《醫(yī)院感染管理辦法》細則

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1、醫(yī)院感染管理辦法細則第一章總則第一條 為貫徹落實衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法 ，加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控 制醫(yī)院感染，切實提高我省醫(yī)療機構醫(yī)療質量， 維護人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務人員的職業(yè) 安全，制定本細則。第二條本細則依據(jù)傳染病防治法、醫(yī)療機構管理條例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急 條例和衛(wèi)生部有關預防和控制醫(yī)院感染的行政法規(guī)、 技術規(guī)范等規(guī)定，并結合本省實際而 制定。第三條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行預防、診斷和控制活動。第四條 我省境內各級各類醫(yī)療機構包括向地方開放的軍隊醫(yī)療機構、采供血機構、疾病預防控制機構應當

2、嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法和本細則的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。明確醫(yī)院及其他醫(yī)療機構在醫(yī)院感染管理方面應承擔的責任和必須遵循的工作原則、 技術標準、規(guī)范等，是本細則的重點。第五條醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護按照職業(yè)病防治法及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。第六條各級衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。第二章組織管理第七條各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染， 防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染管理組織建設及其責任制

3、，醫(yī)院感染培訓制度，重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、 報告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、 上報與控制制度，抗菌藥物合理應用管理制度， 環(huán)境 衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量改進制度， 消毒隔離制度，消毒藥械管理制度， 一次性使 用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理， 無菌技術操作規(guī)范， 生物安全管理制度， 醫(yī)療廢物 管理制度，醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，醫(yī)院感染質量控制與考評制度等。第八條醫(yī)院院長作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質量的第一責任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責任人，應切實履行職責，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)。 分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責任人，負責組織、協(xié)調、監(jiān)督

4、有關醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實，將其納入醫(yī)院質量管理的核心內容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進本單位醫(yī)院感染管理工作。第九條 本省二級以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在100張及以上的醫(yī)療機構應成立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理科，組建醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡，承擔全院醫(yī)院感染監(jiān)測 和質量管理任務。100張病床以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，適當配備專（兼）職工 作人員。其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。第十條 醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、 消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他

5、 有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。醫(yī)院感染管理委員會的職責是：（一） 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制 醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。（二） 制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和評 價，并納入醫(yī)院綜合目標管理。（三）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體 感染病例等事件時的控制預案。（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因 素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。（五） 根據(jù)

6、預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、 重點科室建設的基本標準、 基本設施和工作流程進行審查并提出意見。（六）負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。（七）根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗 菌藥物的指導意見。（八）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，至少每季 度一次。（九）醫(yī)院感染管理委員會成員應定期接受相關知識的培訓。（十）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。第十一條 醫(yī)院感染管理科為獨立設置的一級職能科室，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、功能任務配備專職人員。配備的原則是：200- 250張床位的醫(yī)院不少于 2人；達到500張床位應不少

7、于3人；1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人。專職人員的專業(yè)化結構包括醫(yī)療、護理、微生物檢驗、公共衛(wèi)生或管理等專業(yè)。醫(yī)院感染管理科具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：（一）負責對全院各科室、各部門有關預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實情況進行 檢查和指導。（二）負責對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對存在問題提出控 制措施并指導實施。（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，定期將結果向醫(yī)院感染管理委員會或 者醫(yī)療機構負責人報告。（四）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時立即上報、立刻開展調查分析，提出控制措施并協(xié)調、 組織有關部門進行處理。（五）對消毒滅菌藥械

8、、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的購置進行審核，對其保存及 使用情況進行檢查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院感染管理委員會處理。（六）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督 并提供指導。（七）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。（八）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。（十）對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知 識的培訓。（十一）組織開展醫(yī)院感染相關科研工作。本省二級以上醫(yī)院應建立完善計算機管理系 統(tǒng)，對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行趨勢分析。（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構

9、負責人交辦的其他事宜。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、其他醫(yī)療機構分管醫(yī)院感染的部門或專（兼）職人員，對照上述條款，結 合本單位實際，開展醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。第十二條 醫(yī)務管理部門、護理管理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗 部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門在醫(yī)院感染管理工作中 履行下列職責：（一）醫(yī)務處（科）：1、將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質量管理的重要內容，督促醫(yī)務人員認真執(zhí)行相關工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于醫(yī)療質量控制總分的10% ；2、負責組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓；3、檢查落實醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，

10、合理治療、合理使用抗菌藥 物，執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度；4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，及時組織相關科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門 開展流行病學調查與控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。（二）護理部：1、將醫(yī)院感染管理作為護理質量管理的重要內容，督促護理人員認真執(zhí)行相關工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于護理質量控制總分的20% ；2、負責組織護理人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓；3、檢查落實護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用 無菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護等工作；4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人

11、力資源的調配，協(xié)助醫(yī)院感 染管理部門開展流行病學調查與控制工作；5、加強對消毒供應中心（室）、手術室等重點部門醫(yī)院感染管理。（三）藥事管理委員會、藥劑科：1、負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應監(jiān)測，督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物 臨床應用指導原則和安徽省實施抗菌藥物臨床應用指導原則管理辦法等相關規(guī)定, 定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況；2、開展合理用藥培訓，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見；3、負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。每季度接受醫(yī)院感染管理部門 的監(jiān)督檢查；4、指導醫(yī)務人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時間、影響消毒滅菌效

12、果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照操作程序準確配置，對配制的濃度、配置日期、有效期等進行登記，以備查驗。（四）檢驗科：1、負責開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作；2、負責開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進行總結分析，向有關部門報告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結果；3、按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務；4、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物；5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。（五）設備管理部門：1、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會關于購置消毒滅菌器械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具）的審定意見，

13、全院統(tǒng)一、集中采購。按照國家有關規(guī)定進行采購索證、 進貨時質量驗收， 嚴把驗證準入和質量關，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊。每季度接受醫(yī)院感染管理部 門的監(jiān)督檢查；2、臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停 止使用并留取樣本送驗。設備管理部門應及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、 換貨處理；3、 負責對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養(yǎng)（可參照說明書），并記錄備查。（六）總務后勤管理部門：1、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、 擴建醫(yī)院建筑時，需與醫(yī)院感染管理部門共同審評建筑設計方案；2、負責組織醫(yī)療廢物的分

14、類收集、運送、臨時貯存與轉運交接工作。每月自查并定期 接受醫(yī)院感染管理部門的督查；3、 負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”；4、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸， 不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等；5、加強營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。（七）臨床科室醫(yī)院感染管理小組（在科室主任領導下，由護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、 護士參與組成）：1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結合實際，制定本科室相關制度，并落實到位；2、凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫醫(yī)院感染病例調查表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控， 掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效

15、措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。 做好感染病例的登記，并于 24小時內填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理部門；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門進行調查，妥善救治患者;4、負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告；5、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施；6、按規(guī)定進行

16、消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合有關標準要求；7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓；8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管；第十三條醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中履行以下職責：（一）貫徹標準預防，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。（二）遵照抗菌藥物臨床應用指導原則和本省實施抗菌藥物臨床應用指導原則 管理辦法等相關規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。（三）掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)對住院病人進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時留送標本進行病原學檢查及藥敏試驗，如實填報并積極救治患者。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理部門，并協(xié)助調查；屬于法定傳染病的，

17、按傳染病防治法規(guī)定上報,做好相關消毒隔離工作。（四）遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。（五）參加預防和控制醫(yī)院感染知識培訓。（六）做好病人、陪客及探視人員的管理工作。第十四條 各級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、 疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。（一）省醫(yī)院感染預防與控制專家組主要職責是：1、宣傳貫徹國家有關醫(yī)院感染預防與控制的政策法規(guī)和規(guī)章制度，結合本省實際開展 相關策略研究，提供咨詢意見；2、研究起草本省有關醫(yī)院感染預防與控制的落實措施與要求；3、對全省醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導；4、對全省醫(yī)院感染發(fā)生

18、情況及危險因素進行調查、分析；參與省內重大醫(yī)院感染事件 的調查和業(yè)務指導；5、完成省級衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。（二）各市、縣醫(yī)院感染預防與控制專家組負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術性 工作。第十五條 省衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染質量控制中心，組建全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)，承擔相關指令性工作任務。（一）省醫(yī)院感染質量控制中心掛靠安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，主要承擔以下任務：1、制定全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)建設與發(fā)展規(guī)劃以及年度工作計劃， 并組織實施；2、組織開展監(jiān)控網(wǎng)常規(guī)監(jiān)測工作，統(tǒng)一監(jiān)測內容和方法。按季度匯總、評估各單位報送的監(jiān)測資料及其相關管理信息，定期發(fā)布全省

19、醫(yī)院感染監(jiān)控信息;3、按月匯總、評估監(jiān)控網(wǎng)單位報送的細菌耐藥性監(jiān)測資料，集中開展年度質量控制月細菌耐藥性檢測和藥敏試驗研究，掌握全省細菌分布、 變遷動態(tài)情況，篩選穩(wěn)定高敏的抗菌藥物，上報省衛(wèi)生行政部門，并及時反饋全省，指導臨床合理用藥；4、負責對各網(wǎng)絡單位進行業(yè)務指導，發(fā)展橫向聯(lián)系，結合本省實際，組織開展醫(yī)院感 染目標性監(jiān)測、技能培訓和各類學術活動；5、隨時掌握并密切關注各監(jiān)控網(wǎng)單位醫(yī)院感染發(fā)病情況與管理動態(tài)，分析評估醫(yī)院感染危險因素和控制措施，及時進行反饋指導，將結果上報省衛(wèi)生行政部門；6、負責承擔全省醫(yī)院感染專職人員崗位培訓，建立專業(yè)人員培訓制度，對成績合格者 頒發(fā)崗位培訓證書。（二）全省

20、醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)合并運行，各監(jiān)控網(wǎng)單位主要承擔以下任務：1、統(tǒng)一開展全省醫(yī)院感染全面綜合性監(jiān)測，每季度匯總分析、評估和上報監(jiān)測資料。加強對監(jiān)測資料的利用，結合本院實際，有效預防和控制醫(yī)院感染；2、統(tǒng)一開展細菌耐藥性監(jiān)測和藥敏試驗，每月匯總分析、評估和上報監(jiān)測資料，掌握細菌分布、變遷動態(tài)變化，指導臨床合理用藥；3、進行年度集中質量控制月細菌耐藥性檢測工作時，務必按照特定的標本保存條件、 運送方式和時間要求，指定專人送達。依據(jù)全省細菌藥物敏感性調查結果，結合本院實際， 指導臨床合理用藥；4、積極開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定，也可由監(jiān)控網(wǎng)統(tǒng)一部署

21、開展。每項目標應有監(jiān)測計劃和階段評估，實施有記錄，監(jiān)測有結果,結題時有總結報告。監(jiān)測時限不宜過短；5、建立完善醫(yī)院感染監(jiān)測資料的計算機管理；6、充分發(fā)揮示范帶動作用，完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。第三章預防與控制第十六條醫(yī)療機構應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感染 的預防和控制工作。第十七條 醫(yī)療機構應建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅 菌效果監(jiān)測、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。通過監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素實施預防與控制措施。（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測：了解并掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病

22、原 體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學依據(jù)。應采取如下監(jiān)測方法：1 、采取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測。醫(yī)院必須對每例病人實施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進行監(jiān)測資料的填寫、報告與評估。醫(yī)院感染管理部門必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會作書面匯報，向全院醫(yī)務人員反 饋，特殊情況應及時報告和反饋。醫(yī)院感染漏報調查每年組織兩次，調查樣本量應不少于年 監(jiān)測病人數(shù)的10%漏報率三級醫(yī)院應低于 10%二級醫(yī)院應低于 20%醫(yī)療機構連續(xù)實施全面綜合性監(jiān)測工作10年以上的，可按季度選擇一個月開展監(jiān)測工作，監(jiān)測資料應及時匯總評價，并報送同級衛(wèi)生行政部門；2 、在

23、全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染危險因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結合本院感染控制的重點科室、重點部位、重點人群選擇監(jiān)測目標。三級醫(yī)院每年不少于 2項，二級醫(yī)院1-2項。應定期對目標性監(jiān)測資料進行綜合分析、 反饋利用，對其效果進行評價并提出改進措施；3 、一級、二級、三級醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7% 8% 10% 一類切口手術部位感染率應分別低于 1% 0.5%和0.5%。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測：醫(yī)療機構必須定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測時應遵循的原則和方法按衛(wèi)生部消毒 技術規(guī)范執(zhí)行。各類監(jiān)測要求如下

24、：1、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須w 100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出 任何微生物?；瘜W監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等 應每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。 用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測；2、對消毒、滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得 檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物；3、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并 詳細記錄滅菌時

25、的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)?；瘜W監(jiān)測應每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行 B D試驗。生物監(jiān)測應每月進行。 新滅菌器使用前及大修后必須進 行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；4、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監(jiān)測，無菌包包內、外進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測；移植物必須等生物監(jiān)測結果為陰性時方可使用；其他低溫滅菌方式可參照產(chǎn)品說明書進行；5、紫外線消毒應進行日常監(jiān)測、

26、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括 燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英新燈管的照射強度不得低于 90uW/cm2，使用中燈管不得低于 70uW/cm2,每 半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90%以上，人工染菌殺滅率應達到 99.90% ；6、 內鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測要求按衛(wèi)生部內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）、內鏡清洗消毒機消毒效果檢驗技術規(guī)范（試行）執(zhí)行：各種消毒后的內鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應每季度進行生 物學監(jiān)測。其合格標準為：細菌總數(shù)w20cfu/

27、件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品 必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標準為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡 等）及附件應每月進行生物學監(jiān)測。其合格標準為：無菌檢測合格；7、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測包括對透析液和可重復使用的透析器的監(jiān)測。必須每月對入、 出透析器的透析液進行監(jiān)測，標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須w200cfu/ml ,出口液的細菌菌落總數(shù)必須w2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點如原

28、水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及 時進行監(jiān)測。當檢驗結果超過規(guī)定標準值時，須再復查；使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可以重復使用的血液透析器，應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生 部血液透析器復用操作規(guī)范，其監(jiān)測包括血液透析器使用前監(jiān)測、使用中監(jiān)測和透析結 束后處理，并達到質量控制標準。（三）醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測：醫(yī)院應對醫(yī)院感染病原體的分布及其耐藥性進行監(jiān)測，每季度發(fā)布監(jiān)測信息一次，指導臨床合理用藥。（四）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。應對手術室、層流潔凈病房、器官移植病房、血液病房、重癥監(jiān)護病房/室（ICU ）、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、內鏡室

29、、血液透析室、導管室、消毒供應室、輸血科、微生物實驗室等重點醫(yī)院感染控制的部門，每季度進行監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學標準應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-1995 ）。第十八條醫(yī)療機構應當組織醫(yī)務人員認真學習衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準，明確醫(yī)院感染的定義，掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點，正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報工作。（一）醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制： 當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時報告本 科室醫(yī)院感染管理小組負責人， 并于24小時內填寫醫(yī)院感染

30、病例報告卡（見附件）報送 醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應對上報病例進行核實， 并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感 染原因，采取有效控制措施。（二）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制：1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科應于第一時間到達現(xiàn)場進行調查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；2、 醫(yī)療機構經(jīng)調查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告， 并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政

31、府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛(wèi)生部：（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致 3人以上人身損害后果。3、醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進行報告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。4、 醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照中華人民共和國傳染病防治 法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的規(guī)定進行報告和處理。5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，醫(yī)療

32、機構應嚴格遵 循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。第十九條 醫(yī)療機構出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：（一）臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查，并執(zhí)行控制措施。（二）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)；2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人 員等

33、進行病原學檢查；3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查；4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理， 必要時隔離病人甚至暫停接收新病人；5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、 感染途徑或感染因素， 結合實驗室檢查結果和采取控制措施的 效果綜合做出判斷；6、寫出調查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。（三）主管院長或醫(yī)療機構負責人接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積 極救治患者。第二十條所在

34、地的疾病預防控制機構接到醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時，應當 及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的 傳播和感染范圍的擴大。第二十一條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)情況指導醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染的調查 和控制工作，組織提供相應的技術支持， 同時，還需了解當?shù)厥欠裼衅渌t(yī)院發(fā)生類似情形， 對同類潛在危險因素進行調查，并采取相應控制措施。第二十二條 醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則和安徽省 實施抗菌藥物臨床應用指導原則管理辦法等規(guī)定，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理，并符合如下要求：（一）建立全院抗菌藥物臨床應用管理組織，在院長直接領

35、導下，建立權責明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應用工作的實施。（二）制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度和預警制度，將抗菌藥物合理應用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。（三）制定本單位抗菌藥物臨床應用實施細則，各臨床科室應結合自身實際，制定具體落實措施。（四）開展抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度和耐藥菌的監(jiān)測，逐步建立符合標準的臨床微生物實驗室，建立室內質量控制標準，提高臨床感染性疾病的治療能力。（五）加強合理用藥管理，重點考評特殊使用抗菌藥物的選用和預防性使用抗菌藥物、圍 手術期使用抗菌藥物。（六）醫(yī)院發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次。每月對使用量位

36、于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。（七）醫(yī)院感染管理科應積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。（八）抗菌藥物使用率原則上應控制在50%A下。提高抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率，三級醫(yī)院要達到 60%A上，二級醫(yī)院要達到 50%以上。第二十三條 醫(yī)療機構應當按照衛(wèi)生部消毒管理辦法臨床技術操作規(guī)范等，加強消毒滅菌和無菌操作技術的管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、 器具的消毒工作技術規(guī)范， 并達到以下要求：（一）醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、

37、器具和 物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。（二）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌?？芍貜褪褂玫尼t(yī)療器材和物品應徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。（三）根據(jù)物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時應做到：1、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首 選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移 植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等；2、消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學方法；3、化學滅菌或消毒應根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑

38、。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學監(jiān)測。更換消毒/滅菌劑時，必須對容器進行消毒 /滅菌處理；4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用 畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水；5、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置及溫度、濕度控制裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內空氣消毒；6、環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力

39、很強，對不宜用一般方法滅菌的 物品如電子儀器、光學儀器、醫(yī)療器械、內鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、 陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。但由于環(huán)氧乙烷易燃、易爆， 且對人有毒，使用時必須在環(huán)氧乙烷滅菌器內進行；7、戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋；消毒處理一般1045分鐘，滅菌處理須浸泡 10小時；按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并 擦干。使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內須通風良好。（四）醫(yī)務人員應遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗

40、、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術的效果。第二十四條醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定： 醫(yī)療機構必須使用有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的消毒藥械。二、三類一次性醫(yī)療用品必須使用經(jīng)過省級以上食品藥品監(jiān)督管理局注冊的產(chǎn)品。（一）消毒藥械的管理達到如下要求：1、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科具體負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，至少每季度一次，檢查結果及時報告醫(yī)院感染管理委員會處理；2、采購部門應根據(jù)主管部門會同醫(yī)院感染管理委員會對消毒藥械選購的審定意見進行采購,按照國家有關

41、規(guī)定， 查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、 消毒產(chǎn)品的標簽、標識、 標 注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質量，由專人負責建立登記帳冊，記錄齊備，有關資料報醫(yī)院感染管理委員會備案；3、采購部門必須從持有有效的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三 類醫(yī)療器械；4、醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求 登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗；5、 醫(yī)療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 至少每半年一次；6、各臨床科室應準確掌握消毒火菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒火菌 藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響

42、消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告 醫(yī)院感染管理科予以解決；7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。 進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告 /證。（二）一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理達到如下要求：1、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準入要求，由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一集中 采購，任何科室和個人不得私自采購和使用。科室開展新項目所需引進的設備、材料等，必須事先向主管部門申報，提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長或醫(yī)療機構負責人批準后由采購部門集中辦理；2 、醫(yī)院采購一次性使用無菌

43、醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證 含相對應規(guī)格產(chǎn)品的 制造認可表/醫(yī) 療器械注冊登記表的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證含相對應規(guī)格產(chǎn)品的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表（進口）。購買前必須索取上述證件；3、采購部門必須對每次購置的產(chǎn)品進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、 生產(chǎn)日期、 消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期

44、等中文標識；4、采購部門專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質量。記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、 失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗；5、一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面20CM距墻壁5CM距屋頂50CM不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室；6、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品應立即停止使用，及時報告采購部門和醫(yī)院感染管理部門，

45、由采購部門報告當?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理；7、一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門及時處理；&一次性使用注射器、輸液（血）器、輸液針、靜脈留置針等，應由供應室從消毒藥械管理部門領取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置，供應室不得回收廢棄物；9、 一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的 管理要求進行處置；10、醫(yī)院感染管理部門須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責， 每季度至少

46、檢查一次。 加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器 具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。第二十五條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員從事醫(yī)療活動中，要嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。（一）確立標準預防的觀念，建立健全各項規(guī)章制度并落在實處。（二）建筑布局的隔離與功能流程，須達到防止醫(yī)院內交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。1、建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險度的高低，將醫(yī)院明確劃分為低危險區(qū)域（即清潔區(qū)，如行政管理區(qū)、生活服務區(qū)等）、中等危險區(qū)域（即半污染區(qū)，如普通門診、普通病房等）、 高危險區(qū)域（即污染區(qū)，如感染性疾病門診及病房）和極

47、高危險區(qū)（即重點保護區(qū)，如手術室、 ICU等）。并達到以下隔離要求： 各區(qū)分開，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨立，要遠離普通病房和生活區(qū)； 各相關區(qū)域、部門制定服務流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導致 的污染； 各區(qū)配備適量的流動水洗手設施，方便醫(yī)務人員洗手； 通風系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染； 高危險區(qū)域和極高危險區(qū)域內各部門盡量采用感應自控門。2、區(qū)域隔離：高危險區(qū)、極高危險區(qū)域內各相關科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內部 布局應明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”和“兩緩沖”，以隔離感染源，預防傳染性疾病的傳 播。并達到以下隔離要求： 制定服務流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)

48、界限清楚，有明顯標識。醫(yī)務人員 通道出入口設在清潔區(qū)一端，病人通道出、入口設在污染區(qū)一端； 高危險區(qū)、極高危險區(qū)的緩沖間應設實際隔離屏障，當一側緩沖間的門關閉以后， 方能開啟另一側門，以減少區(qū)域之間空氣流通； 感染與非感染病人分開安置， 不同感染病人應分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過 4人，床間距不少于1.1米。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、 高度耐藥菌感染或其他需要隔離（包括保護性隔離）的病人，應單獨安置。單間隔離室應設單獨通往室外的通道或陽臺； 保證病室內通風設施良好，通風不好的可安裝合適功率的排風扇，加強通風； 高危險區(qū)和極高危險區(qū)域須安裝合適數(shù)量的非手觸式開關

49、的洗手設備，配備速干手 消毒劑，保障醫(yī)務人員手衛(wèi)生； 限制感染病人的活動范圍，減少不必要的轉運，如必須轉運時，醫(yī)務人員應注意防 護； 住院的傳染病人一般不允許陪伴，甲類傳染病病人禁止探視和陪伴。對其他傳染病人在指定的時間、地點隔欄探視或電視探視。 危重病人家屬可在醫(yī)護人員指導下，按防護要求進行探視； 隔離病人出院、轉科或死亡后，應進行徹底的終末消毒。3、病室隔離：即保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應設在普通病房的盡端。（三）防護隔離：醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應熟練掌握和正確使用防護用品如口罩、手套、帽 子/頭發(fā)罩、眼罩（護目鏡）、面罩、隔離衣、防護服、靴 /鞋套等。個人防護用品使用的原 則如下：1、

50、對所有病人和醫(yī)務人員采取標準預防措施，熟練掌握和正確使用防護技術和用品；2、醫(yī)務人員應該根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品：接觸病人和病人的血液、體液、 分泌物、排泄物等體內物質時應戴手套；當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內物質 有可能噴濺到面部時醫(yī)務人員應佩戴防護面罩；3、避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸；4、使用過的個人防護用品應放入相應的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進行處置；5、不要共用個人防護用品；6、為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均應更換個人防護用品并洗手。（四）隔離技術：1、標準預防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預防，不論病人是否確診或

51、可疑感染傳染 病，都要采取標準預防，這是控制醫(yī)院感染的基本措施。標準預防措施如下： 洗手和手衛(wèi)生； 當接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品； 正確處置病人使用后的設備和污染的物品； 預防針刺傷或銳器傷； 環(huán)境清潔和處理溢出物； 正確處置醫(yī)療廢物。2、額外預防：基于傳播方式的隔離，對于確診或可疑的傳染病人在標準預防的基礎上， 采取的附加隔離預防，包括以下三種類型：經(jīng)空氣傳播疾病的預防：通過此種方式傳播的疾病包括開放性 /活動性肺結核、麻疹、風疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等，在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離預防措施： 確診或可疑感染病人應單間安置或負壓病房（注：為確保隔離間持續(xù)

52、的負壓氣流壓 力，工程部門應給予技術保障支持）； 無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室； 盡可能避免轉移病人，限制病人活動范圍。必須運送時注意醫(yī)務人員的防護；當病 人病情允許時應戴醫(yī)用防護口罩，盡可能減少病原微生物的傳播； 加強通風設施和做好空氣消毒； 使用深藍色隔離標記。經(jīng)飛沫傳播疾病的預防：通過這種方式傳播的疾病包括SARS百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等，在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離預防措施： 病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1米以上； 自然通風，空氣不需特殊的處理； 可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房； 無條件時相同病原體感染的病人可同住一室； 當病人的血液、體

53、液、分泌物、排泄物等體內物質有可能噴濺到面部時，醫(yī)務人員 應佩戴相應的防護用品，病情允許時病人也應佩戴醫(yī)用防護口罩； 使用淺藍色隔離標記。經(jīng)接觸傳播疾病的預防： 是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑，分為 直接接觸傳播和間接接觸傳播。對確診或可疑感染了經(jīng)接觸傳播的病原微生物如胃腸道感 染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，在標準預防的基礎上，還需要采取以下隔離 預防措施： 確診或可疑病人安置在單人隔離病房； 無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室； 限制病人的活動范圍。減少不必要的轉運，如必須轉運時，應盡量減少對其他病人 和環(huán)境的污染； 使用橙色隔離標記。（五）針對感染性疾

54、病傳播的“三個環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。1、隔離感染源的方法： 傳染病人和普通病人嚴格分開安置； 感染病人與非感染病人分區(qū)/室安置； 感染病人與高度易感病人分別安置； 同種病原體感染病人可同住一室； 可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病人）應單間隔離； 根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人； 成人與嬰幼兒感染病人分別安置。2、阻斷傳播途徑的方法：病原微生物可經(jīng)多種途徑傳播，不同微生物傳播方式不同，需采取不同的隔離措施。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介（蟲媒）5種,具體隔離預防措施同上（見“標準預防”和“額外預防”）。3、保護易感宿主的措施： 對

55、易感宿主實施特殊保護性隔離措施，必要時實施預防性免疫注射； 免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安置； 獨立空調設備，保護性隔離室可采用正壓通風，呼吸道隔離室要采用負壓通風； 必要時應根據(jù)不同的感染病人進行分組護理。第二十六條 醫(yī)療機構應當按照國務院醫(yī)療廢物管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構 醫(yī)療廢物管理辦法，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理，并達到以下要求：（一）結合本地區(qū)、本單位實際，制定醫(yī)療廢物管理制度，指定責任部門和責任人，明確 職責及任務，并落實到位。（二）醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理。（三）臨床科室應按醫(yī)療廢物的分類要求先行分類收集，再由專人按指定路線進行收集、交接和運送。

56、重點加強感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫(yī)療器械，均作為感染性醫(yī)療廢物處置，針頭、刀片等銳器放入符合規(guī)定的銳器盒中，交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置。 暫時沒有集中處置的地區(qū)，由醫(yī)療機構進行無害化處置或按當?shù)丨h(huán)保和衛(wèi)生行政部門的要求進行處置。（四）按照國家環(huán)?？偩职l(fā)布的醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定配備適合各類醫(yī)療廢物的盛裝容器及標識。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器達到3/4滿時，應采用有效的封口方式妥善封口。（五）醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，應當首先在產(chǎn)生地進行消毒處理， 再按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的

57、玻璃容器等使用后必須用 1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。（六）醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。感染性疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋分類包裝后，妥善轉運到醫(yī)療廢物暫存站；尚未 建立集中處置的地區(qū)，應直接送焚化爐焚燒。（七）必須按規(guī)定建立醫(yī)療廢物暫存站，遠離醫(yī)療區(qū)、人員活動區(qū)，實行專人管理。醫(yī)療廢物院外轉運時，按照聯(lián)單制和雙簽名要求，嚴格履行交接登記手續(xù)，資料保存至少三年。（八）建立并完善污水處理設施，污水處理符合國家污水排放標準。按規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料完整。（九）從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關工作

58、人員應接受培訓，并配備必 要的防護用品。（十）各級人員必須重視并加強對醫(yī)療廢物的管理，盡量減少廢物產(chǎn)生量，特別是需要焚燒的醫(yī)療廢物的數(shù)量和醫(yī)療廢物的含水量， 降低醫(yī)療廢物的處置費用。 各類盛放容器必須保 持外觀清潔，并加蓋密封。嚴禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。第二十七條醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，明確要求醫(yī)護人員每次為病人診療時都必須是清潔的雙手；每次為病人診療后必須清潔雙手，并達到以下要求：（一）制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度。（二）對醫(yī)院職工開展全員性培訓，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗 手與手消毒效果。（三）配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施：流動水、洗手液/肥皂

59、、速干手消毒劑和干手設施等。用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。 對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點部門應配備非手觸式水龍頭，洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時，應避免二次污染。（四）外科手衛(wèi)生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適 度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術臺的數(shù)量設置，不應當少于手術間的數(shù)量， 間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應當每 日清潔。（五）手衛(wèi)生方法：醫(yī)務人員應掌握正確的六步洗

60、手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手； 當接觸傳染病人或 被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒 時，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。（六）選用的手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應當采用非手觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌。第二十八條醫(yī)療機構應當按照職業(yè)病防治法及其配套規(guī)章和標準，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康，并達到以下要求：（一）制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，明確主管部門及其職責，并落實到位。（二）

61、結合本單位職業(yè)暴露的性質與特點，制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護的具體措施，提供有針對性的、必要的防護用品，保障醫(yī)務人員職業(yè)安全。（三）對醫(yī)院職工進行全員職業(yè)暴露與防護知識培訓。（四）醫(yī)院應為職業(yè)暴露的醫(yī)務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。感染性疾病科、血透室、手術室、ICU、新生兒病房、輸血科、檢驗科等高危部門的醫(yī)護人員以及從事醫(yī)療廢物處置人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病相關指標，并進行乙肝疫苗接種。（五）醫(yī)務人員工作中應遵循標準預防的原則，做好自我防護。當出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。第四章

62、醫(yī)院感染重點部門、重點部位的管理第二十九條 感染性疾病科的設置與管理應達到以下要求：（一）按照衛(wèi)生部關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科,并納入當?shù)蒯t(yī)療救治體系。沒有設立感染性疾病科的醫(yī)療機構應當設立傳染病分診點，其設置應相對獨立，建筑布局合理，標識清楚，工作流程明確，適用標準預防。（二）嚴格遵循隔離預防基本原則和技術規(guī)范，在實施標準預防的基礎上，建立并落實感染性疾病科各項規(guī)章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。（三）提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診療水平。按照醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法，制定預檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的