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1、子宮附件子宮附件 1 目錄contentsABCD2 第一節(jié) 子宮附件解剖及組織學(xué) 女性生殖系統(tǒng)包括內(nèi)、外生殖器官及其相關(guān)組織及鄰近器官，其中內(nèi)生殖器官是超聲探測(cè)的主要對(duì)象。 學(xué)習(xí)和掌握盆腔器官的解剖及組織學(xué)，是超聲工作者確診盆腔病變的基礎(chǔ)。3 一、子宮（一）子宮解剖位置、形態(tài)及固定裝置 子宮位于小骨盆中央，坐骨棘水平之上，呈前傾前屈位，前有膀胱，后有直腸，兩側(cè)有輸卵管和卵巢。 成人婦女子宮長(zhǎng)月7-9cm，寬4-5cm，厚2-3cm，容積5ml，重量約50克。4 5 子宮的形態(tài) 成人子宮外形上寬下窄，前后稍扁，倒置梨形，上為宮體，下為宮頸。成人宮體與宮頸比例為2:1。6 7 宮體與宮頸之間最狹
2、窄的部分稱子宮峽部，非孕期長(zhǎng)約1cm，臨產(chǎn)后形成子宮下段。峽部上端為宮頸解剖學(xué)內(nèi)口，下端為組織學(xué)內(nèi)口。8 子宮韌帶 維持子宮在正常位置的韌帶有圓韌帶、闊韌帶、主韌帶、子宮骶骨韌帶。 圓韌帶：維持子宮在前傾位置。 闊韌帶：呈冠狀位，限制子宮向兩側(cè)移動(dòng)。 主韌帶：維持子宮頸正常位置，防止脫垂。 子宮骶骨韌帶：向后上牽引子宮頸，協(xié)同圓韌帶維持子宮的前傾前屈位。9 10 （二）子宮的組織結(jié)構(gòu) 子宮壁的組織結(jié)構(gòu) 子宮壁由外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、內(nèi)膜層。其中肌層自內(nèi)向外可分三層：即黏膜下層、中間層和漿膜下層。 內(nèi)膜層表面2/3為功能層，余下1/3為基底層。 功能層有周期性變化11 子宮壁側(cè)切面 12 子宮
3、內(nèi)膜的周期性變化 13 宮頸組織結(jié)構(gòu) 子宮頸壁由內(nèi)向外分為纖維膜、肌層和黏膜。 宮頸陰道部-復(fù)層鱗狀上皮 宮頸管黏膜-高柱狀上皮， 受卵巢激素的影響。 有豐富腺體-粘液栓 鱗柱交界-宮頸癌好發(fā)部位 14 15 二、卵巢 卵巢是位于盆腔卵巢窩內(nèi)的成對(duì)生殖腺，位置相當(dāng)于髂內(nèi)、外動(dòng)脈夾角處的骨盆外側(cè)壁。 成年女子卵巢大小約432cm，更年期縮小為：21.50.5cm，絕經(jīng)后變小變硬萎縮至1.50.750.5cm。16 （一）解剖位置、形態(tài)及固定裝置 位于小骨盆側(cè)壁，卵巢窩內(nèi)，外被漿膜，為腹膜內(nèi)位器官。 呈扁卵圓形 上端：輸卵管端（卵巢懸韌帶） 下端：子宮端（卵巢固有韌帶） 前緣：卵巢系膜緣 卵巢門
4、后緣：游離，稱為獨(dú)立緣 內(nèi)側(cè)面：朝向盆腔，與小腸相鄰 外側(cè)面：貼著側(cè)壁的卵巢窩17 18 （二）組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 19 20 三、輸卵管（一）解剖位置、形態(tài)及分部 輸送卵子或受精卵的 細(xì)長(zhǎng)而彎曲的肌性管 道，長(zhǎng)約10-12cm， 位于小骨盆腔內(nèi)，被 包裹于子宮闊韌帶 上緣內(nèi)。 輸卵管子宮口 兩口 輸卵管腹腔口21 （二）組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)管壁由內(nèi) 外：1.黏膜 單層柱狀上皮：含纖毛細(xì)胞、分泌細(xì)胞 固有層：薄層結(jié)綈組織2.肌層 內(nèi)縱、外環(huán)兩層平滑肌 峽部最厚，漏斗部最薄3.漿膜 間皮+疏松結(jié)蹄組織22 23 子宮、附件血供 24 子宮、附件的淋巴引流 淋巴：子宮底和子宮體上部的淋巴管主要沿卵巢血管注入靠近
5、腎血管的腰淋巴結(jié)；子宮角附近的淋巴管沿子宮圓韌帶注入腹股溝淺淋巴結(jié)；子宮體下部和子宮頸的淋巴管在闊韌帶下部?jī)蓚?cè)，一部分注入髂內(nèi)淋巴結(jié)，另一部分在骨盆邊緣處注入髂外淋巴結(jié)，還有一小部分向后注入骶淋巴結(jié)或髂總淋巴結(jié)。25 26 第二節(jié) 子宮附件生理學(xué) 卵巢和子宮內(nèi)膜周期性變化 下丘腦-垂體-卵巢軸可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的周期性變化。下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的促性腺激素釋放激素（GnRH）使垂體分泌FSH(促卵泡生成激素)和LH(促黃體生成素)。FSH可促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)、成熟并分泌大量雌激素。卵巢分泌的雌激素可使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)入增生期。 當(dāng)血中的雌激素達(dá)到一定濃度時(shí)，又反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X和垂體，并通過(guò)下丘腦和腺垂體2
6、7 的作用抑制FSH的分泌、促進(jìn)LH的分泌。當(dāng)LH和FSH的水平達(dá)到一定比例關(guān)系時(shí)，卵巢排卵并形成黃體。黃體產(chǎn)生孕激素和雌激素，使子宮進(jìn)入分泌期。 當(dāng)血中的孕激素增加到一定濃度時(shí)，又反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X和垂體，抑制LH的釋放，于是黃體退化，血中孕激素和雌激素減少，子宮內(nèi)膜進(jìn)入月經(jīng)期。由于血中雌激素、孕激素的減少，反饋性地作用于下丘腦使腺垂體釋放的FSH又開始增加，卵泡又開始生長(zhǎng)發(fā)育，重復(fù)另一周期。28 29 第三節(jié) 子宮附件正常聲像圖 基本掃查法30 正常子宮聲像圖31 32 正33 34 子宮測(cè)量方法：35 36 37 第四節(jié) 子宮附件常見疾病 子宮疾病: 子宮肌瘤,子宮內(nèi)膜增殖癥,子宮內(nèi)膜移位
7、癥,宮頸癌 卵巢疾病: 卵巢非贅生性腫塊:黃素囊腫,濾泡囊腫,黃體囊腫,多囊卵巢,巧克力囊腫 卵巢腫瘤: 良性腫瘤:漿液性及黏液性囊腺瘤,畸胎瘤 惡性腫瘤:漿液性及黏液性囊腺癌,原發(fā)性卵巢癌,轉(zhuǎn)移性卵巢癌(庫(kù)肯勃Krukenberg)38 一、子宮肌瘤 臨床與病理：子宮肌瘤即子宮平滑肌瘤,是子宮最常見的良性腫瘤 多發(fā)生于中年女性，占絕經(jīng)期前婦女的20-60%（子宮肌瘤是雌激素依賴性腫瘤，懷孕期增大，絕經(jīng)期縮?。?常見癥狀是經(jīng)量增多,經(jīng)期長(zhǎng)且間隔短，不孕及習(xí)慣性流產(chǎn)等(癥狀與肌瘤位置相關(guān)) 惡變率很低，不足1%39 40 聲像圖表現(xiàn)1.子宮增大或局限性隆起,形態(tài)異常2.肌瘤結(jié)節(jié)呈圓形低回聲或等回
8、聲。腫瘤與正常子宮肌層之間界限不清。3.較大肌瘤中心部位可出現(xiàn)周邊不規(guī)則液性暗區(qū)（玻璃樣變或囊性變所致），出現(xiàn)鈣化時(shí)可見強(qiáng)回聲，后方伴聲影4.CDFI：肌瘤周圍環(huán)行或半環(huán)行血流信號(hào)41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 二、子宮內(nèi)膜增生癥二、子宮內(nèi)膜增生癥臨床：經(jīng)血淋漓不斷，“血崩”病理：1.單純性：腺體數(shù)量增加，某些腺體擴(kuò)張成小囊。襯覆腺體的上皮一般為單層或假?gòu)?fù)層，細(xì)胞呈柱狀，無(wú)異型性，和增生期內(nèi)膜相似。 2.復(fù)雜性：腺體明顯增生擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜且不規(guī)則，內(nèi)膜間質(zhì)明顯減少，無(wú)細(xì)胞異型性。60 3.異型性：腺體顯著擁擠，出
9、現(xiàn)背靠背現(xiàn)象。由于腺上皮細(xì)胞增生，可向腺腔內(nèi)呈乳頭狀或間質(zhì)內(nèi)出芽樣生長(zhǎng)。在復(fù)雜性增生的基礎(chǔ)上，伴有上皮細(xì)胞異型性，細(xì)胞極性紊亂，體積增大，核質(zhì)比例增加，核染色質(zhì)濃聚，核仁醒目，可見多少不等的核分裂象。重度異型增生有時(shí)和子宮內(nèi)膜癌較難鑒別，若有間質(zhì)浸潤(rùn)則歸屬癌往往需子宮切除后全面檢查才能確診。1/3的患者在5年內(nèi)可發(fā)展為腺癌。61 62 63 USG：子宮內(nèi)膜增厚10mm，回聲增強(qiáng)。卵巢增大,卵巢內(nèi)可見多個(gè)大小不等的囊泡。64 65 66 子宮內(nèi)膜增厚、回聲增強(qiáng)、卵巢增大彩色能量圖見內(nèi)膜少血供67 68 69 ACB多平面三維多平面三維 D70 71 72 73 子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜腺體和
10、間質(zhì)出現(xiàn)于子宮內(nèi)膜以外的部位，80%發(fā)生于卵巢，其余一次發(fā)生于以下組織或器官：子宮闊韌帶、直腸陰道腺窩、盆腔腹膜、腹部手術(shù)瘢痕、臍部、陰道、外陰和闌尾等。如子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)異位于子宮肌層中（居子宮內(nèi)膜基底層2mm以上），稱作子宮腺肌癥。74 病變特點(diǎn)：當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌癥或內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，多發(fā)生于30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦USG：子宮增大。內(nèi)膜回聲無(wú)改變，子宮肌層回聲月經(jīng)前后比較常有變化子宮腺肌癥75 76 85 85 歲，弓形動(dòng)脈硬化歲，弓形動(dòng)脈硬化77宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤 病理變化：肉眼觀，分為四型 1.糜爛性：病變處黏膜潮紅、呈顆粒狀，質(zhì)脆，觸之易出血
11、。 2.外生菜花型：癌組織主要向子宮頸表面生長(zhǎng)，形成乳頭狀或菜花狀突起，表面常有壞死和淺表潰瘍形成。 3.內(nèi)生浸潤(rùn)型：癌組織主要向子宮頸深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使宮頸前后唇增厚變硬，表面常較光滑。78 4.潰瘍型：癌組織除向深部浸潤(rùn)外，表面同時(shí)有大塊壞死脫落，形成潰瘍，似火山口狀。組織學(xué)類型以鱗狀細(xì)胞居多，原發(fā)性子宮頸腺癌較鱗癌少見，占20%左右。 1.子宮頸鱗狀細(xì)胞癌：子宮頸上皮的CIN和鱗狀細(xì)胞癌多累及子宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交界處，或來(lái)源于宮頸內(nèi)膜化生的鱗狀上皮。 2.子宮頸腺癌：依據(jù)癌組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞分化程度亦可分為高分化、中分化、低分化三型。79 80 USGUSG：宮頸體積增大，形狀不規(guī)則，可
12、見低回聲腫塊。 81 82 1.黃素囊腫:與滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤伴發(fā),多呈雙側(cè)性(由于HCG刺激卵泡使其過(guò)度黃素化)2.濾泡囊腫:生理性囊腫,由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡液儲(chǔ)留而形成3.黃體囊腫：系黃體形成過(guò)程中,黃體血腫液化所致(妊娠黃體囊腫,一般在妊娠三個(gè)月可自行消退)卵巢非贅生性囊腫83 4.多囊卵巢:多見于17-30歲婦女,系月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)所致,常見癥狀有多毛,肥胖,月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng) 5.巧克力囊腫:即子宮內(nèi)膜異位囊腫,病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢的功能變化,周期性出血和其周圍組織纖維化而逐漸形成囊腫84 85 86 87 88 89 90 1. 與滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤伴發(fā)， 5060葡萄胎伴
13、發(fā)2. 由于絨毛膜促性腺激素刺激卵泡使之過(guò)度黃素化所引起3. 多呈雙側(cè)性 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 脂液分層征(fat-fluid level sign)內(nèi)部：強(qiáng)回聲水平線上部：均質(zhì)密集光點(diǎn)下部：液體無(wú)回聲區(qū)振動(dòng)：光點(diǎn)漂浮波動(dòng)103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 小結(jié)小結(jié) 正常子宮、卵巢的解剖、組織學(xué)及正常聲像特征正常子宮、卵巢的解剖、組織學(xué)及正常聲像特征 子宮疾病的超聲診斷子宮疾病的超聲診斷: : 子宮肌瘤子宮肌瘤, ,子宮內(nèi)膜增殖癥子宮內(nèi)膜增殖癥, ,子宮內(nèi)膜移位癥子宮內(nèi)膜移位癥, ,宮宮頸癌頸癌 卵巢疾病的超聲診斷：卵巢疾病的超聲診斷： 卵巢非贅生性腫塊卵巢非贅生性腫塊: :黃素囊腫黃素囊腫, ,濾泡囊腫濾泡囊腫, ,黃體囊黃體囊腫腫, ,多囊卵巢多囊卵巢, ,巧克力囊腫巧克力囊腫 卵巢腫瘤卵巢腫瘤: : 良性腫瘤良性腫瘤: :漿液性及黏液性囊腺瘤漿液性及黏液性囊腺瘤, ,畸胎瘤畸胎瘤 惡性腫瘤惡性腫瘤: :漿液性及黏液性囊腺癌漿液性及黏液性囊腺癌, ,原發(fā)性卵巢癌原發(fā)性卵巢癌, ,轉(zhuǎn)移性卵巢癌轉(zhuǎn)移性卵巢癌( (庫(kù)肯勃庫(kù)肯勃(Krukenberg)(Krukenberg)瘤瘤) )120 謝謝！謝謝！121
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