先天性膽總管囊腫及護(hù)理課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,濰醫(yī)附院 放療科,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,先天性膽總管囊腫及護(hù)理,1,先天性膽總管囊腫及護(hù)理,知識回顧,膽總管囊腫知識回顧,1,手術(shù)介紹,2,術(shù)前護(hù)理,3,術(shù)后護(hù)理,4,,Company Logo,2,知識回顧膽總管囊腫知識回顧1手術(shù)介紹2術(shù)前護(hù)理3術(shù)后護(hù)理4w,概述,先天性膽總管囊腫,(congenitalcholedochocyst),是一種常見的先

2、天性異常，以膽總管囊狀或梭狀擴(kuò)張，伴有或不伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張為特點(diǎn)的膽道畸形。,又稱先天性膽總管擴(kuò)張癥、膽總管擴(kuò)張癥、原發(fā)性膽總管擴(kuò)張、巨膽總管癥等。,3,概述3,歷史,1723，,Vater,描述膽總管梭狀擴(kuò)張,1817，,Todd,首次報(bào)道此病,1852,Douglas,介紹膽管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)及病理特征，推測先天性膽道異常,1952,Alonzo-lei,報(bào)道94例膽總管囊腫的診斷和治療，將膽總管囊腫分為三種類型,4,歷史1723，Vater描述膽總管梭狀擴(kuò)張4,先天性發(fā)育異常學(xué)說。,Yotuyanagi(1936),胰膽管匯合異常學(xué)說。,Bahitt(1969),先天性與后天性因素共同參

3、與學(xué)說。,Saito(1974),病因,5,先天性發(fā)育異常學(xué)說。病因5,病因,1.,胰膽管合流異常（,APBD,）胚胎期膽總管、胰管未能正常分離，膽總管接近或超過直角匯入胰管，二者在十二指腸壁外匯合，使共同管較正常延長，胰管內(nèi)壓力較膽總管內(nèi)壓力高，胰液可反流入膽總管，破壞其壁的彈性纖維，使管壁失去張力，而發(fā)生擴(kuò)張。,6,病因1.胰膽管合流異常（APBD）胚胎期膽總管、胰管未能正常,病因,2.,膽管發(fā)育不良,3.,膽總管遠(yuǎn)端神經(jīng)肌肉發(fā)育不良,4.,病毒性感染：巨細(xì)胞病毒感染,5.,其他,膽總管遠(yuǎn)端狹窄、閉鎖、屈曲、炎性瘢痕，使膽汁排出受阻，導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張,7,病因2.膽管發(fā)育不良7,病理,由于膽

4、汁淤積，內(nèi)壓增高，膽總管擴(kuò)張，反復(fù)感染，使管壁增厚，纖維結(jié)締組織增生，平滑肌稀少，彈力纖維破壞，內(nèi)層黏膜上皮消失。,肝臟長期淤膽和反復(fù)感染，導(dǎo)致不同程度肝臟纖維化和肝功能受損。,膽囊、膽囊管可有擴(kuò)張、肥厚、充血和水腫等炎性病變。,8,病理由于膽汁淤積，內(nèi)壓增高，膽總管擴(kuò)張，反復(fù)感染，使管壁增厚,型,膽總管囊性擴(kuò)張型,型,膽總管憩室型,型,膽總管末端囊性脫垂型,型,型,型,9,型 膽總管囊性擴(kuò)張型型型型9,分型,型,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張型,型,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張型,型,型,10,分型型 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張型型型 10,分型,型,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張型,型,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張型,型,型,11,分型型 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張型型型 1

5、1,臨床表現(xiàn),腹痛,：右上腹鈍痛、脹痛、間歇性絞痛。,黃疸,：,輕者無黃疸；,感染、疼痛發(fā)作后出現(xiàn)黃疸；,間歇性黃疸；,合并胰腺炎出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐。,3.腹部腫塊,：就診首要癥狀，位于右下腹肋緣下。,癥狀多出現(xiàn)在3歲左右，少數(shù)在初生幾個(gè)月內(nèi)發(fā)病。,12,臨床表現(xiàn)癥狀多出現(xiàn)在3歲左右，少數(shù)在初生幾個(gè)月內(nèi)發(fā)病。12,臨床表現(xiàn),4.,其他：,（膽系感染）發(fā)熱38-39、嘔吐；,（黃疸）大便顏色變淺，灰白色，尿深褐色；,（病程長合并黃疸）出血傾向。,5,.囊腫穿孔：,嚴(yán)重并發(fā)癥，,劇烈腹痛、嘔吐、腹肌強(qiáng)直、腹腔積液、膽汁性腹膜炎。,13,臨床表現(xiàn)4.其他：13,臨床表現(xiàn),14,臨床表現(xiàn)14,腹痛、

6、腹部腫塊和黃疸，結(jié)合體檢和實(shí)驗(yàn)檢查,血尿淀粉酶,B,超,PTC（,經(jīng)皮、肝穿刺膽道造影）,ERCP(,經(jīng)胃、十二指腸逆行胰膽管造影),術(shù)中造影,CT,MRI、MRCP,（磁共振胰膽管造影）,診斷,15,腹痛、腹部腫塊和黃疸，結(jié)合體檢和實(shí)驗(yàn)檢查診斷15,主要治療,-,手術(shù),術(shù)前治療,術(shù)后治療,護(hù)肝,對癥治療,消炎,護(hù)肝，護(hù)胃,止血,抑酶,補(bǔ)液,護(hù)肝、護(hù)胃,16,主要治療-手術(shù)術(shù)前治療術(shù)后治療護(hù)肝對癥治療消炎護(hù)肝，護(hù),外引流,膽總管整形術(shù),膽囊,胃腸吻合,膽總管囊腫,胃吻合,膽總管囊腫,十二指腸吻合,膽總管囊腫,空腸袢式吻合（,Roux-en-Y,式吻合術(shù)）,手術(shù)方式的演變,17,外引流手術(shù)方式的

7、演變17,18,18,19,19,20,20,21,21,腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù),22,腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)22,腹腔鏡下可見巨大的膽總管囊腫,23,腹腔鏡下可見巨大的膽總管囊腫23,腹腔鏡下完整游離膽總管囊腫,24,腹腔鏡下完整游離膽總管囊腫24,巨大膽總管囊腫,25,巨大膽總管囊腫25,腹腔鏡下空腸肝總管吻合,26,腹腔鏡下空腸肝總管吻合26,術(shù)前護(hù)理,病情觀察,腹部體征（腹痛部位、性質(zhì)、程度）,黃疸，皮膚：出血點(diǎn)、皮膚瘙癢，保持皮膚清潔，防止搔抓,大小便顏色，體溫變化,囊腫巨大患兒，避免劇烈活動，以免囊腫破裂,27,術(shù)前護(hù)理病情觀察27,飲食與營養(yǎng),補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,

8、術(shù)前低脂飲食，急性期或合并胰腺炎禁食水；術(shù)前1天，流質(zhì)飲食,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前3天，口服腸道消炎藥,術(shù)前1天，清潔灌腸,術(shù)晨，置胃管,術(shù)前護(hù)理,28,飲食與營養(yǎng)術(shù)前護(hù)理28,術(shù)后護(hù)理,（,1,）,嚴(yán)密觀察，維持液體出入平衡：,加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人的神志、生命體征和循環(huán)功能，如脈搏、血壓、尿量等；及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。,補(bǔ)液擴(kuò)容：對于休克病人應(yīng)立即予以迅速建立靜脈通路，補(bǔ)液擴(kuò)容，盡快恢復(fù)血容量，遵醫(yī)囑用藥，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧。必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足。,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：根據(jù)患者病情確定補(bǔ)液的種類及輸液量，合

9、理安排輸液的順序和速度，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。,29,術(shù)后護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察，維持液體出入平衡：29,術(shù)后護(hù)理,（,2,）,減輕疼痛,：,評估疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間、頻率、伴隨癥狀。,術(shù)后第一天病情平穩(wěn)后取低半臥位，以減輕手術(shù)切口的張力，從而減輕疼痛。,指導(dǎo)病人運(yùn)用正確的非藥物性方法減輕疼痛，如按摩、放松療法,、,轉(zhuǎn)移病人的注意力,，如聽音樂，看報(bào)紙，和家屬聊天等。,如疼痛不能緩解，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥,30,術(shù)后護(hù)理（2）減輕疼痛：30,術(shù)后護(hù)理,（,3,）,靜脈營養(yǎng)及飲食護(hù)理,禁食期間，腸功能未恢復(fù)時(shí)需要靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，如間斷少量輸新鮮血、交替輸入白蛋白，氨基酸及脂肪乳、

10、維生素及電解質(zhì)等。補(bǔ)液速度宜慢，避免單位時(shí)間內(nèi)輸液過量引起肺水腫等并發(fā)癥。,腸功能恢復(fù)肛門排氣后可拔除胃管，讓病人少量多次飲水，觀察有無腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)，給予清淡流質(zhì)飲食，,2-3d,后改為半流質(zhì)飲食。以低脂高能、富有營養(yǎng)、少食多餐為原則，持續(xù),2-3d,后改為普食。,31,術(shù)后護(hù)理（3）靜脈營養(yǎng)及飲食護(hù)理31,術(shù)后護(hù)理,（,4,）,保持呼吸道通暢,評估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。,保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。,指導(dǎo)清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每,4,小時(shí),1-2,次，每次,5-10,分鐘。,協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。,給予霧化吸入，遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥

11、物。,32,術(shù)后護(hù)理（4）保持呼吸道通暢32,術(shù)后護(hù)理,（,5,）,落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理 促進(jìn)術(shù)后康復(fù),臥床期間協(xié)助患者做好晨晚間護(hù)理，如洗臉、擦身、更衣，口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等。,呼叫器放于病人可及之處，按時(shí)巡視病房，滿足病人需要。,維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，能口服者鼓勵(lì)口服補(bǔ)充。,按循序漸進(jìn)的原則，以病人耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動量，鼓勵(lì)早期下床活動,33,術(shù)后護(hù)理（5）落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理 促進(jìn)術(shù)后康復(fù)33,術(shù)后護(hù)理,（,6,）,預(yù)防壓瘡,:,保持床單清潔、干燥、平整、松軟無碎屑，及時(shí)更換潮濕的衣單,，,避免潮濕、摩擦、排泄的刺激。,協(xié)助患者每,h,翻身 一次，翻身時(shí)避免推、拉

12、、拽等動作，防止皮膚損傷、禁止按摩壓紅部位皮膚。,加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚的情況。,根據(jù)病情提供足夠的營養(yǎng),34,術(shù)后護(hù)理（6）預(yù)防壓瘡:34,引流管護(hù)理要點(diǎn),八字原則,固定,牢記,通暢,無菌,計(jì)量,35,引流管護(hù)理要點(diǎn)八字原則固定牢記通暢無菌計(jì)量35,護(hù)理措施,引流管的觀察：,患者留有胃管、傷口引流管、雙腹腔引流管（溫氏孔、吻合口）、導(dǎo)尿管。,膽總管囊腫切除,+,膽腸,Roux-Y,吻合術(shù)后,24,小時(shí)腹腔引流液呈淡紅色，一般不超過,100ml,，以后逐漸減少。如果超過正常范圍，且為暗紅色，考慮為創(chuàng)面滲血，應(yīng)密切觀察生命體征。如顏色變?yōu)轷r紅，應(yīng)立即建立靜脈通道，通知醫(yī)生處理。如腹腔引流管出

13、現(xiàn)棕黃色液體引出，同時(shí)伴發(fā)熱、腹痛等，應(yīng)考慮膽漏的發(fā)生,。,36,護(hù)理措施引流管的觀察：36,膽瘺,出血,膽道感染,粘連性,腸梗阻,急性肝,腎功能,衰竭,并發(fā)癥,潛 在 并 發(fā) 癥,37,膽瘺出血 膽道感染粘連性急性肝并發(fā)癥潛 在 并 發(fā) 癥 3,潛在并發(fā)癥：腹腔出血,評估引起出血的潛在因素。,嚴(yán)密觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)心率增速、脈率增快，血壓下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)找原因，并報(bào)告醫(yī)生處理，同時(shí)測量血壓，每,15,分鐘,1,次。,觀察傷口敷料、腹部體征、引流液及大便量顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。,準(zhǔn)確記錄,24,小時(shí)出入水量，尤其注意尿量。出血時(shí)，加速輸液輸血，以補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。,遵

14、醫(yī)囑及時(shí)使用止血藥物。,囑病人臥床休息，減少外界不良刺激。關(guān)心安慰病人，讓其安靜，克服恐懼心理。,測定血色素紅細(xì)胞壓積，以了解機(jī)體狀態(tài)。,38,潛在并發(fā)癥：腹腔出血評估引起出血的潛在因素。38,潛在并發(fā)癥：膽瘺,術(shù)前營養(yǎng)狀況未改善，膽道感染未控制，術(shù)中膽腸吻合不嚴(yán)密，術(shù)后吻合口裂開均可引起膽漏。,術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)生。,保持引流通暢，注意觀察引流液的色、性質(zhì)、量。,加強(qiáng)抗生素治療，有效控制感染，及時(shí)更換切口敷料。,補(bǔ)充液體、電解質(zhì)，糾正酸中毒,禁食，保持胃腸減壓通暢，給予腸外營養(yǎng)以供給足夠的能量和營養(yǎng)。,如膽汁滲漏量

15、較少，膽瘺多在,2,周左右可自行愈合,39,潛在并發(fā)癥：膽瘺 39,膽道感染,術(shù)后發(fā)生膽道感染的原因主要是術(shù)前膽道內(nèi)感染控制不滿意，手術(shù)使感染擴(kuò)散,;,吻合口狹窄使膽汁引流不暢，膽汁潴留。膽汁反流使腸內(nèi)容物及細(xì)菌帶入膽道。,患者發(fā)熱不退、腹部壓痛、腹脹腹痛、黃疸等提示膽道感染。,加強(qiáng)抗感染、利膽治療及對癥處理。,體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積于膈下發(fā)生感染。,加強(qiáng)引流管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作。,40,膽道感染 術(shù)后發(fā)生膽道感染的原因主要是術(shù)前膽道內(nèi)感染控制不滿,粘連性腸梗阻,術(shù)后,5-7d,仍未有肛門排氣，胃腸減壓液較粘稠，或拔出胃管后反復(fù)出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛等，提示有粘

16、連性腸梗阻的可能，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,予以禁食、持續(xù)胃腸減壓并靜脈腸外營養(yǎng)、抗感染等保守治療，密切觀察患者病情變化。,不能緩解或病情加重者，應(yīng)考慮手術(shù)松解粘連，解除梗阻。,41,粘連性腸梗阻術(shù)后5-7d仍未有肛門排氣，胃腸減壓液較粘稠，或,肝功能衰竭,手術(shù)刺激、出血、輸血、抗生素的應(yīng)用等均可加重肝臟損傷,若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，反復(fù)發(fā)熱、腹脹及肝功能檢查異常應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能。,積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對肝臟功能有損害的藥物。,術(shù)后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。,42,肝功能衰竭 手術(shù)刺激、出血、輸血、抗生素的應(yīng)用等均可加重肝臟,Thank You!,43,Thank You!43,