糖尿病酮癥酸中毒PBL課件

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2、 level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,唐山工人醫(yī)院急診科 李 穎,2016.11,糖尿病酮癥酸中毒,PBL 護(hù)理教學(xué)講課,1,唐山工人醫(yī)院急診科 李 穎糖尿病酮癥酸中毒 PBL 護(hù),培養(yǎng)自學(xué)能力。,培養(yǎng)解決問題的能力；,臨床思維和推理方法；,學(xué)習(xí)必要的知識；,解決問題不是,目的,，,只是一個,載體,，,護(hù)士在解決問題,的過程中：,PBL,護(hù)理教學(xué)目標(biāo),2,培養(yǎng)自學(xué)能力。培養(yǎng)解決問題的能力；臨床思維和推理方法；學(xué),了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識,分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例,掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理,做好糖尿病酮癥酸中

3、毒病人的宣教,學(xué)習(xí)目的：,3,了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例,病例介紹,患者張某,女性，6,9,歲，退休教師，育3子,基本情況,感冒、食欲不振一周，意識不清約2小時,現(xiàn)病史,型糖尿病12年，冠心病10年，高血壓10年，長期用藥,既往史,T：36.3,P：,98,次/min,R：3,3,次/min,SPO,2,：,93,%,BP：,123,/73mm,H,g,昏迷狀態(tài)，呼吸深快，可聞及爛蘋果味，四肢干冷，瞳孔等大對光遲鈍，無頸強(qiáng)直，ECG示竇速、下壁心肌缺血,查體,4,病例介紹患者張某基本情況感冒、食欲不振一周，意識不清約2小時,實(shí)驗(yàn)室檢查,檢查項(xiàng)目,檢查值,參考值

4、,血糖,33.2mmol/L,3.9-6.1mmol/L,尿酮體,+,-,尿糖,+,-,PH,6.82,7.35-7.45,PaCO,2,38mmHg,35-45mmHg,PaO,2,94mmHg,80-100mmHg,K,+,4.5mmol/L,3.5-5.5mmol/L,Na,+,136mmol/L,134-145mmol/L,動脈血乳酸,3.1mmol/L,0.2-2.2mmol/L,白細(xì)胞,19.8*10,9,/L,4-10*10,9,/L,CO,2,結(jié)合力,9mmol/L,20-30mmol/L,診斷：糖尿病酮癥酸中毒！,5,實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目檢查值參考值血糖33.2mmol/L,思

5、 路？,1、什么是？,2、是不是？,3、是什么類型的,？,5、如何治療和護(hù)理？,6、預(yù)后影響因素？,4、是什么原因?qū)е拢?6,思 路？1、什么是？2、是不是？3、是什么類型的？5、如何治,什么是？,糖尿病酮癥酸中毒,（diabetes ketoacidosis DKA）,最常見的糖尿病急癥,，臨床以,高血糖,、,高血酮,和,酸中毒,為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。,7,什么是？糖尿病酮癥酸中毒7,是不是?,患者情況,糖尿病酮癥酸中毒,高滲性高血糖狀態(tài),乳酸性酸中毒,病史,糖尿病、昏迷,糖尿病誘因,常有感染。腹瀉史,肝腎功能不全、服苯乙雙胍史,起病癥

6、狀,食欲不振一周，,伴嘔吐,慢，1-4天，有厭食、惡心,慢，1-2周，嗜睡、幻覺、抽搐,較急，1-24H，厭食、惡心、昏睡等,體征,皮膚,皮膚彈性差、粘膜干燥，四肢干冷,失水、干燥,失水,失水、潮紅,呼吸,R33次/min，呼吸深快，,可聞及爛蘋果氣味,深、快,快,深、快,脈搏,98,次/min,細(xì)、速,細(xì)、速,細(xì)、速,血壓,BP,12,3/,7,3mmhg,下降或正常,下降,下降,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿糖,+,+,+,-或+,血糖,33.2mmol/L,升高16.7-33.3mmol/L,顯著升高多33.3mmol/L,正?；蛟龈?尿酮,+,+,-或+,-或+,PH,6.82,7.35,7.357.

7、45,7.35,CO2結(jié)合力,9mmol/l,減低,正?；蚪档?降低,8,是不是?患者情況糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)乳酸性酸中毒,什么類型,？,輕度,僅有酮癥而無酸中毒,（糖尿病酮癥）,中度,除酮癥外，還有輕至中度酸中毒,（糖尿病酮癥酸中毒）,重度,酸中毒伴意識障礙或無意識障礙但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l,（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）,PH 6.82,昏迷,CO2結(jié)合力,9mmo,l,/L,輕度,僅有酮癥而無酸中毒,（糖尿病酮癥）,中度,除酮癥外，還有輕至中度酸中毒,（糖尿病酮癥酸中毒）,重度,酸中毒伴意識障礙或無意識障礙但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l,（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）

8、,9,什么類型？輕度僅有酮癥而無酸中毒中度除酮癥外，還有輕至中度酸,是什么原因?qū)е拢?升糖激素,分泌增加,血糖升高,脂肪、蛋白,質(zhì)代謝異常,PH下降,飲食失調(diào),攝入不足,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,滲透性利尿,應(yīng)激,糖尿病酮癥酸中毒,10,是什么原因?qū)е?？升糖激素血糖升高脂肪、蛋白PH下降飲食失調(diào)攝,治療原則,血糖13.9mmol/L 胰島素0.1U/（kg*h）,血糖13.9mmol/L 胰島素0.050.1U/（kg*h）,尿酮轉(zhuǎn)陰后 皮下給予胰島素治療,1、胰島素治療,24H補(bǔ)液總量：體重*5%10%,12h補(bǔ)液1000-2000ml,36h補(bǔ)液1000-2000ml,2、補(bǔ)液治療,K4-

9、5mmol/L 0.5-1g/h,K3-4mmol/L 1.5-2g/h,K3mmol/L 2-4g/h,3、補(bǔ)充電解質(zhì),ph7.0 不需補(bǔ)堿,ph7.0 5%碳酸氫鈉125ml,4、糾酸治療,5、對癥治療,抗感染等對癥支持治療,0.9%NaCl50ml+諾和靈50u，6ml/h持續(xù)靜脈泵入,血糖13.9mmol/L 時，調(diào)整胰島素泵速為2ml/h,尿酮轉(zhuǎn)陰后，三餐前，根據(jù)血糖皮下給予諾和靈治療,0.9%NaCl，100滴/min持續(xù)靜滴,血糖13.9mmol/L 時，給予5%GNS，60滴/min持續(xù)靜滴,，,24h補(bǔ)液總量約4600ml。,尿量40ml/h時，給予0.9%NaCl500ml

10、+10%KCl 15ml,，50滴/min，持續(xù)靜滴,5%碳酸氫鈉125ml，30滴/min持續(xù)靜滴，PH正常后,，停止滴入,使用0.9%NaCl100ml+頭孢哌酮舒巴坦1.0g，bid靜滴,抗感染,11,治療原則血糖13.9mmol/L 胰島素0.,護(hù)理重點(diǎn),1、建立2條靜脈通道,2、準(zhǔn)確控制輸液速度,3、密切觀察用藥后反應(yīng),1、病情觀察,2、用藥護(hù)理,3、基礎(chǔ)護(hù)理,4、健康宣教,1、加強(qiáng)自我保健的意識，嚴(yán)格控制血糖,2、要注意飲水，每日保證足夠的水分?jǐn)z入,3、有感冒、小癤腫、外傷等要及時治療,1、昏迷時做好患者口腔護(hù)理、尿道護(hù)理,2、昏迷時2h翻身，保持皮膚清潔，預(yù)防預(yù)防褥瘡發(fā)生,3、給

11、予氧氣吸入，保持氣道通暢，防止吸入性肺炎,1、準(zhǔn)確記錄生命體征、出入量，密切觀察神智變化，,2、每0.5h2h測量血糖,3、每1h-2h查尿糖、尿酮體一次,4、每2h4h查血?dú)饧半娊赓|(zhì)一次,12,護(hù)理重點(diǎn)1、建立2條靜脈通道1、病情觀察2、用藥護(hù)理3、基礎(chǔ),1.,建立特別護(hù)理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。每,0.5,2,小時測血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每,2,小時查尿糖和尿酮體一次，,2,4,小時查血糖及電解質(zhì)一次。,2.,吸氧：對昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。,3.,胃擴(kuò)張者插胃管。

12、,4.,尿潴留者插導(dǎo)尿管。,5.,另外在治療上降低血糖、補(bǔ)充堿液不宜操之過急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對剛停輸液的病人，晚上睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素,4,8U,，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。,主要護(hù)理措施,13,1.建立特別護(hù)理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖,6.,營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。,7.,有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、機(jī)體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關(guān)。,8.,活動無耐力,與下列因素有關(guān)：,1,臥床時間長；,2,腦組織損傷恢復(fù)期，身體虛弱。,9.,記憶障礙 與腦組織損傷有關(guān)。,14,6.營養(yǎng)失調(diào)低

13、于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝,健康宣教,依據(jù)本病的幾個常見誘因，對患者及家屬進(jìn)行了,如下,宣教：,1,、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時可進(jìn)行輕體力活動鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒,2,、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。,3,、注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)。,15

14、,健康宣教依據(jù)本病的幾個常見誘因，對患者及家屬進(jìn)行了如下宣教：,4,、平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。,5,、保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動。,6,、按醫(yī)囑每,1-2,周復(fù)診,1,次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時，應(yīng)到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時得到治療。,7,、如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。鼓勵病人增強(qiáng)抗病的信心，從被動治療變主動治療。,16,4、平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。1,預(yù) 后,經(jīng)過積極搶救和精心護(hù)理，該

15、患者痊愈出院。,3,早期和積極的搶救使得DKA死亡率降至5%以下。,1,老年人和已有嚴(yán)重并發(fā)癥者的死亡率仍較高。,2,17,預(yù) 后經(jīng)過積極搶救和精心護(hù)理，該患者痊愈出院。3早期和,1.,提問,：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)？,回答,：,由多種原因?qū)е卵侵?2.8mmol/,引起交感神經(jīng)過度興奮和腦功能障礙的狀態(tài)；表現(xiàn)為心慌，出汗，手抖，等癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神失常，意識障礙，甚至昏迷；,部分病人在多次發(fā)生低血糖癥后會出現(xiàn)無意識性低血糖癥無心慌，出冷汗等癥狀，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)；低血糖持續(xù)時間,6,小時且癥狀嚴(yán)重者可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。,知識鞏固與問答,18,1.提問：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)

16、？知識鞏固與問答18,2.,提問,：,胰島素的分類？,回答,：,超短效胰島素：起效時間,10,15,分鐘，峰值時間,1,2,小時，作用時間,4,6,小時；短效胰島素：,15,60,分鐘，峰值時間,2,4,小時，作用時間,5,8,小時；中效胰島素：起效時間,2.5,3,小時，峰值時間,5,7,小時，作用時間,13,16,小時；長效胰島素類似物（甘精胰島素）：起效時間,2,3,小時，無峰值時間，作用時間,24,小時。,3.,提問,：,酮癥酸中毒的定義及誘發(fā)因素,？,回答,：,糖尿病酮癥酸中毒,(DKA),：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā),.,19,2.提問：胰島素的分類？19,Thank You!,參考文獻(xiàn)：1、葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué),M,.,8版.北京,:,人民衛(wèi)生出版社,20132、于學(xué)忠.北京協(xié)和醫(yī)院急診科診療常規(guī),M,.,2版.北京,:,人民衛(wèi)生出版社,20133、孟慶義.急診護(hù)理學(xué)