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1、*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,EF值正常的心衰,名稱之爭,2001年5月,，我國第三屆全國心力衰竭會(huì)議曾提出舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于對心衰機(jī)制研究不充分，難以便捷準(zhǔn)確地評估心室舒張功能，舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)始終不能統(tǒng)一,2005年，ESC,美國心臟病學(xué)院和美國心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）的指南均放棄了舒張性心衰的提法，改為左室射血分?jǐn)?shù)正常（HFNEF）或左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心衰（HFPEF）,2010年8月，射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識(shí) 正式公布,2,EF,值正常,=,心功能正常,3,EF,值正常,=,心功能正
2、常,4,EF,值正常,=,心功能正常,EF,值正常的心衰,=,舒張功能不全,？,5,EF,值正常,=,心功能正常,EF,值正常的心衰,=,舒張功能不全,6,EF,值正常,=,心功能正常,EF,值正常的心衰,=,舒張功能不全,舒張功能不全,EF,值正常的心衰,收縮功能不全,共識(shí)采用,HFNEF,和,HFREF,取代了舒張性心衰,和收縮性心衰,7,通常是指舒張性心衰，患者一般有心力衰竭的癥狀和體征，但,超聲檢測,左室射血分?jǐn)?shù)正常。是由于間質(zhì)膠原沉積增加和細(xì)胞蛋白重塑所致的心肌舒張緩慢和僵硬導(dǎo)致舒張功能不全引起。,而,HFNEF不完全等同于舒張性心力衰竭（DHF），同樣見于收縮性心力衰竭（SHF）,
3、的病人。,EF,值正常心衰的定義,8,流行病學(xué),國外資料顯示，,HFNEF,在心衰中所占比例為,40-71%,HFNEF,的死亡率略低于,HFREF,，兩者在心衰再住院率和院內(nèi)并發(fā)癥無差異，但是過去的,20,年中，,HFREF,的生存率得到明顯的改善，而,HFNEF,卻駐足不前,因此，,HFNEF,人群發(fā)病率高于以往的認(rèn)識(shí)，預(yù)后也比預(yù)想的要差,9,Mortality in DHF,Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259;,Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.,1 year mortality
4、,29,32,22.2,25.5,主要病因和誘發(fā)因素,主要病因,老年人，女性,高血壓伴左心室肥厚（首位原因）,糖尿病,冠心病 心肌缺血,肥胖（獨(dú)立預(yù)測因子）,肥厚型與限制型心肌病,其他（主動(dòng)脈瓣狹窄、縮窄性心包炎、甲減、衰老及某些影響心室間相互作用的疾病等）,誘因,心房顫動(dòng),肺部感染,腎功能不全,貧血,11,心室舒張的病理生理,心室舒張分為四個(gè)階段：,等容舒張期,快速充盈期,緩慢充盈期,心房收縮期,病理表現(xiàn)：心室不能在低壓狀態(tài)下接受血液，心室充盈緩慢、延遲或不完全，肺靜脈、體靜脈充血，出現(xiàn)：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大等。,發(fā)病機(jī)制,主動(dòng)舒張功能障礙：細(xì)胞內(nèi),Ca,離子轉(zhuǎn)運(yùn),及
5、相關(guān)基因表達(dá)異常,被動(dòng)舒張功能障礙：心室肌順應(yīng)性減退,及充盈障礙,神經(jīng)體液和內(nèi)皮功能的激活,肌絲收縮過程異常,臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,一、臨床表現(xiàn),1.病史 （患者常有影響左室松弛性和僵硬度的常見疾?。?2.癥狀與體征 （充血性HF的癥狀或體征）,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.X線檢查,（可發(fā)現(xiàn)肺淤血甚至肺水腫征象，但無助于鑒別,SHF或DHF）,2.心電圖,3.超聲心動(dòng)圖（最簡便、最有價(jià)值的無創(chuàng)檢測方法）,4.放射性核素檢查,5.BNP或NT-proBNP（診斷HF的重要手段之一）,6.心導(dǎo)管檢查（有創(chuàng)）,HFNEF的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷HFNEF需具備3個(gè)條件:,(1)充血性HF的癥狀或體征;,(2)正常或
6、輕度異常的左室收縮功能;,(3)舒張性心功能不全的證據(jù)。,一、充血性HF的客觀依據(jù),主要診斷標(biāo)準(zhǔn),陣發(fā)性夜間呼吸困難,急性肺水腫,肺部,啰,音,第三心音,中心靜脈壓,1.6kPa,（,16 cmH2O,）,頸靜脈怒張,和/或,肝頸靜脈返流征,胸片示心影增大,尸體解剖：肺水腫、內(nèi)臟淤血或心臟增大,針對充血性心力衰竭治療后,5d,內(nèi)體重下降,4.5kg,次,要診斷標(biāo)準(zhǔn),雙側(cè)小腿踝關(guān)節(jié)水腫,夜間咳嗽,一般體力活動(dòng)下出現(xiàn)呼吸困難,肝臟增大,胸膜滲出,肺活量下降三分之一,心率,120,次,/,分,注：,2,項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或,1,項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn),+2,項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可以診斷為充血性心衰（,Framingham,心臟
7、研究提出）,二、,正?；蜉p度異常 的左室收縮功能,采用,LVEF 50%,作為左室收縮功能正常和輕度異常的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Framingham心臟中心的標(biāo)準(zhǔn),確診或疑診HFNEF時(shí)要求在HF發(fā)作72h內(nèi)獲取到左室收縮功能的資料。,17,三、左室舒張功能不全的客觀依據(jù),（,1,）,侵入性方法,心導(dǎo)管檢查（,金標(biāo)準(zhǔn),）：,可評估左室舒張壓力-容積關(guān)系、明確左室舒張速率、左室充盈速率和時(shí)間以及心肌和室壁的僵硬度。,心內(nèi)膜心肌活檢（有助于找病因）,（2）無創(chuàng)性評價(jià),超聲心動(dòng)圖,（,最簡便、最常用、最重要,）,放射性核素心室造影,心臟磁共振檢查,可通過多普勒和組織多普勒(Tissue Doppler imag
8、ing，TDI)成像,分析二尖瓣血流圖、肺靜脈血流圖和心室充盈方式來評價(jià)左室的舒張功能。,臨床上應(yīng)用的主要指標(biāo)有E/A值、IVRT及DT時(shí)間、肺靜脈血流等。,無創(chuàng)性方法：,超聲心動(dòng)圖,19,左室充盈期指標(biāo),左室等容舒張時(shí)間（,IVRT,）：正常值,86ms,當(dāng)心肌舒張功能減退時(shí)，,IVRT,延長,二尖瓣血流舒張?jiān)缙谧畲罅魉伲?EV,）和二尖瓣血流心房收縮期最大流速（,AV,）比值（,E/A,）：正常值,1.6,0.5,當(dāng)心肌松弛功能減退時(shí),E/A1,E,波減速時(shí)間（,EDT,）：正常值,199,32ms,當(dāng)心肌松弛功能減退時(shí),EDT,延長,心房收縮期肺靜脈血流返流速度（,AR,）：正常值,1,
9、E/A 1。,經(jīng)頻譜型多普勒測定的舒張心室充盈速度,EA,經(jīng)組織多普勒測定的舒張二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比值,E,/A,TDI of mitral annulus velocity,E/Em is also useful to detect impaired LV relaxation in patient with atrial fibrillation,Dae-Won Sohn,et al JASE 1999,28,Common echocardiographic measures of left ventricular diastolic dysfunction in patients with
10、 heart failure,ESC 2012,年急性和慢性心力衰竭診治指南,ESC,建議HFPEF(DHF)的診斷,需要滿足4,個(gè)條件,：,具有心力衰竭的典型癥狀；,具有心力衰竭的典型體征；,左心室收縮功能正?；蜉p度異常（,LVEF45%50%,）和左室無擴(kuò)大；,（左室肥大,/,左房擴(kuò)大）相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病和,/,或舒張功能不全。,ESC 2012,年急性和慢性心力衰竭診治指南,舒張性心力衰竭診斷流程圖,32,緩解舒張功能的異常和控制危險(xiǎn)因素,治療目的,減少住院次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量,治療,無癥狀的舒張性心功能不全,（干預(yù)和控制相關(guān)危險(xiǎn)因素）,急性,DHF,（最初治療和,SHF,類
11、似：吸氧、鎮(zhèn)靜、減輕心臟前負(fù)荷、減輕心臟后負(fù)荷）,DHF,的長期治療,治療,34,一、對癥治療,1,、減輕心臟負(fù)荷：,目標(biāo)是減低運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的肺靜脈壓,，可用利尿劑和擴(kuò)血管藥物,2,、維持竇性心律：,保持心房,，心室和房室,同步收縮功能,3、減慢心率：,減慢心室率以增加心室舒張時(shí)間,二、基本病因治療,積極治療導(dǎo)致DHF的危險(xiǎn)因素和原發(fā)病。如高血壓、左心室肥厚、冠心病、心肌缺血、主動(dòng)脈瓣狹窄、糖尿病等疾病。,控制,心房顫動(dòng)、肺部感染、腎功能不全、貧血等誘因。,三、針對病理生理機(jī)制治療,：其目的是改善心臟的重構(gòu),治療,建 議,分類 證據(jù)級別,*醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)表的指南,控制收縮期和舒張期高血壓,I,A,*醫(yī)師應(yīng)當(dāng),控制心房顫動(dòng)患者的心室率,I,C,*醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用,利尿劑,控制肺充血和周圍性水腫,I,C,*冠狀動(dòng)脈疾病患者有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血對心,臟舒張功能有不利影響時(shí)，最好行,冠狀動(dòng)脈重建,治療,IIa,C,*心房顫動(dòng)患者恢復(fù)并維持竇性心律可能有助于改善癥狀,IIb,C,*高血壓患者應(yīng)用受體阻滯劑、ACEI、ARB或,鈣拮抗劑，可能有助于最大程度緩解癥狀,IIb,C,*應(yīng)用,洋地黃,來最大程度減輕心力衰竭癥狀的,價(jià)值尚不清楚,IIb,C,06,年,ACC/AHA,對,舒張性心力衰竭患者的治療建議,謝謝大家,
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