過性的認(rèn)識(shí)混亂血缺氧,對(duì)異物刺激敏感性高,易產(chǎn)生
7、一過性的認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、認(rèn)知理解能力下降,發(fā)音不清等情況,從而導(dǎo)致護(hù)患溝通認(rèn)知理解能力下降,發(fā)音不清等情況,從而導(dǎo)致護(hù)患溝通交流受限。交流受限。非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因?qū)Ч芊矫鎸?dǎo)管方面 理化特征:導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性及對(duì)組織的化學(xué)刺激性等,不同理化性質(zhì)的材料對(duì)患者造成的不適感程度不同。導(dǎo)管的置入位置:研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因時(shí)間方面時(shí)間方面 夜間迷走神經(jīng)興奮,心率、呼吸頻率降低,肺泡通氣不足,二氧化碳潴留,患者易出現(xiàn)
8、頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。由于麻醉逐漸清醒,疼痛等不適引起患者煩躁,夜間人力資源較白天少等因素下,夜間成為意外拔管的高危時(shí)段。交接班非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率胃管 氣管插管 靜脈置管 尿管 引流管 預(yù)防措施預(yù)防措施規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項(xiàng)制度鎮(zhèn)靜藥物的使用加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)規(guī)范約束制度加強(qiáng)護(hù)患溝通有效的導(dǎo)管固定方法非計(jì)劃性拔管的預(yù)防非計(jì)劃性拔管的預(yù)防 1.充分評(píng)估。評(píng)估患者合作及意識(shí)狀態(tài)程度,合理運(yùn)用約束措施。充分評(píng)估管道的固定情況。2.科學(xué)有效固定。3.合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥,達(dá)到理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平。4.加強(qiáng)管道護(hù)理,提高患者舒適度,規(guī)范操作。5.加強(qiáng)患者心理護(hù)理和健康宣教。
9、非計(jì)劃性拔管的預(yù)防非計(jì)劃性拔管的預(yù)防 6.加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和管理,提高防范能力。7.加強(qiáng)高危時(shí)段的防護(hù),焦點(diǎn)患者,重點(diǎn)交班。加強(qiáng)夜間巡視與觀察,特別在高危時(shí)段11pm-2am和6am-8am.8.注重對(duì)置管患者的巡視,完善意外事故報(bào)告處理流程,分析討論,提出改進(jìn)措施。譫妄患者譫妄患者非計(jì)劃性拔管的預(yù)防非計(jì)劃性拔管的預(yù)防 對(duì)于發(fā)生譫妄的患者,醫(yī)師會(huì)根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜類藥物,鎮(zhèn)靜類藥物對(duì)譫妄有雙重作用,既能緩解焦慮、幻覺癥狀,也會(huì)導(dǎo)致患者智力、理解力下降。護(hù)士要做到準(zhǔn)確用藥、及時(shí)用藥并觀察用藥效果。各種管道的固定工具各種管道的固定工具氣管導(dǎo)管固定器氣管導(dǎo)管固定器發(fā)生非計(jì)劃性拔管的處理發(fā)生非計(jì)劃性拔管的處
10、理 護(hù)士在呼叫醫(yī)生的同時(shí),應(yīng)積極采取有效的措施將危害降至最低。掌握常見導(dǎo)管的應(yīng)急處理。密切觀察病情變化,認(rèn)真書寫護(hù)理記錄,及時(shí)填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表。做好心理護(hù)理。定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)n}討論,分析原因后果,提出防范措施。非計(jì)劃性拔管的應(yīng)對(duì)措施非計(jì)劃性拔管的應(yīng)對(duì)措施 導(dǎo)管導(dǎo)管 不全拔管不全拔管 完全拔管完全拔管胃管/鼻腸管抬高床頭,停止腸內(nèi)營養(yǎng),遵醫(yī)囑再次置管抬高床頭,通知醫(yī)生氣管插管抬高床頭,通知醫(yī)生,抽氣囊,聽診雙肺,拍胸片吸凈口鼻分泌物,吸氧,通知醫(yī)生,囑患者咳嗽,準(zhǔn)備好再次插管的用物動(dòng)靜脈導(dǎo)管按壓穿刺處,停輸液,置外周靜脈,通知醫(yī)生按壓穿刺處,停輸液,置外周靜脈,通知醫(yī)生胸管無菌紗布覆蓋,夾胸管,通知醫(yī)生,迅速捏緊皮膚,油紗覆蓋,通知醫(yī)生傷口引流管無菌紗布覆蓋,通知醫(yī)生無菌紗布覆蓋,通知醫(yī)生總總 結(jié)結(jié) 非計(jì)劃性拔管直接關(guān)系到患者健康、生命安全,關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、治療效果。實(shí)踐證明,非計(jì)劃性拔管是可防可控的,非計(jì)劃性拔管存在醫(yī)、護(hù)、患三方面因素,只有充分認(rèn)識(shí)到它的危害性,并積極采取有效的護(hù)理干預(yù)措施,就能將發(fā)生幾率降至最低,確保患者安全,減少醫(yī)療護(hù)理糾紛,提高護(hù)理質(zhì)量。問題?問題?1.非計(jì)劃性拔管,醫(yī)護(hù)方面的原因分析?2.非計(jì)劃性拔管的預(yù)防措施?