直腸惡性腫瘤 護(hù)理查房

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1、2021/6/16 1 直 腸 惡 性 腫 瘤 護(hù) 理 查 房 2021/6/16 2 1 直 腸 惡 性 腫 瘤 的 相 關(guān) 知 識(shí) 相 關(guān) 病 例2 護(hù) 理 診 斷 及 護(hù) 理 措 施3 健 康 教 育 4 2021/6/16 3腸直 MT 2021/6/16 4 直 腸 惡 性 腫 瘤 是 乙 狀 結(jié)腸 直 腸 交 界 處 至 齒 狀 線 之 間 的惡 性 腫 瘤 ， 是 消 化 道 常 見 的 惡性 腫 瘤 之 一 。直 腸 惡 性 腫 瘤 的 發(fā) 病 率 僅 次 于胃 癌 ， 我 國(guó) 以 45歲 左 右 多 見 ，但 近 年 來(lái) 青 年 人 發(fā) 病 率 有 上 升趨 勢(shì) 男 女 之

2、比 為 2： 1。 2021/6/16 5 2021/6/16 6 直 腸 癌 的 擴(kuò) 散 和 轉(zhuǎn) 移淋 巴 轉(zhuǎn) 移 血 運(yùn) 轉(zhuǎn) 移 直 接 浸 潤(rùn) 種 植 轉(zhuǎn) 移 2021/6/16 7 臨 床 表 現(xiàn)直 腸 刺 激 癥 狀黏 液 血 便糞 便 變 細(xì) 和 排 便 困 難轉(zhuǎn) 移 癥 狀最 常 見 臨 床表 現(xiàn) 2021/6/16 8 直 腸 刺 激 征 癌 腫 刺 激 直 腸 產(chǎn) 生 頻 繁 便 意 ， 引 起排 便 習(xí) 慣 的 改 變 ， 便 前 常 有 肛 門 下墜 、 里 急 后 重 和 排 便 不 盡 感 ； 晚 期 可 出 現(xiàn) 下 腹 部 痛 2021/6/16 9 粘 液 血 便

3、 為 直 腸 癌 病 人 最 常 見 的 臨 床 表 現(xiàn) 80%90%病 人 在 早 期 即 出 現(xiàn) 便 血 ， 癌 腫破 潰 后 ， 可 出 現(xiàn) 血 性 和 （ 或 ） 粘 液 性大 便 ， 多 附 于 糞 便 表 面 嚴(yán) 重 感 染 時(shí) 可 出 現(xiàn) 膿 血 便 2021/6/16 10 糞 便 變 細(xì) 和 排 便 困 難 癌 腫 增 大 引 起 腸 腔 縮 窄 ， 變 現(xiàn) 為 腸蠕 動(dòng) 亢 進(jìn) ， 腹 痛 、 腹 脹 、 糞 便 變 細(xì)和 排 便 困 難 等 慢 性 腸 梗 阻 癥 狀 2021/6/16 11 也 稱 （ 菜 花 型 ） 向 腸 腔 內(nèi) 生 長(zhǎng) ， 預(yù) 后 相 對(duì) 較 好

4、 。 腫 塊 型 多 見 ， 向 腸 壁 深 層 生 長(zhǎng) 并 向 周 圍 浸 潤(rùn) ， 易 發(fā) 生 出 血 、 感 染或 穿 孔 ， 轉(zhuǎn) 移 較 早 。潰 瘍 型 癌 腫 沿 腸 壁 周 圈 浸 潤(rùn) ， 使 腸 腔 狹 窄 ， 預(yù) 后 較 差 。浸 潤(rùn) 型 大 體 分 型 2021/6/16 12 檢 查 及 診 斷 1、 直 腸 指 檢 診 斷 直 腸 惡 性 腫 瘤 的 最 直 接 和 主 要 的 方法 。 2、 直 腸 鏡 檢 是 診 斷 直 腸 惡 性 腫 瘤 最 有 效 、 可 靠 的 方法 。 3、 大 便 隱 血 試 驗(yàn) 是 高 危 人 群 的 初 篩 方 法 及 普 查 手 段

5、4、 影 像 學(xué) 檢 查 鋇 劑 灌 腸 檢 查 ； 腔 內(nèi) B超 ； CT檢 查 等 。因 對(duì) 直 腸 癌 的 診 斷 幫 助 不 大 ， 故 不 列 為 常 規(guī) 檢 查 。 5、 內(nèi) 鏡 檢 查 是 診 斷 直 腸 惡 性 腫 瘤 最 有 效 、 可 靠 的方 法 2021/6/16 13 治 療 手 術(shù) 治 療 +放 療 +化 療 ， 主 要 方 法 為 手 術(shù) 切 除 。 2021/6/16 14例病關(guān)相 2021/6/16 15 病 人 個(gè) 人 資 料 科 別 :普 外 科 床 號(hào) :52 姓 名 :* 入 院 日 期 : 2014.04.18 性 別 : 女 年 齡 :70歲 職

6、業(yè) :退 休 住 址 ： *新 村 174-303 婚 姻 :已 婚 民 族 :漢 主 訴 :上 腹 部 不 適 兩 月 余 2021/6/16 16 護(hù) 理 評(píng) 估 ： 四 史 現(xiàn) 病 史 ： 患 者 兩 月 前 出 現(xiàn) 上 腹 部 不 適 ， 伴 反 酸 ，無(wú) 惡 心 嘔 吐 ， 反 復(fù) 發(fā) 作 ， 入 院 前 一 周 來(lái) 我 院 門 診予 奧 美 拉 挫 口 服 ， 出 現(xiàn) 腹 瀉 ， 停 藥 后 緩 解 ， 后 查胃 鏡 示 ： 胃 體 、 胃 竇 粘 膜 中 -重 度 慢 性 活 動(dòng) 性 炎 伴糜 爛 ， 局 部 淋 巴 組 織 增 生 明 顯 ， 考 慮 腫 瘤 （ 傾 向粘 膜

7、相 關(guān) 淋 巴 組 織 結(jié) 外 邊 緣 區(qū) B細(xì) 胞 淋 巴 瘤 ） ， 增強(qiáng) CT示 ： 肝 右 后 葉 血 管 瘤 ， 腹 腔 軟 組 織 結(jié) 節(jié) ， 考慮 腫 大 淋 巴 結(jié) ， 十 二 指 腸 降 部 憩 室 ， 為 進(jìn) 一 步 診治 ， 門 診 擬 “ 1、 胃 占 位 性 病 變 ： 胃 癌 ？ 2、 高 血壓 級(jí) ” 收 入 我 科 進(jìn) 一 步 治 療 。 2014-04-21在 全 麻 下 行 了 遠(yuǎn) 端 胃 切 除 術(shù) +膽 囊 切 除術(shù) 2021/6/16 17 患 者 全 麻 術(shù) 后 安 返 病 房 ， 予 禁 食 、 補(bǔ) 液 、抗 炎 、 營(yíng) 養(yǎng) 支 持 等 對(duì) 癥 治

8、 療 ， 切 口 敷 料 外觀 干 燥 ， 造 瘺 口 接 肛 門 袋 ， 胃 腸 減 壓 一 根接 負(fù) 壓 袋 ， 腹 腔 引 流 管 一 根 接 引 流 袋 ， 保留 導(dǎo) 尿 ， 鎮(zhèn) 痛 泵 鎮(zhèn) 痛 。 2021/6/16 18 既 往 史 ： 既 往 有 高 血 壓 病 史 兩 年 ， 服 用 非洛 地 平 緩 釋 片 控 制 ， 否 認(rèn) 心 臟 病 、 糖 尿 病病 史 ， 否 認(rèn) 外 傷 手 術(shù) 及 輸 血 史 ， 否 認(rèn) 肝 炎 、肺 結(jié) 核 、 等 傳 染 病 史 過 敏 史 ： 否 認(rèn) 藥 物 、 食 物 過 敏 史 家 族 史 ： 否 認(rèn) 家 族 相 關(guān) 疾 病 病 史 20

9、21/6/16 19 護(hù) 理 評(píng) 估 ： 五 方 面l 飲 食 ： 米 面 為 主 ， 病 人 發(fā) 育 正 常 ， 營(yíng) 養(yǎng) 中等 。l 睡 眠 ： 晝 夜 間 斷 睡 眠 ， 不 能 保 證 有 效 睡 時(shí)間 。l 大 小 便 ： 小 便 正 常 ， 大 便 性 狀 改 變 并 伴 有少 量 鮮 血 和 粘 液 。l 嗜 好 ： 有 吸 煙 史 數(shù) 十 年 。l 自 理 保 健 ： 對(duì) 保 健 關(guān) 注 較 少 ， 無(wú) 相 應(yīng) 的 資料 獲 取 途 徑 。 2021/6/16 20 護(hù) 理 評(píng) 估 ： 六 心 理 社 會(huì)l 心 理 狀 態(tài) ： 病 人 明 顯 焦 慮 ， 擔(dān) 心 病 情 及 預(yù)

10、后 。l 性 格 及 交 往 能 力 ： 性 格 外 向 ， 健 談 隨 和 ， 與 病 友 關(guān) 系 良好 。l 精 神 狀 態(tài) ： 病 人 住 院 期 間 精 神 狀 態(tài) 良 好 。l 對(duì) 疾 病 的 了 解 程 度 ： 病 人 對(duì) 相 關(guān) 疾 病 知 識(shí) 缺 乏 了 解 ， 對(duì)所 患 疾 病 及 治 療 尚 缺 乏 認(rèn) 識(shí) 。l 家 庭 關(guān) 系 ： 家 庭 關(guān) 系 和 睦 。l 經(jīng) 濟(jì) 狀 況 ： 醫(yī) 保 ， 經(jīng) 濟(jì) 條 件 一 般 。 2021/6/16 21 專 科 情 況 腹 平 ， 無(wú) 腹 壁 靜 脈 曲 張 ， 未 見 腸 型 、 蠕 動(dòng) 波 ， 右上 腹 可 見 陳 舊 手 術(shù)

11、 瘢 痕 。 腹 軟 ， 左 上 腹 壓 痛 ， 無(wú)反 跳 痛 及 肌 衛(wèi) ， 未 及 異 常 包 塊 ， 肝 、 脾 肋 下 未 及 ，Murphys征 陰 性 。 全 腹 叩 診 呈 鼓 音 ， 肝 、 腎 區(qū) 無(wú)叩 擊 痛 ， 移 動(dòng) 性 濁 音 陰 性 ， 腸 鳴 音 可 。 肛 門 指 檢未 及 明 顯 腫 塊 ， 指 套 退 出 無(wú) 血 染 。 2021/6/16 22 實(shí) 驗(yàn) 室 及 器 械 檢 查腸 鏡 提 示 ： 1、 直 腸 多 發(fā) 息 肉 ， 直 腸 MT；腸 鏡 病 理 示 ： 1、 (距 肛 門 70cm)管 狀 腺 瘤 性 息 肉 伴 低 級(jí) 別 上 皮內(nèi) 瘤 變

12、； 2、 (距 肛 門 40cm)混 合 型 息 肉 ； 3、 (距 肛 門 15-17cm)腺 癌 。 2021/6/16 23 術(shù) 后 錄 （ 一 ） 2013-01-23號(hào) 在 全 麻 下 行 了 直 腸 癌 切 除 術(shù) +橫 結(jié)腸 造 瘺 術(shù) 患 者 全 麻 術(shù) 后 安 返 病 房 ， 予 禁 食 、 補(bǔ) 液 、 抗 炎 、營(yíng) 養(yǎng) 支 持 等 對(duì) 癥 治 療 ， 切 口 敷 料 外 觀 干 燥 ， 造 瘺口 接 肛 門 袋 ， 胃 腸 減 壓 一 根 接 負(fù) 壓 袋 ， 腹 腔 引 流管 一 根 接 引 流 袋 ， 保 留 導(dǎo) 尿 ， 鎮(zhèn) 痛 泵 鎮(zhèn) 痛 。 2021/6/16 24

13、術(shù) 后 錄 （ 二 ） 患 者 術(shù) 后 血 壓 高 ， 予 硝 苯 地 平 片 效 果 不 明顯 ， 硝 酸 甘 油 泵 入 ， 血 壓 未 得 到 有 效 控 制請(qǐng) 心 內(nèi) 科 會(huì) 診 后 加 泵 烏 拉 地 爾 ， 01-29血 壓趨 于 平 穩(wěn) 停 泵 硝 酸 甘 油 及 烏 拉 地 爾 。 患 者 于 01-27肛 門 排 氣 拔 除 胃 腸 減 壓 ， 01-28改 流 質(zhì) 飲 食 01-28停 保 留 導(dǎo) 尿 2021/6/16 25 護(hù) 理 診 斷 2021/6/16 26 P1焦 慮 P2睡 眠 形 態(tài) 紊 亂 P3知 識(shí) 缺 乏 P4有 體 液 不 足 的 危險(xiǎn) P5疼 痛

14、P6清 理 呼 吸 道 低 效 P7有 皮 膚 完 整 性 受損 的 危 險(xiǎn) P8有 感 染 的 危 險(xiǎn) P9自 我 形 象 紊 亂 P10營(yíng) 養(yǎng) 失 調(diào) P11自 理 能 力 下 降 P12潛 在 并 發(fā) 癥 2021/6/16 27 護(hù) 理 目 標(biāo) 及 措 施 ： P1焦 慮 2013-01-18 P1 焦 慮 與 擔(dān) 心 病 情 及 預(yù) 后 有 關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 焦 慮 感 減 輕 措 施 ： l 評(píng) 估 病 人 焦 慮 的 原 因 和 程 度 ， 鼓 勵(lì) 說(shuō) 出 焦 慮 和 害 怕 的 原 因 。l 耐 心 解 答 病 人 提 出 的 問 題 ， 向 病 人 解 釋 病

15、情 、 治 療 方 式 及 預(yù)后 。l 關(guān) 心 安 慰 患 者 ， 主 動(dòng) 與 患 者 交 流 溝 通 ， 鼓 勵(lì) 患 者 表 達(dá) 內(nèi) 心 感受 ， 同 時(shí) 給 予 安 慰 ， 建 立 良 好 的 護(hù) 患 關(guān) 系 。4. 指 導(dǎo) 病 人 學(xué) 習(xí) 應(yīng) 對(duì) 焦 慮 的 技 巧 ： 深 呼 吸 ， 肌 肉 放 松 ， 轉(zhuǎn) 移 注意 力 ， 如 看 電 視 ， 聽 音 樂 。5. 做 家 屬 工 作 ， 使 其 能 夠 理 解 病 人 ， 關(guān) 心 支 持 病 人 評(píng) 價(jià) ： 2013-01-22 患 者 焦 慮 感 減 輕 。 2021/6/16 28 護(hù) 理 目 標(biāo) 及 措 施 ： P2:睡 眠 形

16、 態(tài) 紊 亂 2013-01-18 P2 睡 眠 形 態(tài) 紊 亂 ： 與 環(huán) 境 改 變 及 焦 慮 有 關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 休 息 時(shí) 間 延 長(zhǎng) ， 能 夠 保 證 有 效 的 睡 眠 時(shí) 間 措 施 ： 1. 評(píng) 估 導(dǎo) 致 病 人 睡 眠 形 態(tài) 紊 亂 的 具 體 原 因 和 病 人 的 睡 眠 形 態(tài) ， 如 早 醒 、入 睡 困 難 等 ， 并 監(jiān) 測(cè) 病 人 具 體 的 睡 眠 時(shí) 數(shù) 。2. 提 供 有 助 于 病 人 入 睡 的 休 息 環(huán) 境 ， 避 免 大 聲 喧 嘩 ， 保 持 周 圍 環(huán) 境 安靜 ， 關(guān) 閉 門 窗 ， 拉 上 窗 簾 。3. 有 計(jì)

17、劃 的 安 排 護(hù) 理 活 動(dòng) 和 治 療 ， 盡 量 減 少 病 人 睡 眠 的 干 擾 。4. 指 導(dǎo) 病 人 學(xué) 會(huì) 促 進(jìn) 睡 眠 或 入 睡 的 方 式 ， 如 睡 前 泡 腳 。 5. 心 理 護(hù) 理 ： 進(jìn) 行 有 針 對(duì) 性 的 心 理 護(hù) 理 ， 減 輕 病 人 的 焦 慮 、 恐 懼 ，及 興 奮 程 度 ， 從 而 改 善 病 人 的 睡 眠 。 評(píng) 價(jià) ： 2013-01-22患 者 睡 眠 時(shí) 間 延 長(zhǎng) ， 能 夠 保 證 有 效 的 睡 眠 時(shí) 間 。 2021/6/16 29 護(hù) 理 目 標(biāo) 及 措 施 ： P3知 識(shí) 缺 乏 2013-01-18 P3 知 識(shí)

18、 缺 乏 ： 缺 乏 有 關(guān) 疾 病 知 識(shí) 及 治 療 知 識(shí) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 能 夠 掌 握 相 應(yīng) 的 疾 病 知 識(shí) 及 自 我 保 健 知 識(shí) 措 施 ： 1、 評(píng) 估 病 人 知 識(shí) 缺 乏 的 程 度 、 文 化 程 度 、 理 解 能 力 ， 做 好 健 康 教育 ， 并 有 針 對(duì) 性 的 講 解2、 鼓 勵(lì) 病 人 保 持 心 情 愉 快 ， 避 免 精 神 刺 激 ， 建 立 和 諧 的 人 際 關(guān) 系 。 并 知 道 其 正 確 的 體 位 ， 適 當(dāng) 休 息 和 活 動(dòng) ， 勞 逸 結(jié) 合 ， 避 免 過 度疲 勞 。3、 指 導(dǎo) 患 者 養(yǎng) 成 良 好

19、的 飲 食 習(xí) 慣 和 規(guī) 律 飲 食4、 告 知 患 者 術(shù) 前 、 術(shù) 中 、 術(shù) 后 可 能 出 現(xiàn) 的 情 況 及 注 意 事 項(xiàng) ， 取 得其 配 合 。 5、 指 導(dǎo) 患 者 加 強(qiáng) 自 我 觀 察 ， 定 期 隨 訪評(píng) 價(jià) ： 2013-01-22患 者 基 本 掌 握 疾 病 相 關(guān) 知 識(shí) 和 自 我 保 健 知 識(shí) 2021/6/16 30 護(hù) 理 目 標(biāo) 及 措 施 ： P4有 體 液 不 足 的 危 險(xiǎn) 2013-01-23 P4： 有 體 液 不 足 的 危 險(xiǎn) 與 術(shù) 中 丟 失 體 液 及 術(shù) 后 禁 食 ， 留 置 胃 管有 關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 病 人 體

20、液 得 以 維 持 平 衡 措 施 ：1、 評(píng) 估 患 者 的 體 液 情 況 ， 包 括 皮 膚 的 彈 性 及 粘 膜 情 況 ， 出 汗 、 口干 等 情 況2、 遵 醫(yī) 囑 及 時(shí) 測(cè) 量 生 命 體 征 并 做 好 記 錄 、 發(fā) 現(xiàn) 異 常 及 時(shí) 匯 報(bào) 并 處理3、 及 時(shí) 記 錄 胃 腸 減 壓 、 腹 腔 引 流 、 尿 量 及 其 性 質(zhì) ， 顏 色 等 ；4、 觀 察 傷 口 敷 料 的 情 況 ， 如 有 異 常 及 時(shí) 匯 報(bào) 醫(yī) 生5、 保 持 靜 脈 通 暢 ， 遵 醫(yī) 囑 及 時(shí) 補(bǔ) 液 評(píng) 價(jià) ： 2013-01-25患 者 生 命 體 征 平 穩(wěn) ， 尿

21、量 在 正 常 范 圍 內(nèi) 2021/6/16 31 護(hù) 理 目 標(biāo) 及 措 施 ： P5疼 痛 2013-01-23 P5 疼 痛 ： 與 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 及 放 置 引 流 管 有 關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 疼 痛 減 輕 ， 舒 適 度 增 加 措 施 ： 1、 評(píng) 估 疼 痛 的 部 位 、 程 度 、 持 續(xù) 時(shí) 間 等 ， 并 解 釋 疼 痛 的 原 因 ， 承 認(rèn) 并 理 解 病 人 的 感 受2、 解 釋 放 置 引 流 管 的 作 用 和 護(hù) 理 要 點(diǎn) ， 妥 善 固 定 ， 放 置 引 流 管 拖 、拉 、 拽 而 引 起 疼 痛 加 劇 。3、 盡 可 能 滿 足

22、 患 者 舒 適 度 的 需 要 ， 給 予 舒 適 體 位 ， 保 持 環(huán) 境 安 靜 無(wú) 刺 激 。4、 促 進(jìn) 舒 適 ， 保 持 床 單 元 整 潔 ， 為 患 者 翻 身 拍 背 ， 動(dòng) 作 輕 柔 ， 注 意 保 護(hù) 切 口5、 講 解 鎮(zhèn) 痛 泵 的 使 用 方 法 及 注 意 事 項(xiàng)6、 必 要 時(shí) 遵 醫(yī) 囑 使 用 止 痛 劑 評(píng) 價(jià) ： 2013-01-27 患 者 疼 痛 減 輕 2021/6/16 32 護(hù) 理 目 標(biāo) 及 措 施 ： P6清 理 呼 吸 道 低 效 2013-01-23 P6 清 理 呼 吸 道 低 效 與 手 術(shù) 全 麻 分 泌 物 增 多 、 切

23、 口 疼 痛 有 關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 能 夠 維 持 有 效 呼 吸 未 發(fā) 生 低 氧 血 癥 或 及 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 和 糾 正已 發(fā) 生 的 低 氧 血 癥 措 施 ：1、 加 強(qiáng) 觀 察 ： 密 切 觀 察 病 人 呼 吸 的 頻 率 、 節(jié) 律 和 深 淺 度 ； 動(dòng) 態(tài) 監(jiān) 測(cè) 血 氧飽 和 度 的 變 化 ， 以 了 解 病 人 的 呼 吸 功 能 狀 況 。2、 吸 入 氧 氣 ： 根 據(jù) 病 人 呼 吸 的 頻 率 、 節(jié) 律 、 深 淺 度 和 血 氧 飽 和 度 確 定 氧氣 流 量3、 指 導(dǎo) 患 者 深 呼 吸 ， 有 效 咳 嗽 、 咳 痰 ， 若 痰 液

24、濃 稠 ， 遵 醫(yī) 囑 予 霧 化 吸 入4、 患 者 麻 醉 清 醒 且 生 命 體 征 平 穩(wěn) 時(shí) ， 鼓 勵(lì) 病 人 取 半 坐 臥 位 使 膈 肌 下 移 ， 并 定 時(shí) 為 病 人 翻 身 拍 背 ， 促 使 痰 液 排 出 。 評(píng) 價(jià) ： 2013-01-29患 者 能 夠 維 持 有 效 呼 吸 未 發(fā) 生 低 氧 血 癥 或 及 時(shí) 發(fā) 現(xiàn)和 糾 正 已 發(fā) 生 的 低 氧 血 癥 2021/6/16 33 護(hù) 理 目 標(biāo) 及 措 施 ： P7有 皮 膚 完 整 性 受 損的 危 險(xiǎn) 2013-01-24 P7 有 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險(xiǎn) 與 術(shù) 后 懼 怕 翻

25、 身 、 留 有 人 工 肛門 有 關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 住 院 期 間 未 發(fā) 生 皮 膚 完 整 性 受 損 措 施 ：1、 保 持 床 單 清 潔 干 燥 無(wú) 渣 屑 ， 應(yīng) 用 氣 墊 床 ， 出 汗 多 時(shí) 及 時(shí) 擦洗 ， 更 換 干 凈 衣 褲 ， 定 時(shí) 查 看 造 口 周 圍 皮 膚 情 況 ， 有 無(wú) 濕 疹充 血 、 破 潰 等 ， 三 班 嚴(yán) 格 交 接 。2、 觀 察 病 人 皮 膚 受 壓 情 況 ， 每 兩 小 時(shí) 翻 身 一 次 ， 翻 身 時(shí) 避 免拖 拉 的 動(dòng) 作 ， 以 免 擦 破 皮 膚 ， 定 時(shí) 按 摩 受 壓 部 位3、 指 導(dǎo) 患 者

26、 及 家 屬 正 確 使 用 肛 門 袋 的 方 法 ， 保 持 造 口 周 圍 皮膚 清 潔 干 燥 4、 遵 醫(yī) 囑 予 以 合 理 的 營(yíng) 養(yǎng) 和 水 分 評(píng) 價(jià) ： 2013-01-30患 者 住 院 期 間 未 發(fā) 生 皮 膚 完 整 性 受 損 2021/6/16 34 護(hù) 理 目 標(biāo) 及 措 施 ： P8有 感 染 的 危 險(xiǎn) 2013-01-24 P8 有 感 染 的 危 險(xiǎn) 與 放 置 胃 管 、 造 瘺 及 尿 管 有 關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 置 管 期 間 不 發(fā) 生 腹 腔 、 口 腔 、 及 尿 路 感 染 。 措 施 ：1、 講 解 留 置 胃 管 、 尿

27、管 .人 工 肛 門 的 目 的 和 注 意 事 項(xiàng)2、 妥 善 固 定 胃 管 ， 腹 腔 引 流 管 及 尿 管 ， 避 免 牽 拉 ， 觀 察 各 種 引 流液 的 量 、 色 、 性 狀3、 保 持 口 腔 清 潔 ， 每 日 會(huì) 護(hù) 、 口 護(hù) 兩 次4、 及 時(shí) 更 換 各 種 引 流 袋 ， 做 好 造 瘺 護(hù) 理 ， 防 止 逆 行 感 染5、 監(jiān) 測(cè) 生 命 體 征 ， 尤 其 是 體 溫 的 變 化 ， 發(fā) 生 異 常 及 時(shí) 匯 報(bào) 醫(yī) 生 并處 理6、 遵 醫(yī) 囑 及 時(shí) 使 用 各 種 抗 生 素 評(píng) 價(jià) ： 2013-01-30患 者 置 管 期 間 不 發(fā) 生 口

28、 腔 、 造 瘺 口 及 尿 路 感染 2021/6/16 35 護(hù) 理 目 標(biāo) 及 措 施 ： P9自 我 形 象 紊 亂 2013-01-24 P9 自 我 形 象 紊 亂 造 口 后 排 便 方 式 改 變 有 關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 病 人 能 適 應(yīng) 新 的 排 便 方 式 并 自 我 認(rèn) 可 。 措 施 ：1、 與 病 人 熱 情 交 談 ， 鼓 勵(lì) 病 人 說(shuō) 出 內(nèi) 心 的 真 實(shí) 感 受 ， 及 時(shí) 發(fā)現(xiàn) 其 消 極 情 緒 ， 針 對(duì) 情 況 耐 心 解 說(shuō) ；2、 幫 助 病 人 正 視 并 參 與 造 口 的 護(hù) 理 ， 在 進(jìn) 行 換 藥 、 更 換 肛 門袋 是 注

29、 意 維 護(hù) 病 人 的 尊 嚴(yán) 和 尊 重 其 隱 私 ， 并 鼓 勵(lì) 病 人 家 屬 積極 參 與 ；3、 患 者 可 進(jìn) 食 后 指 導(dǎo) 患 者 飲 食 ， 進(jìn) 食 易 消 化 、 少 刺 激 及 可 致便 秘 的 飲 食 ； 并 養(yǎng) 成 定 時(shí) 排 便 的 習(xí) 慣 ；4、 指 導(dǎo) 患 者 正 確 使 用 人 工 肛 門 袋 ， 選 擇 適 宜 的 肛 門 袋 并 正 確安 放 ， 注 意 保 持 清 潔 ， 及 時(shí) 更 換 清 洗 等 ；5、 鼓 勵(lì) 病 人 參 加 適 量 的 活 動(dòng) 和 一 定 的 社 交 活 動(dòng) ， 保 持 心 情 舒暢 。 評(píng) 價(jià) ： 2013-01-30患 者

30、 能 適 應(yīng) 新 的 排 便 方 式 并 自 我 認(rèn) 可 2021/6/16 36 護(hù) 理 診 斷 及 措 施 ： P10營(yíng) 養(yǎng) 失 調(diào) 2013-01-25 P10 營(yíng) 養(yǎng) 失 調(diào) 低 于 機(jī) 體 需 要 量 與 手 術(shù) 丟 失 、 癌 腫 消 耗 、 長(zhǎng) 期 禁 食 有關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 營(yíng) 養(yǎng) 失 調(diào) 得 到 改 善 并 維 持 機(jī) 體 需 要 措 施 ：1、 觀 察 病 人 營(yíng) 養(yǎng) 狀 況 ， 如 皮 膚 彈 性 ， 上 臂 肌 皮 褶 厚 度 、 體 重 等 。2、 禁 食 期 間 加 強(qiáng) 腸 外 營(yíng) 養(yǎng) ， 補(bǔ) 足 葡 萄 糖 、 維 生 素 、 微 量 元 素 等 營(yíng)

31、 養(yǎng) 成 分 ；待 病 情 好 轉(zhuǎn) 時(shí) 可 進(jìn) 流 質(zhì) 飲 食 ， 逐 漸 過 渡 到 普 食 ， 以 促 進(jìn) 胃 腸 功 能 的 恢復(fù) 。3、 嚴(yán) 密 觀 察 病 情 ， 及 時(shí) 進(jìn) 行 各 項(xiàng) 必 要 的 檢 查 ， 以 了 解 患 者 的 病 情 變 化 ；記 錄 出 入 量 ， 補(bǔ) 液 時(shí) 遵 循 量 入 為 出 的 原 則 ； 根 據(jù) 檢 查 結(jié) 果 調(diào) 整 補(bǔ) 液 量及 補(bǔ) 液 種 類 評(píng) 價(jià) ： 2013-01-30患 者 營(yíng) 養(yǎng) 失 調(diào) 得 到 改 善 并 維 持 機(jī) 體 需 要 2021/6/16 37 護(hù) 理 目 標(biāo) 及 措 施 ： P11自 理 能 力 下 降 2013-

32、01-25 P11： 自 理 能 力 下 降 與 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 及 術(shù) 后 體 質(zhì) 虛 弱 有 關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 住 院 期 間 基 本 的 生 活 需 要 得 到 滿 足 措 施 ：1、 定 時(shí) 巡 視 病 房 ， 了 解 患 者 的 需 要 ， 做 好 晨 晚 間 護(hù) 理2、 保 持 床 單 元 的 整 潔 干 凈 ， 及 時(shí) 更 換 床 單 被 套 及 病 員 服 ， 做好 各 項(xiàng) 基 礎(chǔ) 護(hù) 理 和 生 活 護(hù) 理3、 患 者 在 住 院 期 間 幫 助 并 鼓 勵(lì) 患 者 在 床 上 主 動(dòng) 別 動(dòng) 活 動(dòng)4、 將 物 品 沒 放 在 病 人 容 易 取 得 地 方5

33、、 遵 醫(yī) 囑 補(bǔ) 充 營(yíng) 養(yǎng) 評(píng) 價(jià) ： 2013-01-30患 者 住 院 期 間 基 本 的 生 活 需 要 得 到 滿 足 2021/6/16 38 護(hù) 理 診 斷 及 措 施 ： P12潛 在 并 發(fā) 癥 2013-01-26 P12潛 在 并 發(fā) 癥 ： 切 口 感 染 、 吻 合 口 瘺 、 造 口 并 發(fā) 癥 及 腸 粘 連 等 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 住 院 期 間 未 發(fā) 生 切 口 感 染 ， 吻 合 口 瘺 、 造 口 并發(fā) 癥 、 腸 粘 連 等 并 發(fā) 癥 措 施 ：1、 觀 察 切 口 敷 料 情 況 ， 保 持 干 燥 ， 如 有 潮 濕 及 時(shí) 協(xié) 助 醫(yī)

34、 生 更 換2、 保 持 引 流 管 通 暢 ， 避 免 引 流 管 扭 曲 、 折 疊 、 受 壓 ， 并 觀 察 引 流出 的 顏 色 ， 性 質(zhì) 和 量 ， 觀 察 腹 腔 是 否 有 活 動(dòng) 性 出 血 ， 如 果 腹 部疼 痛 或 持 續(xù) 脹 痛 ， 出 現(xiàn) 壓 痛 、 反 跳 痛 等 腹 膜 刺 激 征 則 懷 疑 出 現(xiàn)吻 合 口 瘺3、 加 強(qiáng) 對(duì) 造 口 的 護(hù) 理 和 觀 察 ， 及 時(shí) 清 潔 造 口 及 周 圍 皮 膚 ， 觀 察 造口 腸 粘 膜 的 色 澤 。 有 無(wú) 回 縮 、 出 血 或 壞 死 等 ； 避 免 造 口 狹 窄 ，指 導(dǎo) 病 人 定 時(shí) 擴(kuò) 肛 ； 調(diào) 整 飲 食 結(jié) 構(gòu) 并 觀 察 排 便 情 況 ；4、 術(shù) 后 早 期 ， 鼓 勵(lì) 病 人 床 上 翻 身 、 活 動(dòng) 四 肢 ， 病 情 許 可 后 協(xié) 助 病人 下 床 活 動(dòng) ， 促 進(jìn) 胃 腸 蠕 動(dòng) 。評(píng) 價(jià) ： 2013-01-26患 者 未 發(fā) 生 切 口 感 染 、 吻 合 口 瘺 、 造 口 并 發(fā) 癥 及 腸 粘 連 等 。 2021/6/16 39 若 有 不 當(dāng) 之 處 ， 請(qǐng) 指 正 ， 謝 謝 ！