泌尿系統(tǒng)感染.ppt

泌尿系統(tǒng)感染,南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 劉 猛,一、概述,尿路感染(簡(jiǎn)稱尿感)可分為上尿路感染(主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)，臨床上統(tǒng)稱為尿路感染。 掌握：尿路感染的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿路感染的感染途徑、常見致病菌；上下尿路感染的鑒別要點(diǎn)。 熟悉：急性上下尿路感染的治療原則。 了解：特殊尿路感染的治療原則。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（一）病因 最常見的致病菌是腸道革蘭氏陰性桿菌90%。其中以大腸桿菌最常見，占尿感的70以上。 其他依次是變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和葡萄球菌。,（二）發(fā)病機(jī)制,1、感染途徑 上行感染：細(xì)菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎臟引起感染。約占95%. 血行感染：細(xì)菌經(jīng)體內(nèi)感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟引起腎盂腎炎。,2、易感因素,尿路有復(fù)雜情況，而致尿流不通暢，是最主要的易感因素 泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常。（多囊腎，腎下垂） 膀胱-輸尿管反流。 機(jī)體抵抗力差（如DM時(shí)） 性生活。多見于女性。 尿路手術(shù)及器械的使用。 有些人因遺傳關(guān)系而致尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷,3、機(jī)體抗病能力,尿液可沖走絕大部分細(xì)菌； 男性前列腺液有殺菌作用； 尿路粘膜有殺菌能力； 尿液pH低，內(nèi)含高濃度尿素及有機(jī) 酸，尿過于低張或高張，均不利于細(xì)菌生長(zhǎng)。,4、細(xì)菌的致病力,能否引起癥狀性尿感和細(xì)菌的致病力有很大關(guān)系，如O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力。 細(xì)菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。,三、流行病學(xué),有臨床癥狀的尿感以生育年齡的已婚女性為最多見。,四、臨床表現(xiàn),1、膀胱炎（cystitis） 主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，恥骨弓上不適等，一般無(wú)明顯的全身感染癥狀。 2、腎盂腎炎（尿路刺激癥狀+全身癥狀） 3、無(wú)癥狀細(xì)菌尿,（一） 急性腎盂腎炎,臨床表現(xiàn)： *1.全身表現(xiàn) 急性起病，畏寒、高熱、頭痛、乏力等。 *2.尿路系統(tǒng)癥狀 膀胱刺激癥狀及腎區(qū)叩痛。,1、尿常規(guī)檢查,尿蛋白微量 尿沉渣內(nèi)白細(xì)胞多顯著增加（5個(gè)/hp)、白細(xì)胞管型（有助于腎盂腎炎的診斷） 尿紅細(xì)胞可增加,六、常用的實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,2、尿白細(xì)胞,即清潔尿標(biāo)本尿沉渣的白細(xì)胞5個(gè)高倍視野,3、尿細(xì)菌學(xué)檢查,尿感確診的主要依據(jù) （1）尿標(biāo)本的收集 （2）尿細(xì)菌定量培養(yǎng),真性細(xì)菌尿：在排除假陽(yáng)性的前提下，膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)或清潔中段尿定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落105個(gè)/ml，但如果臨床上無(wú)尿感癥狀，則要求兩次清潔中段尿培養(yǎng)的細(xì)菌菌落均105個(gè)/ml且為同一種菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。,尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的臨床意義為：,l05ml有意義的細(xì)菌尿（常為尿感） 104一105ml者為可疑陽(yáng)性（需復(fù)查） 104ml則可能是污染,細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性,假陽(yáng)性可見于： 中段尿的收集不合標(biāo)準(zhǔn)，尿標(biāo)本被白帶污染 尿標(biāo)本在室溫放置超過1小時(shí)才接種和檢查 接種和檢查的技術(shù)有錯(cuò)誤,假陰性主要可見于：,患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥 大量補(bǔ)液后，尿液稀釋 尿PH影響（8.5) 尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí) 收集中段尿時(shí)，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本 糞鏈球菌感染（5000/ml）,其他實(shí)驗(yàn)室檢查,血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞核左移 血沉增快,診斷,全身表現(xiàn)。 尿路系統(tǒng)癥狀。 尿常規(guī)檢查。 尿細(xì)菌學(xué)檢查。,鑒別診斷,與膀胱炎相鑒別： 患者全身感染性癥狀較明顯。 尿中如有白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎。 膀胱沖洗/滅菌后尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng) 復(fù)雜性尿感（治療后癥狀消失，6周內(nèi)復(fù)發(fā)，或單劑量抗菌藥無(wú)效等）。,治療,應(yīng)根據(jù)尿路感染的部位和類型分別給予不同的治療 1、急性膀胱炎 2、急性腎盂腎炎,1急性膀胱炎, 初診用藥 單劑療法：常用單劑抗菌素治療，如氟哌酸0.6g，頓服 。 3天療法：如氧氟沙星0.2g，2次/天。, 復(fù)診時(shí)處理,停服抗菌藥物7天和一月復(fù)查尿常規(guī)，中段尿培養(yǎng)。 無(wú)癥狀、無(wú)白細(xì)胞尿、及菌尿，示膀胱炎治愈。,如復(fù)診時(shí)仍有尿急、尿頻、尿痛,仍有細(xì)菌尿且有白細(xì)胞尿，則可診為癥狀性腎盂腎炎。 已無(wú)細(xì)菌尿，但患者仍有白細(xì)胞尿，查支原體陽(yáng)性，可擬診為感染性尿道綜合征。 患者沒有細(xì)菌尿，也沒有白細(xì)胞尿但仍有尿頻和排尿不適，則很可能為非感染性尿道綜合征。,2急性腎盂腎炎,（1）輕型急性腎盂腎炎 口服有效抗菌藥物14天療程。如用藥72小時(shí)仍未顯效，應(yīng)按藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果更改抗菌藥。 （2）較嚴(yán)重的腎盂腎炎 發(fā)熱超過38.5、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，患者多是復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌多為耐藥革蘭陰性桿菌，宜采用肌肉或靜脈注射抗菌藥物，至患者退熱72小時(shí)后，可改用口服有效抗菌藥物14天療程。,（3）重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱，血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，甚或出現(xiàn)低血壓、呼吸性堿中毒，疑為革蘭陰性細(xì)菌敗血癥 抗菌藥物聯(lián)合治療或用強(qiáng)效廣譜抗菌素 應(yīng)盡快確定有無(wú)尿路梗阻,3再發(fā)性尿路感染的處理,復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停藥1個(gè)月內(nèi)發(fā)生。 重新感染：重新感染則是另一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。表示尿路防御尿感的能力差。宜用長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療。,尿感療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為,1見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)； 2治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，在停止抗菌藥物后l周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查，如沒有細(xì)菌尿或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，則可認(rèn)為原先的尿感已治愈； 3治療失敗：在治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)。,（二）慢性腎盂腎炎,尿路感染病史 1 年。 腎盂、腎盞粘膜和間質(zhì)纖維化瘢痕變形。 腎小管功能減退。,臨床表現(xiàn),與急性相似，但是全身癥狀較輕。 膀胱刺激癥狀不典型。 可損傷到腎實(shí)質(zhì)，引起腎缺血，甚至于發(fā)展到尿毒癥。 少數(shù)僅有低熱，頭昏癥狀。尿培養(yǎng)需2-3次才能找到細(xì)菌。,實(shí)驗(yàn)檢查,尿常規(guī)：尿蛋白微量。一般不會(huì) 3g/d。 可見少量紅細(xì)胞及白細(xì)胞。 尿培養(yǎng)較急性腎盂腎炎低。 腎功能：小管功能減退。晚期可有小球功能損害。 X線：腎盂腎盞變形。,診斷,（1）尿感一年以上，且持續(xù)有細(xì)菌尿或頻繁復(fù)發(fā)者。 （2）癥狀消失后，仍有小管功能減退。（如腎濃縮功能差，低比重尿等） （3）X線改變,鑒別診斷,慢性腎盂腎炎 腎結(jié)核 尿路刺激征 有， 經(jīng)正規(guī)抗炎 更突出、持久、 治療減輕 非正規(guī)抗癆治療無(wú)效 尿沉渣涂片 G+、G-細(xì)菌 抗酸桿菌 普通尿培養(yǎng) （） （） 晨尿結(jié)核菌培養(yǎng) （） （） 血清結(jié)核菌抗體測(cè)定 （） （） 復(fù)雜性尿感可有結(jié)石 腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣破壞 尿路畸形等 性缺損（干酪壞死）,鑒別診斷,慢性腎盂腎炎 慢性腎小球腎炎 尿路刺激征 有， 經(jīng)正規(guī)抗炎 無(wú) 治療減輕 尿沉渣涂 白細(xì)胞，白細(xì)胞管型 很少有，無(wú)白細(xì)胞管型 尿培養(yǎng) （） （） 尿蛋白 （+-+）1-2g/d （+-+） 腎功能 小管功能損害為主 小球功能損害為主,治療,藥敏實(shí)驗(yàn)：尿培養(yǎng)后選用抗菌藥物。 聯(lián)合用藥：兩種以上抗菌素。一個(gè)療程2周。5天后再下一療程。到尿常規(guī)及培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。 如抗菌無(wú)效，改抑菌療法。3-6個(gè)月。注意毒副作用。,