手足口病的臨床診治

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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,手足口病的臨床診治,概 述,手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇,A,組,16,型（,CoxA16,）、腸道病毒,71,型（,EV71,）多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以,3,歲以下年齡組發(fā)病率最高。,病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。,主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。,少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由,EV71,感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。,手足口病,-,新發(fā)傳染??？,手足口病為兒童常見病

2、，已有,50,余年歷史。,為何現在出現問題？并引起全社會的關注？,2008,安徽省阜陽市：,6456,例手足口病病例中重癥,165,例，重癥率為,2.56%,北京市：,9500,例手足口病病例中重癥,43,例，重癥率為,0.45%,。,病原體腸道病毒,Coxsackie,virus,ECHO virus,EV68/69/70/71,脊髓灰質炎病毒,手足口病的病原構成比例,(,實驗室,EMAIL,統計,),嚴重病例：,EV71,占 實驗室確診,的嚴重病例的,81.59,死亡病例：,EV71,占 實驗室確診,的死亡病例的,96.43,EV71,EV71,含,11,個基因型，,A,，,B1-5,，,

3、C1-5,我國,08,年重癥均為,EV71,，基因型均為,C4,西太平洋地區(qū),EV71,流行，,B2/B4/C1/C2/C4,為主，其中,C2,可引起神經系統重癥,EV71,感染發(fā)病機制,EV71,病毒血癥,侵入中樞神經系統,損害腦干,交感神經過度興奮,兒茶酚胺大量釋放,血中兒茶酚胺含量增高,全身血管收縮,體循環(huán)血液進入肺循環(huán),神經源性肺水腫,肺出血,肺,動脈壓增高,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,EV71,引發(fā)重癥的機制,臨床表現,普通病例,發(fā)熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅

4、暈，皰內液體 較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。,部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，不宜診斷。,多在一周內痊愈，預后良好。,部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。,臨床表現,重癥病例,神經系統表現,神經系統一旦累及即為重癥,精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。,危重病例可表現為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝。,我們的經驗，有發(fā)熱、皮疹、精神差或嗜睡即須腰穿，幾乎,100%,合并病毒性腦膜腦炎,重癥病例,神經系統表現,腦膜腦炎,

5、：腦脊液異常,+,腦電圖異常,(,尸檢）,腦脊髓炎,：肢體癱瘓,+,腦脊液異常,腦干腦炎,級：肌震顫（驚跳）或共濟失調、,5%,留有永久后遺癥。,級：肌震顫、顱神經受累、,20%,留有永久后遺癥。,級：肺出血、心肺功能衰竭、,80%,死亡、留,有永久后遺癥。,重癥病例,呼吸系統表現,呼吸系統重癥表現,-,肺出血,呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；呼吸節(jié)律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。呼吸快最先出現，最易發(fā)現，應密切觀察,呼吸系統重癥表現,-,中柩性呼衰,呼吸節(jié)律不整呼吸減慢呼吸停止,重癥病例,神經源性肺水腫,早期表現（非特異性）,心率增快。,血壓升高。,呼吸急促。

6、,胸部,X,線檢查也常無異常發(fā)現或僅有雙肺紋理增粗模糊。,晚期表現（可診斷）,呼吸困難、發(fā)紺。,皮膚蒼白、濕冷。,雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。,嚴重低氧血癥。,胸部,X,線片見一側或雙肺大片浸潤影。,重癥病例,神經源性肺水腫,神經源性肺水腫高危因素高血糖白細胞升高急性遲緩性癱瘓（國內少）,重癥病例,循環(huán)系統表現,延髓血管運動中樞嚴重受損,心率增快（,270,次,/,分）或緩慢（有持續(xù)減慢），四肢發(fā)涼（有時一側涼），大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細血管再充盈時間明顯延長；血壓升高或下降。心率快、手腳涼、血壓高為最常見的重癥表現。,尸檢無心肌炎,重癥病例的早期識別,緊緊抓住三個系統表現神經系統、循環(huán)

7、系統、呼吸系統,嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快,重癥病例主要死因,神經系統表現：,PICU,搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。,呼吸循環(huán)系統：全部累及。,主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。,平均死亡年齡為,1.5,歲。,重癥病例年齡組分布,實驗室檢查,末梢血白細胞：一般病例白細胞計數正常，,重癥,病例白細胞計數可明顯升高。,生化檢查：部分病例可有輕度,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高，,重癥病例血糖可升高。,腦脊液檢查,：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。,病原學檢查：特異性核酸陽性

8、或分離到病毒。,血清學檢查：特異性抗體檢測陽性。,物理學檢查,胸片：,可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。,磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。,腦電圖：部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。,心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，,ST-T,改變。,肺水腫,診 斷,臨床診斷,在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。,發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。,診 斷,確定診斷：臨床診斷基礎上，具有下列之一者即可診斷,腸道病毒（,COxA16,、,EV71,等）特異性核酸檢測陽性。,分離出病毒。,血清,Ig

9、M,抗體檢測陽性。,血清,IgG,抗體由陰性轉為陽性或,4,倍以上增高。,診斷標準（臨床分型）,普通病例,：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。,重癥病例（重型）：,出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。,重癥病例（危重型）：,出現下列情況之一者,頻繁抽搐、昏迷、腦疝。,呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。,休克等循環(huán)功能不全表現。,重癥病例皮疹多不典型,不典型病例診斷問題,皮疹不典型,極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢

10、查做出診斷。,無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑,診斷與臨床處理分開。,鑒別診斷,其他兒童發(fā)疹性疾病,與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。,根據流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。,鑒別診斷,脊髓灰質炎,重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（,AFP,）時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，病程第,2,周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。,肺炎,重癥手足口病可發(fā)生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別

11、。肺炎主要表現為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。,重癥病例早期識別,具有以下特征，尤其,3,歲以下的患者，有可能在短期內發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。,持續(xù)高熱不退。,精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。,呼吸、心率增快。,出冷汗、末梢循環(huán)不良。,高血壓。,外周血白細胞計數明顯增高。,高血糖。,處置流程,臨床診斷病例和確診病例按照,傳染病防治法,中丙類傳染病要求進行報告。,普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。,重型病例應住院治療

12、。,危重型病例及時收入,ICU,救治。,收治醫(yī)院應具備相應的處置能力！,治療（普通病例）,重點在于病情的觀察，尤其是病程在,4,天以內、,3,歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經系統受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。,一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。,對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結合治療。,做好患兒家長告知工作。,重癥病例診治的關鍵點,及早發(fā)現危重癥的早期癥候,認真的觀察病情變化極為重要。,高水平的救治手段,重癥病例治療原則,早發(fā)現、早治療最為關鍵,對癥處理,內環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持。,降低顱內壓。,呼吸支持。,

13、循環(huán)支持。,酌情應用激素,酌情應用丙球,重癥病例（嚴密監(jiān)測）,生命指征,瞳孔、淺反射,CSF,末梢循環(huán),/,毛細血管再充盈,白細胞計數,快速血糖,/,血氣電解質,胸片,/MRI,有條件,CVP,、,ABP,監(jiān)測,治療（重型）,控制住重癥手足口病患兒的顱高壓，是重癥患兒能否獲得救治最重要的環(huán)節(jié)。若控制住顱高壓不再進展，根據其發(fā)病機制，應多能避免肺水腫肺出血等致命重癥的出現。,降低顱壓：限制入量，給予甘露醇,0.5,1.0g/kg/,次，每,4,8,小時一次，,20,30min,靜脈注射，必要時加用速尿。,酌情使用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍,1,2mg/,（,kg,d,）；氫化可的松,

14、3,5mg/,（,kg,d,）；地塞米松,0.2,0.5mg/,（,kg,d,），分,1,2,次。,沖擊劑量,15,30mg/kg.d,，三天后減量，小劑量,若沖擊治療，持續(xù)靜點兩小時，加用洛賽克,重癥及危重癥及早使用，短期使用沒有明顯副作用（高血壓、電解質、潰瘍等）,酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量,2g/kg,，分天給予。,其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。,嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。,魯米那：,10,15 mg/kg,，,4,6mg/kg.d,安定：,0.3 mg/kg,咪唑安定,:0.1,0.2mg/kg,，,0.03,0.3mg/kg.h

15、,氯硝安定：,0.05,0.1mg/kg.,次,水合氯醛：,0.5,1ml/kg.,次,治療（危重型）,保持呼吸道通暢，加強呼吸道護理。,確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應盡力使,SPO2,保持,93%,，,MBP,保持,65mmHg,。,降溫：對于高熱病例給于物理和化學降溫。同時給予冰帽進行頭部降溫，體溫保持在正常水平，有條件者采用亞低溫技術降溫。,在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。,頭肩抬高,15-30,度，保持中立位；插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）。,治療（危重型）,及時氣管插管使用正壓機械通氣。,建議指征：呼吸急促，氣道出現分泌物，胸片提示肺滲出，,GC

16、S8,分、休克復蘇無效。,建議小兒患者呼吸機初調參數：吸入氧濃度,80%,100%,，,PIP 20,30cmH2O,，,PEEP 6,12cmH2O,，,f 20,40,次,/,分，潮氣量,6,8ml/kg,左右。,適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。,如有肺水腫、肺出血表現，應增加,PEEP,，不宜進行頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護理操作。,以后根據血氣隨時調整呼吸機參數。,治療（危重型）,降顱壓：快速輸入,20%,甘露醇，,2-4,小時一次，亦可應用速尿、白蛋白等藥物。,糖皮質激素：沖擊療法,(,甲強龍,15-30mg/kg.d),。,靜脈用免疫球蛋白：,1g/kg/d,，,2,天。,血管活性等藥物：根據血壓、循環(huán)的變化可選用米力儂：（,0.35-0.40g/kg.min,）、酚妥拉明（,2-5g/kg.min,）、硝普納（,0.03-0.3mg/kg.min,）、,654-2,（,0.3-0.5mg/kg.,次，,q15min-1h,）及多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。,室上性,/,室速：可選用胺碘酮（,5-10mg/kg,，于,30min,內注射完畢，然后以,5-10mg/kg.d,維持靜脈滴注。,