《腫瘤外科治療》PPT課件

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1、腫瘤的外科治療中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院萬德森 主要內(nèi)容腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的作用 腫瘤外科治療原則 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 腫瘤手術(shù)注意事項 腫瘤外科治療發(fā)展趨向 腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國東漢時代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，三國志華佗傳有載：“若病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗埃?dāng)須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，?！惫呤兰o(jì)，我國也有切除腫瘤的記載，晉書有云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。 但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，McDowell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤

2、，術(shù)后病人生存了30年。 腫瘤外科的發(fā)展時間（年）報道者內(nèi)容1809 McDowell巨大卵巢腫瘤切除1846 Warren乙醚麻醉1867 Lister消炎抗菌藥物的臨床應(yīng)用18601890 Billroth胃切除、喉切除、食管切除1878 Volkmann直腸癌切除1880s Kocher甲狀腺切除 1890 Halsted乳腺癌根治術(shù)1891 Lcke肝惡性腫瘤切除1896 Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌1904 Young前列腺癌根治術(shù)現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要 腫瘤外科的發(fā)展時間（年）報道者內(nèi)容1906 Wertheim子宮頸癌根治術(shù)1908 Miles經(jīng)腹、會陰直腸癌切

3、除術(shù)1912 Martin脊髓側(cè)束切斷止痛19101930 Cushing腦腫瘤手術(shù)1913 Torek胸段食管癌切除1927 Divis肺轉(zhuǎn)移灶切除 1933 Graham全肺切除術(shù)1935 Whipple胰十二指腸切除術(shù)1945 Huggins腎上腺切除治療晚期前列腺癌1952 Lortat-Jacob肝規(guī)則性切除術(shù)1963 Starzl肝移植術(shù)現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要 近二十年來，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。腫瘤外科的發(fā)展 二、腫瘤外科的生物學(xué)概念 誠然，用外科手

4、術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但是，現(xiàn)在越來越多外科專家認(rèn)識到，單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù)，但術(shù)后若干年仍會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。腫瘤外科的發(fā)展 癌細(xì)胞的生物學(xué)特性： 自主性（Autonomy） 可移植性（Transplantability） 侵襲性（Invasiveness） 轉(zhuǎn)移性（Metastasis） 去分化或異常分化（Dedifferentiation） 腫瘤外科的發(fā)展 侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計有80%以上的腫瘤病人死于侵襲

5、和轉(zhuǎn)移。若果腫瘤沒有侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就完全康復(fù)。但是不足一個鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個過程的兩個階段，侵襲為轉(zhuǎn)移的前奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手術(shù)擴(kuò)大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤外科的發(fā)展 人體免疫防御機(jī)制 細(xì)胞免疫系統(tǒng)：T細(xì)胞 B細(xì)胞 單核吞噬細(xì)胞 第三群淋巴細(xì)胞（ NK、 LAK ） 體液免

6、疫系統(tǒng)： 細(xì)胞因子腫瘤外科的發(fā)展 決定對惡性腫瘤治療效果的優(yōu)劣因素是多方面的，其中機(jī)體自身免疫能力，腫瘤的生物學(xué)特性是主要的。無論選擇何種治療方案，都應(yīng)當(dāng)把握既最大限度切除或抑制消滅腫瘤，又最大限度保護(hù)機(jī)體免疫功能，不能顧此失彼。腫瘤外科的發(fā)展 腫瘤外科的作用預(yù)防作用診斷作用治療作用重建與康復(fù) 先天性或家族性結(jié)腸息肉病 先天性睪丸未降或下降不全 潰瘍性結(jié)腸炎 多發(fā)性內(nèi)分泌增生癥II型和III型 白斑病 乳腺小葉增生 黑痣 包莖 胃息肉 腫瘤外科的作用預(yù)防作用 腫瘤治療前必需有一個明確的診斷，特別是組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，要獲得組織或細(xì)胞常需外科手段。常用方法有細(xì)針吸取、針穿活檢、咬取活檢、切取活檢

7、及切除活檢。 腫瘤外科的作用診斷作用 外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一。許多類型的良性腫瘤，如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、胃腸平滑肌瘤、子宮肌瘤、肝腺瘤、乳腺纖維腺瘤等，手術(shù)切除則可以獲得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、甲狀腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除術(shù)后5年治愈率都可達(dá)90%以上。進(jìn)展期癌瘤(II-III期)通過以手術(shù)為主的綜合治療，五年治愈率也可達(dá)30%-60%。晚期癌瘤（期）亦常需要作姑息性手術(shù)或減積手術(shù)和減狀手術(shù)，以作為綜合治療的一部分，達(dá)到減輕病人痛苦、延長壽命的目的。腫瘤外科的作用治療作用 外科手術(shù)亦常應(yīng)用于腫瘤病人手術(shù)后的重建與康復(fù)

8、。腫瘤外科醫(yī)生不僅要根治性切除腫瘤，還要注意病人生存質(zhì)量，設(shè)法為病人進(jìn)行重建或康復(fù)治療，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房再造手術(shù)；喉癌根治術(shù)后的喉重建；全舌切除術(shù)后舌再造；上頜竇癌切除術(shù)后的面部整形；腹壁和胸壁巨大腫瘤切除術(shù)后的修補(bǔ)等等。有些由于以往手術(shù)或放療后所致的功能喪失，特別是肢體，可以通過骨或肌肉的移位而使到功能改善。 腫瘤外科的作用重建與康復(fù) 良性腫瘤的外科治療原則 完整切除 明確病理性質(zhì) 腫瘤外科的治療原則 1.明確診斷 （病理診、臨床診斷和分期 ）2.明確腫瘤外科作用，制訂合理治療方案 3.全面考慮，選擇合理的術(shù)式 必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式 足夠的

9、切除范圍 根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式 4.防止醫(yī)源性播散 腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用1.細(xì)針吸取(Fine-needle aspiration) 2.針穿活檢(Needle biopsy) 3.咬取活檢(Biting biopsy) 4.切取活檢(Incisional biopsy) 5.切除活檢(Excisional biopsy) 如果臨床上擬診為黑色素瘤時，都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時作切除活檢。 還應(yīng)注意活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。 診斷性手術(shù) 探查性手術(shù)目的

10、一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭取腫瘤切除；三是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以便及時作切除術(shù)，即所謂二次探查術(shù)(Second look operation)。所以它不同于上述的診斷性手術(shù)。探查性手術(shù)往往作好大手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時，即時作腫瘤的治愈性手術(shù)，所以術(shù)前準(zhǔn)備要充分，備有術(shù)中冰凍切片檢查。 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 探查性手術(shù) 治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 治愈性手術(shù)1.治愈性手術(shù)對上皮癌瘤而

11、言為根治術(shù)(Radical resection)。 2.治愈性手術(shù)對肉瘤而言為廣泛切除術(shù)(Extensional resection)。 晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機(jī)會，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長壽命，或?yàn)橄乱徊狡渌委焺?chuàng)造條件，可采用各種姑息性手術(shù)。 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用姑息性手術(shù)姑息性腫瘤切除術(shù)減狀手術(shù)減積手術(shù) 為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時需作放療前氣管切開術(shù)；直腸癌放療有時亦需先作人工肛門術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢手術(shù)。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時常需作動脈插管術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用輔助性手術(shù) 為了提高腫

12、瘤病者的生存質(zhì)量，重建和康復(fù)手術(shù)越來越受到重視。由于外科技術(shù)，特別是顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，使腫瘤切除后的器官重建有很大的發(fā)展。頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)取得成功。舌再造術(shù)、口頰和口底重建使病人生活質(zhì)量大大提高。乳腺癌根治術(shù)后乳房重建、巨大腫瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已廣泛開展。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用重建與康復(fù)手術(shù) 對于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變作相應(yīng)的切除術(shù)，以期防止癌癥發(fā)生。 臨床常采用的預(yù)防性手術(shù)有：先天性多發(fā)性結(jié)腸息肉瘤作全結(jié)腸切除術(shù)；潰瘍性結(jié)腸炎患者作結(jié)腸切除術(shù)；隱睪或睪丸下降不久作睪丸復(fù)位術(shù)；口腔、外陰白斑患者作白斑切除術(shù)；易摩擦部位的黑痣切除術(shù)；重度乳腺小葉增生伴有乳腺癌

13、高危因素者作乳房切除術(shù)。此外，成人的聲帶乳頭狀瘤、膀胱乳頭狀瘤、卵巢皮樣囊腫、甲狀腺瘤、大腸腺瘤等均有潛在惡變趨勢，應(yīng)作預(yù)防切除術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用預(yù)防性手術(shù) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上確有部分轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)后獲得長期生存，故此對轉(zhuǎn)移癌手術(shù)不能一概否定。孤立性肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移，施行切除術(shù)后獲得良好效果。肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率15%44%；肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率20%30%；肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后5年生存率13%。有時多達(dá)3個轉(zhuǎn)移灶，但局限于一肺葉或一肝葉，仍可以施行切除術(shù)。若為皮下多個轉(zhuǎn)移，則無手術(shù)指征。 復(fù)發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學(xué)科治療，其中手術(shù)治療仍可獲得一定療效。

14、例如皮膚隆突性纖維肉瘤，術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)，但反復(fù)切除，也獲得延長壽命的效果；肢體黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可以截肢，挽救部分病者生命；直腸癌保肛手術(shù)后復(fù)發(fā)可以采取再作Miles手術(shù)。 不過，轉(zhuǎn)移癌瘤和復(fù)發(fā)癌瘤手術(shù)效果總的來說是比較差，必須與其它治療配合進(jìn) 行。 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù) 腫瘤手術(shù)注意事項 1.檢查腫瘤時要輕柔，避免擠壓和反復(fù)多次檢查。2.避免對腫瘤局部作不適當(dāng)治療，如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等。3.活檢明確診斷后盡早作治愈性治療。4.術(shù)前制訂好綜合治療方案，必要時請其它學(xué)科專家會診共同擬好治療計劃。5.對伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或術(shù)前一

15、般情況較差伴 有水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，應(yīng)于術(shù)前加以治療及糾正，作好術(shù)前準(zhǔn)備。6.術(shù)前必須對病者家屬交代有關(guān)病情和手術(shù)可能出現(xiàn)的問題，特別是致殘手術(shù)。另外，對病者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委煟獬≌叩男睦碡?fù)擔(dān)。 術(shù)前注意事項 1.切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原則，不能因切口過小而過分牽拉或擠壓腫瘤。2.探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。3.腫瘤要隔離，對破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。5

16、.標(biāo)本切出后應(yīng)及時檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無殘留。腫瘤手術(shù)注意事項手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散 腫瘤切除后除與外科術(shù)后注意事項之外，應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療，亦即按原來制訂的綜合治療方案實(shí)施。腫瘤手術(shù)注意事項術(shù)后處理 癌瘤病人要終生定期隨訪，一般頭兩年每3月復(fù)查一次；25年內(nèi)每6個月復(fù)查一次；5年以后每年復(fù)查一次。隨訪復(fù)查應(yīng)包括體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查。通過定期隨訪觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，及時治療。另外，通過長期隨訪可以對手術(shù)治療和其它治療方法的效果進(jìn)行評價，對于提高治療水平有極大的幫助。腫瘤手術(shù)注意事項術(shù)后密切隨訪和療效評價 腫瘤外科治療發(fā)展趨向 1.腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn) 分子診斷、分子指征、分子預(yù)后 分子治療、分子分期、分子定界 2.兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量 3.更強(qiáng)調(diào)綜合治療