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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上14.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)80根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法和我省實(shí)施細(xì)則，制定院、科兩級醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并落實(shí)。醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報(bào)和控制制度，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理制度，無菌技術(shù)操作規(guī)范，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度。
2、5（1）檢查醫(yī)院感染管理科各種相關(guān)文件、制度，資料。無制度不得分，不全或過時(shí)扣1分。抽查2個(gè)臨床科室感染監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士，是否了解醫(yī)院感染管理的核心制度以及相關(guān)制度落實(shí)情況，一人次不了解，一處不落實(shí)扣1分。三級網(wǎng)絡(luò)齊全；各級管理組織職責(zé)明確，按要求開展活動(dòng)并有活動(dòng)記錄。 設(shè)置獨(dú)立的感染管理科（辦公室），為一級科室。專職人員配備：200250張床位至少1人，500張床位以上不少于3人，1000張床位以上不少于5人；必須配備臨床醫(yī)療、護(hù)理、微生物檢驗(yàn)人員。 感染管理科有工作規(guī)劃和年、月工作計(jì)劃及相應(yīng)的工作總結(jié)。 臨床感染管理小組負(fù)責(zé)科室感染管理相關(guān)工作。5（2）無三級網(wǎng)絡(luò)扣2分，未開展活動(dòng)或無活
3、動(dòng)記錄、未能履行職責(zé)， 1項(xiàng)不符合要求扣1分。未獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科（辦公室）扣1分，專職人員配備不合適扣1分，感染管理科：無工作規(guī)劃、年、月工作計(jì)劃和總結(jié)等一處不落實(shí)扣1分。抽查三級網(wǎng)絡(luò)2-3人參加考試，一人不合格扣1分。（4）抽查2個(gè)科室,無管理小組扣2分，未按時(shí)完成相關(guān)工作任務(wù)，缺1項(xiàng)扣1分。實(shí)行醫(yī)院感染目標(biāo)管理責(zé)任制，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率90；各類人員職責(zé)明確。落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任及責(zé)任追究制度。醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)分別占醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核分值的10%和20%。專兼職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。5（3）醫(yī)院感染科未建立目標(biāo)管理責(zé)任制不得分，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率90%、一人職責(zé)不明確扣1分。無制度扣2分
4、，有制度未實(shí)施一科室扣1分。查閱考核資料，未納入考核指標(biāo)扣2分，考核分所占比例不夠扣1分。 按職能履行職責(zé)，一處不落實(shí)、一人無證扣1分。醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參與醫(yī)院建筑的改、擴(kuò)建和新建相關(guān)衛(wèi)生學(xué)評價(jià)工作。醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門布局、工作流程合理，符合綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染管理辦法等要求，功能分區(qū)合理，標(biāo)志明確。重點(diǎn)易感區(qū)域應(yīng)按照環(huán)境類別配備相應(yīng)的空氣消毒設(shè)施。8（4）查資料或記錄，未參與審核扣2分；部分項(xiàng)目無審核意見扣1分。檢查手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、新生兒病房、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)中心（室）以及近1年醫(yī)院新、改建建筑設(shè)施、布局、功能流程等情況。一處不合格扣1分。重點(diǎn)易感區(qū)域一處未
5、按照環(huán)境類別配備相應(yīng)的空氣凈化設(shè)施扣1分，配備不符合要求扣1分。有醫(yī)院感染監(jiān)測年、月計(jì)劃；監(jiān)測資料齊全，有定期分析、反饋和總結(jié)；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施。資料至少保存2年。落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范和醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范，有發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案以及流行病學(xué)調(diào)查處理程序；感染病例上報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確，有醫(yī)院感染局部流行控制措施，效果評價(jià)有據(jù)可查。實(shí)行前瞻性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測每年不少于2項(xiàng)。住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率達(dá)100%。清潔手術(shù)切口感染率1.5。醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%,醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96；感染漏報(bào)率10%。消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，合格率100，對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門進(jìn)
6、行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；對監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題有記錄和改進(jìn)措施并能及時(shí)處理并報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門。必須開展監(jiān)測資料的計(jì)算機(jī)管理對資料定期進(jìn)行匯總分析。10（5）無監(jiān)測計(jì)劃、反饋、總結(jié)和質(zhì)量改進(jìn)資料，各扣2分。發(fā)生暴發(fā)未向有關(guān)部門報(bào)告者扣2分，局部流行暴發(fā)控制不及時(shí)或措施不得力扣2分，造成嚴(yán)重后果者不得參與醫(yī)院等級評審、復(fù)審。未開展病例監(jiān)測扣5分；缺1項(xiàng)監(jiān)測扣2分。1 項(xiàng)未按期完成或無總結(jié)分析反饋扣12分，提供虛假資料不得分。抽查2個(gè)臨床科室：醫(yī)院感染各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，1項(xiàng)扣1分?，F(xiàn)場檢查2個(gè)重點(diǎn)科室，未開展監(jiān)測或無記錄扣2分；監(jiān)測方法不正確扣1分，對監(jiān)測過程及發(fā)現(xiàn)的問題未及時(shí)記錄和改進(jìn)扣1分，監(jiān)測
7、結(jié)果不符合要求1項(xiàng)扣1分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報(bào)1例扣1分。未開展監(jiān)測資料計(jì)算機(jī)管理扣2分，未對資料定期進(jìn)行匯總分析，1次扣1分。各重點(diǎn)部門的管理符合醫(yī)院感染管理辦法和相應(yīng)規(guī)范或指南要求。 （ 感染管理科至少每季度一次對各重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量督查和監(jiān)測，各部門消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo)；不合格有分析及質(zhì)量改進(jìn)措施。消毒供應(yīng)中心(室)應(yīng)實(shí)施手供一體化及集中供應(yīng)管理模式，有驗(yàn)收合格證書；工作人員應(yīng)持有相應(yīng)的崗位培訓(xùn)證書。血液凈化中心（室）管理符合國家相關(guān)規(guī)范要求。9（6）現(xiàn)場查看、查資料。各重點(diǎn)部門管理1處不達(dá)到要求扣1分感染管理科沒有督查和監(jiān)測扣2分，一部門沒有監(jiān)測或資料不全扣1分。消毒供應(yīng)中心
8、(室)未通過驗(yàn)收扣5分；持證率不達(dá)標(biāo)，每降低10%扣1分；消毒員一人無證扣1分。血液凈化中心（室）一項(xiàng)不符合要求扣1分。有醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測及管理措施、報(bào)告制度和個(gè)案記錄，醫(yī)生和護(hù)士掌握本科室醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測方法和管理措施。醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的管理符合要求，重點(diǎn)部位（人工氣道、手術(shù)部位、泌尿系、血管內(nèi)置管、血液透析等）感染的預(yù)防控制措施符合要求。6（7）醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，1處不符合要求扣1分，1人不掌握扣1分。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。落實(shí)醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標(biāo)記明確，措施落實(shí)。隔離防護(hù)用品配備合適，醫(yī)務(wù)人員能正確使用
9、。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，宣傳培訓(xùn)相關(guān)知識，張貼標(biāo)識，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100，衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo)。洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理操作實(shí)際需要并符合手衛(wèi)生要求。感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進(jìn)記錄。10（8）現(xiàn)場隨機(jī)查看醫(yī)務(wù)人員2-3人無菌技術(shù)操作，一人不合格扣1分。抽查-4個(gè)重點(diǎn)部門的消毒隔離制度落實(shí)情況，一處不落實(shí)扣1分；抽查24例隔離病人隔離制度落實(shí)、配備和正確使用隔離防護(hù)用品情況，1處不合格扣1分?，F(xiàn)場查看2-4個(gè)重點(diǎn)部門，手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑未按規(guī)定配備和正確使用，一項(xiàng)不符合要求扣1分；檢查10名醫(yī)護(hù)人員，是否正確掌握手衛(wèi)
10、生知識和六步洗手法，1人不符合扣1分。感染管理科無監(jiān)測、督查和改進(jìn)記錄扣1分。 感染管理科參與對一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械采購前索證、審核工作。購置部門統(tǒng)一招標(biāo)采購、索證、質(zhì)量驗(yàn)收及保管制度的落實(shí)符合要求。采購部門保管好消毒藥械的相關(guān)證件。消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品使用和無害化處置符合要求。重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗及消毒滅菌方法正確。內(nèi)鏡、口腔診療器械數(shù)量和診療人數(shù)應(yīng)相匹配；口腔診療器械、內(nèi)鏡及配件清洗消毒符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求。6（9）查參與資料，未參與扣2分。購置部門無法出示使用中消毒劑和消毒器械的衛(wèi)生許可等相關(guān)證件扣2分，缺1項(xiàng)或1份證件不合格各扣1分。隨機(jī)在門診、病房或重點(diǎn)科室抽查消
11、毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品35份，不符合要求1份扣0.5分。現(xiàn)場抽查5份可重復(fù)使用的醫(yī)療器械，一份清洗不徹底或消毒/滅菌方法不正確扣1分。檢查口腔科、內(nèi)鏡室相應(yīng)器械與診療人數(shù)應(yīng)相匹配情況，不匹配扣1分。必須開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測耐萬古霉素腸球菌、耐甲氧西林金葡菌、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶、多重耐藥的不動(dòng)桿菌屬等；制定耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度并落實(shí)。醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物使用率調(diào)查，對特殊耐藥菌感染病例的隔離進(jìn)行指導(dǎo)。對感染部位病原學(xué)與耐藥性監(jiān)測資料定期總結(jié)、分析，病原標(biāo)本送檢率60%。每季度發(fā)布本院感染病例的細(xì)菌譜及藥敏情況等信息，指導(dǎo)臨床合理用藥。5（10）未開展耐藥監(jiān)測扣2分，未
12、對耐藥菌感染病例實(shí)施相應(yīng)的隔離和控制措施扣1分/處。查醫(yī)院檢查記錄，未參與扣1分。無細(xì)菌耐藥信息發(fā)布扣2分，資料不全扣1分。醫(yī)院感染病例病原學(xué)監(jiān)測不達(dá)標(biāo)扣1分。無本院感染病例的細(xì)菌譜及藥敏情況發(fā)布扣2分，缺1次扣1分有醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。全院各級人員院感知識培訓(xùn)達(dá)到規(guī)定的時(shí)數(shù)。編輯下發(fā)醫(yī)院感染管理信息和培訓(xùn)資料，指導(dǎo)醫(yī)院職工預(yù)防控制醫(yī)院感染，每季度一期。3（11）查培訓(xùn)資料、教案、簽到冊，未達(dá)到全員培訓(xùn)的不得分；無培訓(xùn)計(jì)劃扣2分。現(xiàn)場考核各級各類人員相關(guān)知識一人不合要求扣1分。培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足一人扣1分。無監(jiān)控信息資料扣2分，少1期扣0.5分。醫(yī)療廢物和污水管理處置符合規(guī)定。2 醫(yī)療廢物分
13、類處置規(guī)范，交接登記制度健全，記錄完整。 余見管理組.制訂醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施并落實(shí)到位。建立并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度、措施、報(bào)告及處理和應(yīng)急預(yù)案。配置必備的防護(hù)用品和設(shè)施，并培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品的正確使用方法，掌握職業(yè)暴露防護(hù)知識。感染性疾病科、血液透析室、手術(shù)室、供應(yīng)室等部門的醫(yī)護(hù)人員及從事醫(yī)療廢物處置人員定期進(jìn)行乙肝、丙肝等血液傳播性疾病的相關(guān)檢查和預(yù)防接種。4（13）無制度扣2分，一處不落實(shí)扣0.5分。查看重點(diǎn)部門工作人員體檢和預(yù)防接種記錄，無記錄扣1分；無職業(yè)暴露情況登記、免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追蹤記錄，扣1分。抽查3人（醫(yī)生、護(hù)士和工人各1位）對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露的報(bào)告及處理流程、防護(hù)用品正確使用等知識掌握情況，一人回答不出扣1分。無醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識、防護(hù)用品使用等培訓(xùn)扣2分。專心-專注-專業(yè)
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