結(jié)直腸癌診治進(jìn)展課件

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),結(jié) 直 腸 癌 診 治 進(jìn) 展,于躍明,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科,診 斷 方 面,傳統(tǒng)診斷方法,癥狀和體征,大便潛血檢查,鋇劑灌腸檢查,窺鏡檢查,CT,、,MRI,檢查,診 斷 進(jìn) 展,基因診斷,放射免疫顯像,光電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描,(,PET,),仿真內(nèi)窺鏡,超聲內(nèi)鏡,基因診斷,新型基因芯片可記錄,600,余種基因變異,通過(guò)將患者的基因與芯片中記錄的基因進(jìn)行對(duì)比,就可以判斷出患者是否罹患癌癥。診斷過(guò)程不僅迅速而且非常經(jīng)濟(jì),為高危人群提供了可能的早期診斷和篩選手段。,放射免疫顯像,大腸癌特異性單抗與腸

2、癌細(xì)胞表面的抗原可發(fā)生特異性結(jié)合,利用此原理,標(biāo)記在單抗上的放射性核素將隨其集聚到腫瘤部位,通過(guò)體外探測(cè)器接收射線能量后可用于腫瘤的定位與定性診斷。,近年來(lái)，放射免疫顯像對(duì)原發(fā)性大腸癌的診斷率達(dá),90%,以上,靈敏度為,73%,它不僅可確定腫瘤的位置、性質(zhì)、數(shù)目和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,而且對(duì)術(shù)式選擇、術(shù)前分期和預(yù)后評(píng)估也有一定的價(jià)值。,PET,PET,就是以代謝顯像和定量分析為基礎(chǔ),應(yīng)用組成人體主要元素的短命核素,(,11,C,、,13,N,、,15,O,、,18,F,等正電子核素,),為示蹤劑,快速獲得多層面斷層影像、三維定量結(jié)果以及三維全身掃描,并且從分子水平動(dòng)態(tài)觀察代謝物或藥物在人體內(nèi)的生理生化

3、變化,用以研究人體生理、生化、化學(xué)遞質(zhì)和受體乃至基因改變的一種新方法。,良、惡性腫瘤的鑒別診斷,惡性腫瘤的早期定位診斷,腫瘤組織活檢的導(dǎo)向定位,腫瘤的分期,手術(shù)是否徹底的評(píng)估,腫瘤復(fù)發(fā)的診斷,腫瘤輔助治療有效與否的監(jiān)測(cè),PET,在臨床腫瘤領(lǐng)域的價(jià)值,PET/CT,仿真內(nèi)窺鏡,以,MRI,、,CT,數(shù)據(jù)資料為資源,采用特殊的計(jì)算機(jī)軟件包對(duì)空腔臟器內(nèi)表面進(jìn)行三維重建,并用導(dǎo)航技術(shù)對(duì)空腔臟器的內(nèi)腔進(jìn)行漫游觀察,同時(shí)配以人工偽彩,模擬光學(xué)纖維內(nèi)窺鏡的效果,能較清楚地顯示腔內(nèi)結(jié)構(gòu),獲得人體腔道內(nèi)三維或動(dòng)態(tài)三維解剖圖像。,超 聲 內(nèi) 鏡,經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡導(dǎo)入超聲探頭,通過(guò)體腔在內(nèi)鏡直視下對(duì)消化管管壁及鄰近臟器

4、進(jìn)行斷層掃描的一種診斷、治療方法。,目前,超聲內(nèi)鏡,被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前診斷分期的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法,正確率達(dá),90%,以上。它不僅在判斷腫瘤侵犯深度上具有優(yōu)勢(shì),而且方法簡(jiǎn)便,重復(fù)性好,并發(fā)癥少,檢查費(fèi)用也明顯降低。,另外,超聲內(nèi)鏡,引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢還對(duì)大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷發(fā)揮重要的作用,在術(shù)后監(jiān)測(cè)方面也是一種很好的檢查方法。,治 療 方 面,治 療 方 法,手術(shù)治療,化療和放療,生物學(xué)治療,手 術(shù) 治 療,全直腸系膜切除術(shù),放免導(dǎo)向手術(shù),雙吻合器保肛術(shù),腹腔鏡輔助的大腸癌切除術(shù),結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù),側(cè)方淋巴結(jié)清掃,直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療新概念,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)

5、展,全直腸系膜切除術(shù),手術(shù)原則,:,1.,直視下銳性分離盆腔臟層和壁層之間的骶前間隙直至提肛肌水平,2.,保持盆腔臟層筋膜的完整性,3.,將臟層筋膜與包繞的直腸周?chē)尽⒀芎土馨凸芗此^的直腸系膜全部切除,4.,腫瘤位置較高時(shí),腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得少于,5cm,放免導(dǎo)向手術(shù),它是在放免顯像基礎(chǔ)上利用手持式探測(cè)器于術(shù)中對(duì)腫瘤原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行導(dǎo)向定位的一門(mén)技術(shù)。,還可將一定劑量的放射性核素導(dǎo)入腫瘤內(nèi)對(duì)腫瘤細(xì)胞起到一定的抑制或殺傷作用,從而降低術(shù)中癌細(xì)胞活力,減少癌種植、轉(zhuǎn)移的可能性,雙吻合器保肛術(shù),雙吻合器的應(yīng)用,使距肛緣,4-5cm,的直腸癌也常能成功地施行超低位前切除術(shù)。,采用全腹腔鏡或

6、輔助手術(shù)均可滿足臨床大腸癌的診斷、分期,根治性手術(shù),腫瘤姑息切除,空腸造口以及化療泵植置等的需要。,腹腔鏡輔助的大腸癌切除術(shù),1.,良性病變,2.,內(nèi)鏡下不能切除的早期癌,3.,雖經(jīng)內(nèi)窺鏡切除但切緣為陽(yáng)性者或內(nèi)窺鏡下切除處復(fù)發(fā)者,4.,局限于腸壁內(nèi)的大腸癌,5.,部分進(jìn)展期大腸癌,6.,體型不胖者,腹腔鏡下大腸切除手術(shù)的適應(yīng)癥,結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),即將近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合,該手術(shù)使控便功能迅速改善。,該手術(shù)在國(guó)外已被廣泛采用并成為保肛手術(shù)中優(yōu)先選用的術(shù)式。,盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù),保留完全的盆腔自主神經(jīng),去骶前神經(jīng)叢,保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢,去骶前神經(jīng)叢,保留單側(cè)盆神經(jīng)叢,完全切

7、除自主神經(jīng)叢,應(yīng)根據(jù)病變部位、局部浸潤(rùn)情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇完全或部分保留自主神經(jīng)。,側(cè)方淋巴結(jié)清掃,側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)究竟在直腸癌外科治療中是否具有價(jià)值是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。,爭(zhēng) 論 的 原 因,側(cè)韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大,術(shù)后排尿和性功能障礙,生活質(zhì)量差,側(cè)韌帶淋巴結(jié)被認(rèn)為是第三站淋巴結(jié),其受累已屬晚期,即使清掃預(yù)后仍然很差,無(wú)前瞻性隨機(jī)分組的研究,多為單組、回顧性分析,直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療新概念,及時(shí)合理的外科治療是直腸癌局部復(fù)發(fā) 患者獲得長(zhǎng)期生存的惟一希望,但由于手術(shù)病死率、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)增加,故正確把握好手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式十分重要。,積極有效的外科綜合治療可顯著延

8、長(zhǎng)復(fù)發(fā)患者的生存時(shí)間,改善癥狀,提高生存質(zhì)量。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展,肝轉(zhuǎn)移病灶的外科治療,:,1.,原發(fā)灶可切除、肝轉(zhuǎn)移灶亦可切除,(,期切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶,),2.,原發(fā)灶可切除、轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除,:,切除原發(fā)灶、行門(mén)靜脈置管化療,+,肝動(dòng)脈栓塞化療,(TACE+,射頻、冷凍等局部治療,+,全身化療等綜合治療,),3.,期手術(shù)切除,:,不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌,經(jīng)過(guò)化療、放療或介入治療等綜合治療后病灶縮小,可行肝轉(zhuǎn)移病灶的期手術(shù)切除。,4.,肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)切除,:,對(duì)復(fù)發(fā)病灶為單個(gè)或,4,個(gè)以下距上次手術(shù)時(shí)間超過(guò),6,個(gè)月的病例可考慮再手術(shù)治療。,肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤手術(shù)基本原則,

9、盡可能切除全部轉(zhuǎn)移病灶,切緣距腫瘤,1cm,保留,30%,以上的正常肝組織,化 療,化療可以抑制腫瘤細(xì)胞的增殖并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的死亡,化療作為根治術(shù)的輔助治療有一定的價(jià)值。術(shù)前化療是安全的，盡管可能延遲會(huì)陰部的愈合、引起性功能障礙，但是優(yōu)點(diǎn)是不易導(dǎo)致吻合口裂開(kāi)，術(shù)后化療的優(yōu)點(diǎn)在于能夠提高手術(shù)效果或延長(zhǎng)病人的生存期。,放 療,術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn),1.,靶細(xì)胞的血供好，血氧含量高，對(duì)射線的 敏 感性高，療效佳,2.,放射可使腫瘤縮小，腫瘤病灶降期,提高腫瘤 切除率,保肛成功率也明顯提高,3.,小腸受到照射的范圍明顯縮小，放射性小腸損害的發(fā)生率也明顯減少,4.,恢復(fù)腸道連續(xù)后發(fā)生放射性直腸炎、吻合口狹窄和腸

10、功能障礙等并發(fā)癥的幾率也大為減少,5.,放射后骶前筋膜纖維化增厚，對(duì)骶前血管保護(hù)作用加強(qiáng)，術(shù)中損傷骶前靜脈機(jī)會(huì)更少，尤其對(duì)局部進(jìn)展期病變手術(shù)安全性相對(duì)提高,術(shù) 后 放 療,長(zhǎng)期生存率影響不大，但是適當(dāng)?shù)男g(shù)后放療可減少腫瘤局部復(fù)發(fā)。,化療和放療相結(jié)合,放療和化療聯(lián)合治療與單獨(dú)行放射治療相比較，前者可以大大降低局部復(fù)發(fā)率，并提高生存率,術(shù)前放療、化療已經(jīng)被特殊指明用于進(jìn)展期和不適宜手術(shù)的結(jié)直腸癌病人（,T3,或,T4,期）,對(duì)不能手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移或晚期腫瘤患者可起到緩解癥狀，延長(zhǎng)生命的作用,生 物 學(xué) 治 療,免疫治療,基因治療,干細(xì)胞治療,免 疫 治 療,隨著基因轉(zhuǎn)移技術(shù)的發(fā)展，免疫基因治療技術(shù)現(xiàn)已

11、可以將外源性基因，諸如,IL-2,、,TNF,、,GM-CSF,、,-Interferon,基因，在體內(nèi)直接導(dǎo)人腫瘤細(xì)胞內(nèi)。經(jīng)基因?qū)氲哪[瘤細(xì)胞與未導(dǎo)入基因的腫瘤細(xì)胞功能極為相似，可以分泌細(xì)胞因子，轉(zhuǎn)移到抗原呈遞細(xì)胞（,APCs,）或淋巴細(xì)胞，以刺激免疫反應(yīng)。,基 因 治 療,基因替代,基因擴(kuò)增,基因表達(dá)或功能阻斷,轉(zhuǎn)基因疫苗,干 細(xì) 胞 治 療,干細(xì)胞領(lǐng)域的研究一直存在爭(zhēng)議。包括人類(lèi)胚胎干細(xì)胞的起源，胚胎干細(xì)胞由一種組織類(lèi)型轉(zhuǎn)化成另一種組織類(lèi)型的過(guò)度分化與去分化，以及干細(xì)胞治療的臨床應(yīng)用等等。,因?yàn)槲改c道是移植物,-,宿主反應(yīng)的靶點(diǎn)，所以同種異體干細(xì)胞移植可能成為結(jié)直腸癌治療的新途徑。,謝 謝,