十八項核心制度 .doc

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1、十八項核心制度 一、首診負責制度 二、三級查房制度 三、會診制度 四、分級護理制度 五、值班和交接班制度 六、疑難病例討論制度 七、危急重患者搶救制度 八、術(shù)前討論制度 九、死亡病例討論制度 十、查對制度 十一、手術(shù)安全核查制度 十二、手術(shù)分級管理制度 十三、新技術(shù)和新項目準入制度 十四、危急值報告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息安全管理制度 一、 首診負責制度 1.首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔責任的制度。 2.首診醫(yī)師應(yīng)對所

2、接診病員詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負責處理；如診治困難，應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應(yīng)及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負責對病員繼續(xù)進行處理。 3.首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。 4.首診醫(yī)師對急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責任進行搶救。 5.經(jīng)檢診或搶救后需要住

3、院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負責向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。 6.凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。 二、三級查房制度 為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度。 一、查房頻次及時限 1、科主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的

4、首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。 2、主治醫(yī)師查房 對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)隨時查房，但至少不少于每日兩次。 3、住院醫(yī)師對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。 二、查房基本規(guī)范 1、查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并

5、能對查房時間加以控制，避免故此失彼。 2、下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。 3、查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。 4、查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 5、查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進

6、行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。 三、查房內(nèi)容要求 1、科主任、副主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準備情況。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。 2、主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行

7、檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 3、住院醫(yī)師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。 三、會診制度 （一）院內(nèi)會診制度 1. 院內(nèi)各科室在診療過程中，根

8、據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科室。 2. 應(yīng)邀科室接到會診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。一般會診應(yīng)在24小時（假節(jié)日在48小時內(nèi)）完成。緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。 3. 邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。

9、4. 各科室應(yīng)對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。 （二）邀請院外會診制度 1、各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務(wù)部批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。 2、會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務(wù)部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。

10、接到對方確認后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請 （1）會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的； （2）我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的； （3）會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； （4）各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 4、會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，

11、特殊情況由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。 6、會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)部和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。 （三）應(yīng)邀外出會診制度 1、醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)部會商相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準。 2、接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)部應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。 3、醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫《外出會診通知單》，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。 4、醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生

12、管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。 5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準備。 6、醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。 7、醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院2個工作日內(nèi)將外出

13、會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)部，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)部。 8、班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)部負責人根據(jù)上述原則處理。 （四）會診管理制度 1、我院會診管理由醫(yī)務(wù)科負責。 2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。 3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)部記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。 4、會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政

14、部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。 四、分級護理制度 （一）特級護理 1. 病情依據(jù) （1）病情危重，隨時需要進行搶救的患者。 （2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。 （3）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。 2. 護理要求 （1）除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員護理。 （2）嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。 （3）制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。 （4）重癥患者的生活護理均由護理人員完成

15、。 （5）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 （二）一級護理 1. 病情依據(jù) （1）重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。 （2）生活一部分可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 2. 護理要求 （1）隨時觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時出入量。 （2）重癥患者的生活護理應(yīng)由護理人員完成。 （3）定時巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準備。 （三）二級護理 1. 病情依據(jù) （1）急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。 （2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。 2.

16、護理要求 （1）定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 （2）協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。 （四）三級護理 1. 病情依據(jù) 生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。 2. 護理要求 （1）按常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。 （2）定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。 五、值班和交接班制度 （一）醫(yī)師值班、交接班制度 1. 為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。 2. 各科室值班、排班工作由科主任負責。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送院辦公室。值班人員一經(jīng)

17、確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。 3. 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)部審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨立值班。 4. 臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行聽班制，但必

18、須去向明確、通訊暢通。 5. 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。 6. 值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。 7. 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當日術(shù)后病人必須進行床邊交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗

19、位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 8. 值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。 （二）護理值班、交接班制度 1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。 2.每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項

20、護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負責。 5.交接班內(nèi)容及要求： （1）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成

21、情況。 （2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 （3）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 （4）接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。 六、疑難病例討論制度 1.疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 2.凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難

22、或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。 3.討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。 4.討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行

23、總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 5.討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手冊》備查。 七、危急重患者搶救制度 1.為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。 2.搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。 3.搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。 4.各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因

24、其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。 5.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 6.因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。 7.搶救過程應(yīng)由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。 8.對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病房進一步處理，對立即需手術(shù)的病

25、員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 9.遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。 10.各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 11.科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。 八、術(shù)前討論制度 1.術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準備基本完成時進行

26、，也是對術(shù)前準備工作的最后一次檢查。 2.凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前討論。急診手術(shù)時間不允許進行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。 3.中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。 4.術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。 5.術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進行。經(jīng)治醫(yī)師

27、應(yīng)在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。 6.討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手冊》備查。 九、死亡病例討論制度 1.為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。 2.死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進行討論，尸檢病例待病理報告后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論。 3.討論由科主任或醫(yī)療組長主持，必要時由醫(yī)療行政部

28、門組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關(guān)人員參加。 4.討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 5.討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手冊》備查。 十、查對制度 （一）臨床查對制度 1.開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實。 2.執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進

29、行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。 3.搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 4.采集標本時應(yīng)查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。 （二）輸血查對制度 1.確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。 2.醫(yī)護人員或者專門

30、人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。 3.輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。 4.輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。 5.配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 6.血袋有下列情

31、況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。 7.輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。 8.輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。 （三）手術(shù)查對制度 1.手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診

32、斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。 2.手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應(yīng)再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3.手術(shù)中切除責任病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。 4.術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。 5.凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認。 6.術(shù)中切除或者留取的標本應(yīng)與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。 7.術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應(yīng)再

33、次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。 （四）發(fā)藥查對制度 1.藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 2.藥學(xué)人員調(diào)劑處方時應(yīng)做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 3.藥學(xué)人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符

34、，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。 （五）醫(yī)技檢查查對制度 1.臨床檢驗、病理檢查，應(yīng)對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。 2.影像、功能檢查時，應(yīng)對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員

35、進行查對簽收。 （六）供應(yīng)室查對制度 1.接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。 2.準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 3.滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。 4.發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。 十一、手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)

36、參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。 五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標示，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備

37、情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認后分別簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師負責核查。 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。 九

38、、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。 十、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 十二、手術(shù)分級管理制度 1.為了確保手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故，根據(jù)鄂爾多斯市衛(wèi)計委制定的《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作技術(shù)分級與分類管理參考規(guī)范（試行）》制定本制度。 2.手術(shù)分級：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度分為四級： （1）四級手術(shù)：技

39、術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。 （2）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手術(shù)。 （3）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手術(shù)。 （4）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。 3.手術(shù)醫(yī)師分級： （1）住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。 （2）主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。 （3）副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以

40、上者。 （4）主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。 （5）根據(jù)三級醫(yī)師負責制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義務(wù)。 4.醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)（本院或外院進修）下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)專科特點、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)部批準） （1）住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 （2）高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 （3）主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。 （4）高年

41、資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術(shù)。 （5）副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 （6）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 （7）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。 （8）資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風險科研項目手術(shù)。 （9）新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院管理委員會考核認定。 （10）進修醫(yī)師根據(jù)進修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其

42、職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)科批準執(zhí)行。 （11）外請專家會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。 5.資格準入手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準入資格。 6.手術(shù)審批權(quán)限： （1）常規(guī)手術(shù)：四級手術(shù)由科主任審批；三級手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；二級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批；一級手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。 （2）資格準入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。 （3）急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別

43、時，應(yīng)按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時先予處置并同時報告上級醫(yī)師。 （4）新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準入制度執(zhí)行。 十三、新技術(shù)和新項目準入制度 為加速醫(yī)院發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進一步規(guī)范新技術(shù)、新項目的申報和審批流程，完善新技術(shù)項目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試用）》，結(jié)合我院的實際，特制定新技術(shù)、新項目管理制度。 一、新技術(shù)項目包括： 1、使用新試劑的診斷項目； 2、使用二、三類醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項目； 3、創(chuàng)傷性診斷和治療項目； 4、生物基因診斷和治療項目； 5、使用產(chǎn)生高

44、能射線設(shè)備的診斷和治療項目； 6、其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項目。 二、我院對新技術(shù)項目臨床應(yīng)用實行三類、三級準入管理 1、第一類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。 2、第二類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報省衛(wèi)生廳批準后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。 3、第三類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。 三、新技術(shù)、新項目準入申報流程： 1、開展新技術(shù)、新項目的臨床、醫(yī)技科室，項目負責人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職

45、工，其認真填寫《新技術(shù)、新項目開展申報表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫(yī)務(wù)科。 2、在《申報表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進行詳細的闡述： （1）、擬開展的新技術(shù)、新項目目前在國內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況； （2）、臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥； （3）、詳細介紹療效判定標準、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進行具體分析，并對社會效益、經(jīng)濟效益進行科學(xué)預(yù)測。 （4）、技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程； （5）、擬開展新技術(shù)、新項目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等和各種支撐條件； （6）、詳細闡述可預(yù)見的風險評估以及應(yīng)對風險的處理預(yù)案。 3、擬開展的新技術(shù)、新項目所需

46、的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準文件復(fù)印件。 四、新技術(shù)、新項目準入審批流程： 1、首先醫(yī)務(wù)科對科室遞交《新技術(shù)、新項目開展申報表》進行審查，審查內(nèi)容包括： （1）、申報新技術(shù)、新項目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)； （2）、申報的新技術(shù)、新項目是否具有科學(xué)性、先進性、安全性、可行性和效益性； （3）、參加的人員資質(zhì)和水平是否能夠滿足開展需要； （4）、申報的新技術(shù)、新項目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。 2、醫(yī)務(wù)科審核合格項目，委托醫(yī)療技術(shù)倫理委員會進行論證，聽取該項目負責人和科室答辯后，對專家討論

47、意見進行記錄，并上報院辦公會研究決定。 3、醫(yī)院辦公會研究決定后，醫(yī)務(wù)科負責對二、三類新技術(shù)項目按程序進行市衛(wèi)計委、內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)計委、國家衛(wèi)計委審批備案。審批后新技術(shù)項目通知科室可以按計劃具體實施。 4、對于各科室所提出的新技術(shù)、新項目的準入申請，無論批準與否，醫(yī)務(wù)科均于書面答復(fù)說明理由。 五、新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程： 1、批準后醫(yī)療新技術(shù)項目，實行科室主任負責制，按計劃具體實施，醫(yī)務(wù)科負責協(xié)調(diào)和保障，以確保此項目順利開展并取得預(yù)期效果。 2、在新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在“知情同意書”上

48、簽字后方可實施。 3、新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當立即停止該項目的臨床應(yīng)用，并啟動應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即向醫(yī)務(wù)科報告。 （1）、開展該項技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或者主要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的; （2）、發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果的； （3）、發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的； （4）、發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。 六、新技術(shù)、新項目監(jiān)督管理流程： （1）、醫(yī)務(wù)科做為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新項目進行全程管理和評價，制定醫(yī)院新技術(shù)項目管理檔案，對全院開展項目不定期進行督查，及時發(fā)

49、現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并督促相關(guān)科室及時采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風險降到最低程度； （2）、醫(yī)務(wù)科定期追蹤項目的進展情況，會同財務(wù)處對其療效、社會效益及經(jīng)濟效益進行評估。 （3）、各科室在開展新技術(shù)、新項目過程中所遇到的各種問題，均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科匯報，醫(yī)務(wù)科將當年開展新技術(shù)、新項目的情況做出書面匯總，醫(yī)務(wù)科針對匯總情況進行有重點的抽查核實； （6）、各科室嚴禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當事人及其科室負責人承擔全部責任。 十四、危急值報告制度 危急值表示危及生命的檢驗、檢查結(jié)果。為了臨床醫(yī)生能及時、準確得到危急值的檢驗、

50、檢查信息，爭取最佳搶救時機，挽救患者生命，特制定本制度。 一、危急值報告項目及標準：醫(yī)院檢驗科、放射科、特檢科建立危急值項目及標準（見附件：醫(yī)技科室危急值目錄（略））。 二、臨床科室及相關(guān)醫(yī)技檢查科室，應(yīng)當建立《危急值報告登記簿》，內(nèi)容包括：檢驗或檢查時間、病人姓名、病案號、臨床科室、項目危急值、復(fù)查結(jié)果（必要時）、通知時間、通知人、接聽人、備注。 三、檢驗、檢查人員發(fā)現(xiàn)病人的危急信息后，必須緊急電話通知當班護士，雙方應(yīng)復(fù)述核對、確認后登記。 四、接獲危急值報告的護士應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，立即向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記

51、錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)立即追蹤、處置并記錄。 五、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 六、醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部負責對本制度執(zhí)行情況的專項檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員罰款50元，由此發(fā)生的醫(yī)療差錯或引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按相關(guān)規(guī)定處理。 十五、病歷管理制度 （一）病歷書寫規(guī)范 1. 病歷書寫應(yīng)符合國家衛(wèi)生計生委《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委《內(nèi)蒙古自治區(qū)病歷書寫規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實施下列規(guī)范。 2. 病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時

52、其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。 3. 各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用24小時制式。 4. 病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯數(shù)字書寫。 5. 藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。 6. 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。 7. 凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱

53、，如果病人認定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。 8. 病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。 9. 疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當?shù)暮喎Q。 10. 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上

54、姓名和時間。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時，其“出院診斷”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。 11. 入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后）”。 12. 報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。 13. 表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準實施。試行的電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。嚴禁單獨應(yīng)用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應(yīng)用

55、打印病歷。 14. 病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。 15. 根據(jù)要求實施知情同意手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代

56、理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部主任或副主任、總值班正班簽字。 16. 門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。 17. 實習及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字以示負責。實習醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字以示負責。 18. 具備執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力，報醫(yī)

57、務(wù)部考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。 19. 病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實習及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。 （二）病歷質(zhì)量控制 1. 科室質(zhì)量管理小組負責對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士根據(jù)病歷書寫規(guī)范中的病歷質(zhì)量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目?？剖也v評價結(jié)果通過電子文檔按月報送醫(yī)務(wù)科、護理部和質(zhì)量管理辦公室。 2

58、.醫(yī)務(wù)科、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)科每月對各科室的門診病歷進行抽查。 3. 病案室負責對入庫病歷質(zhì)量進行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進行登記。 4. 各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過電子文檔報質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)管辦匯總后向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項目。 5. 質(zhì)量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。 （三）病案管理制度 A、病案管理組織 伊金霍洛旗婦幼保健計劃生育服務(wù)中心

59、病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護理專家及病案室主任等組成。 2. 病案管理委員會的職責： （1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)； （2）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度； （3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求； （4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案

60、，交流書寫和管理經(jīng)驗； （5）審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項目、格式以及表格式病歷報告，提交省病案質(zhì)量控制中心批準實施； （6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)； （7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高； （8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告； （9）定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。 B、病案管理 1. 病案室工作職責 （1）在信息科長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實施計算機網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理； （2

61、）負責集中管理全院病案，按時收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管； （3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進病案書寫質(zhì)量不斷提高； （4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調(diào)閱病案的供給和回收工作； （5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負責辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作； （6）配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析； （7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當保密工作，采取防護措施消除危害病案安全的各種因素； （8）做好制定和增印醫(yī)療表和

62、印刷前的審核工作； （9）承擔病案信息管理專業(yè)實習、進修人員的教學(xué)工作，開展相關(guān)科研課題研究； （10）每月向質(zhì)量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。 2. 病案室質(zhì)量管理 （1）病案實行個人唯一編碼制，每個住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔是應(yīng)合并為一個編碼； （2）應(yīng)用ICD-10進行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進行手術(shù)操作分類； （3）出院病歷72小時回收率100%； （4）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%； （5）住院病歷準確提取率≥100%； （6）病歷借閱歸

63、還率100%； （7）病歷示蹤卡正確填寫率100%； （8）病歷遺失率0%； （9）粘貼各類檢驗/檢查報告單歸檔率100%； （10）病案服務(wù)滿意率≥95%。 3. 病案管理制度 （1）門（急）診病歷管理 ①門(急)診病歷實行病員負責保管制度； ②門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項； ③病員住院時門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。 （2）住院病案管理 ①病員住院期間病歷由各科室負責保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準住院病

64、歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。 ②病員出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士應(yīng)對病歷質(zhì)量進行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)； ③出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），病案室質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存； ④病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中； ⑤符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)

65、務(wù)部負責審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由病案室負責審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費由申請人按規(guī)定繳納； ⑥實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習醫(yī)護人員無權(quán)單獨借閱病案，大數(shù)量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門批準； ⑦借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為2周，科研病案借閱時限為1個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理條例處理，造成病案丟失責任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理條例處理外，承擔由于丟失造成的相關(guān)法律責任； ⑧借閱病案均應(yīng)辦理嚴格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使

66、用示蹤卡，病案歸還時應(yīng)認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統(tǒng)。 （四）電子病歷規(guī)范 1. 電子病歷（electronic medical records）是指將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，記錄病人全部醫(yī)療過程的集合，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供相關(guān)服務(wù)。 2. 電子病歷必須符合〈醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定〉、〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例〉、〈醫(yī)療事故處理條例〉、〈病歷書寫規(guī)范〉、〈中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）〉、〈醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范〉、〈電子簽名法〉等國家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的要求。 3. 電子病歷信息分類