腫瘤外科治療進(jìn)展課件.ppt

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1、 腫 瘤 外 科 學(xué) 腫 瘤 學(xué) +外 科 學(xué) 不 是 單 純 的 利 用 外 科 手 段 切 除 腫 瘤 ， 而 是 應(yīng)用 現(xiàn) 代 外 科 學(xué) 的 基 礎(chǔ) 知 識 和 基 本 技 術(shù) 結(jié) 合 現(xiàn) 代 腫瘤 學(xué) 的 理 論 ， 合 理 的 對 腫 瘤 疾 病 實(shí) 施 外 科 治 療 。使 之 即 符 合 外 科 治 療 原 則 ， 又 符 合 腫 瘤 治 療 原 則 。 l現(xiàn) 代 腫 瘤 外 科 治 療 始 于 19世 紀(jì) 初l McDowell切 除 10.2kg的 卵 巢 腫 瘤l乙 醚 麻 醉 和 消 炎 藥 物 的 臨 床 應(yīng) 用 l 1890 年 Halsted 提 出 癌 瘤 整

2、塊 切 除 的 原 則為 現(xiàn) 代 腫 瘤 外 科 規(guī) 范 手 術(shù) 奠 定 了 基 礎(chǔ)l 1905年 Wertheim宮頸癌根治術(shù)l 1906年 Crile 頸淋巴結(jié)根治性切除術(shù)l 1908年 Miles 直腸腹會陰聯(lián)合根治術(shù)l 1933年 Graham 肺癌全肺切除術(shù)l 1935年 Whipple 胰腺癌根治術(shù) l 20世 紀(jì) 60年 代 ， 一 些 超 根 治 術(shù) 的 興 起 ，只 強(qiáng) 調(diào) 根 治 ， 忽 略 了 對 人 體 器 官 和 機(jī) 能的 保 存 。 實(shí) 踐 證 明 由 于 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 大 ， 術(shù)后 生 活 質(zhì) 量 差 ， 并 未 提 高 生 存 率 。l 20世 紀(jì) 后 20年

3、 ， 隨 著 科 學(xué) 技 術(shù) 的 迅 猛 發(fā)展 ， 腫 瘤 外 科 學(xué) 在 承 上 啟 下 中 ， 也 有 了長 足 的 進(jìn) 步 和 新 的 內(nèi) 涵 ， 成 為 腫 瘤 治 療中 最 重 要 的 手 段 之 一 。 l傳 統(tǒng) ： 解 剖 學(xué) 組 織 學(xué) 病 理 學(xué) 為 基 礎(chǔ) ，通 過 物 理 診 斷 、 影 像 學(xué) 檢 查 、 內(nèi) 鏡 檢查 以 及 組 織 活 檢 等 手 段 ， 以 明 確 診 斷 、確 定 病 變 范 圍 等 。 在 此 基 礎(chǔ) 上 制 訂 手術(shù) 方 案 ， 確 定 切 除 范 圍 以 及 是 否 進(jìn) 行綜 合 治 療 。 l現(xiàn) 代 ： 傳 統(tǒng) 腫 瘤 外 科 學(xué) +腫

4、瘤 分 子 生 物 學(xué) +腔 鏡 外 科 +移 植 外 科 +綜 合 治 療 一 、 腫 瘤 外 科 向 細(xì) 胞 分 子 水 平 邁 進(jìn) ， 對 傳 統(tǒng) 的 分 期 及 根 治 手 術(shù) 的 挑 戰(zhàn) （ 1） 腫 瘤 是 否 切 除 干 凈 K-Ras基 因 和 /或 P53基 因 檢 測 臨 床 判 斷 淋 巴 結(jié)陰 性 的 120例 結(jié) 直 腸 癌 37例 陽 性 者 27例 5年 內(nèi) 復(fù) 發(fā) ；而 另 外 34例 淋 巴 結(jié) 陰 性 者 ， 則 無 一 例 復(fù) 發(fā) （ 分 子分 期 ） 。 這 樣 就 糾 正 了 原 來 的 臨 床 病 理 分 期 ， 這 種 用 分子 生 物 學(xué) 的 技

5、 術(shù) 去 確 定 用 常 規(guī) 方 法 不 能 發(fā) 現(xiàn) 的 淋 巴結(jié) 轉(zhuǎn) 移 、 血 道 轉(zhuǎn) 移 、 骨 髓 轉(zhuǎn) 移 ， 進(jìn) 行 正 確 腫 瘤 分 期方 法 稱 為 “ 分 子 分 期 ” （ molecularstaging） 。 （ 2） 判 斷 預(yù) 后 大 腸 癌 Dukes分 期 ， B 期 無 臨 床 轉(zhuǎn) 移 ， 20%患 者 術(shù) 后 復(fù) 發(fā) 轉(zhuǎn) 移 。 能 否 應(yīng) 用 現(xiàn) 代 分 子 生 物 學(xué) 技 術(shù) 來 估 計(jì) 腫 瘤 的惡 性 程 度 、 轉(zhuǎn) 移 復(fù) 發(fā) 的 危 險 ， 以 補(bǔ) 充 病 理 學(xué) 檢 查的 不 足 ， 更 精 確 的 判 斷 病 人 的 預(yù) 后 ， 為 進(jìn) 一

6、步 積極 輔 助 治 療 提 供 依 據(jù) ， 這 種 “ 分 子 預(yù) 后 ” 已 成 為當(dāng) 前 臨 床 腫 瘤 研 究 的 熱 點(diǎn) 之 一 。 二 、 腫 瘤 外 科 治 療 觀 念 的 變 革 手 術(shù) 范 圍 從 小 大 小 問 題 ： 瘤 子 是 否 切 凈 乳 腺 癌 的 外 科 治 療 經(jīng) 歷 了 根 治 術(shù) 、 擴(kuò) 大 根 治 術(shù) 、改 良 根 治 術(shù) 、 保 留 乳 房 手 術(shù) 四 大 歷 程 ， 乳 腺 癌 外 科手 術(shù) 的 治 療 方 式 一 直 是 臨 床 外 科 醫(yī) 生 爭 論 和 研 究 的熱 點(diǎn) 。 20世 紀(jì) 80年 代 以 后 ， 乳 腺 癌 生 物 學(xué) 理 論 不

7、 斷為 人 們 所 接 受 。 綜 合 治 療 受 到 重 視 ， 患 者 既 要 求 治愈 腫 瘤 又 要 保 持 形 體 完 美 ， 治 愈 與 生 活 質(zhì) 量 兼 顧 的個 性 化 的 乳 腺 癌 治 療 模 式 業(yè) 已 形 成 。 綜 合 治 療 ： 外 科 手 術(shù) +化 療 +放 療 +免 疫 治 療 +基 因 治 療 l 針 對 胃 癌 容 易 引 起 癌 細(xì) 胞 腹 腔 種 植 這 一 特 性 ，國 內(nèi) 外 許 多 學(xué) 者 開 展 腹 腔 滅 癌 處 理 ， 手 術(shù) 加 活性 炭 絲 裂 霉 素 腹 腔 留 置 ， 3年 生 存 率 明 顯 高 于 單純 手 術(shù) 組 （ 70%比

8、 27%） ， 術(shù) 中 腹 腔 熱 化 療 灌注 的 4年 生 存 率 比 單 純 手 術(shù) 組 高 （ 60%比 20%） 。l 局 部 進(jìn) 展 期 乳 腺 癌 單 純 手 術(shù) 5年 生 存 率 僅10%20%， 而 綜 合 治 療 則 可 達(dá) 到 30%50%。 基 因 治 療 作 為 綜 合 治 療 的 一 部 分 ， 前 景 看 好 。 基 因 治 療 方 法 （ 1） 自 殺 基 因 治 療 （ 2） 反 義 基 因 治 療 （ 3） 免 疫 基 因 治 療 （ 4） 放 射 基 因 治 療 器 官 移 植 在 腫 瘤 外 科 的 應(yīng) 用l 器 官 移 植 在 腫 瘤 外 科 的 應(yīng)

9、用 一 直 是 有 爭 議 的 ，目 前 國 內(nèi) 很 少 的 醫(yī) 院 在 進(jìn) 行 肝 癌 切 除 后 肝 移 植的 嘗 試 。l 由 于 器 官 移 植 費(fèi) 用 昂 貴 、 供 體 來 源 緊 缺 無 保 障 ，尤 其 是 術(shù) 后 成 功 率 尚 不 令 人 滿 意 。l 而 且 器 官 移 植 后 需 要 長 時 間 、 大 劑 量 使 用 免 疫抑 制 劑 ， 可 能 導(dǎo) 致 腫 瘤 的 復(fù) 發(fā) 和 轉(zhuǎn) 移 。l 隨 著 醫(yī) 學(xué) 科 學(xué) 的 發(fā) 展 ， 可 能 在 腫 瘤 外 科 治 療 中發(fā) 揮 積 極 的 作 用 。 微 創(chuàng) 外 科 的 發(fā) 展 與高 新 技 術(shù) 的 應(yīng) 用l 微 創(chuàng)

10、外 科 已 涉 及 腫 瘤 治 療 的 各 個 領(lǐng) 域 l 微 創(chuàng) 外 科 和 傳 統(tǒng) 外 科 間 的 界 限 不 斷 被 打 破l 胸 腔 鏡 、 腹 腔 鏡 、 胰 管 鏡 、 纖 維 乳 管 內(nèi) 視 鏡等 應(yīng) 用l 在 微 創(chuàng) 外 科 手 術(shù) 中 所 應(yīng) 用 的 各 種 新 的 設(shè) 備 和器 械 日 新 月 異 、 層 出 不 窮 ， 通 信 網(wǎng) 絡(luò) 和 計(jì) 算機(jī) 技 術(shù) 的 進(jìn) 步 ， 人 工 機(jī) 器 手 使 遠(yuǎn) 距 離 遙 控 手術(shù) 成 為 現(xiàn) 實(shí) l外 科 治 療 在 腫 瘤 治 療 中 的 地 位l腫 瘤 外 科 治 療 的 原 則l腫 瘤 外 科 治 療 的 任 務(wù)l腫 瘤 外

11、 科 治 療 中 的 執(zhí) 行 標(biāo) 準(zhǔn)l腫 瘤 外 科 的 建 制 l 外 科 治 療 是 大 多 數(shù) 實(shí) 體 腫 瘤 首 選 的 ， 主 要 的 ，甚 至 是 一 些 腫 瘤 唯 一 的 治 療 措 施 。 其 療 效 遠(yuǎn) 遠(yuǎn) 優(yōu)于 單 純 的 放 療 和 化 療 。l 但 外 科 治 療 有 一 定 的 局 限 性 ， 因 為 許 多 病 人發(fā) 現(xiàn) 病 變 時 ， 已 累 及 一 些 重 要 器 官 無 法 切 除 或 已發(fā) 生 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 ， 從 而 失 去 了 外 科 治 療 的 機(jī) 會 。 外 科 治 療 是 早 中 期 腫 瘤 最 有 效 的 治 療 手 段 ， 同時 也 參 與

12、 一 些 中 晚 期 腫 瘤 的 綜 合 治 療 ， 在 大 多 數(shù)實(shí) 體 腫 瘤 的 治 療 中 有 優(yōu) 先 選 擇 權(quán) ， 在 腫 瘤 治 療 中具 有 十 分 重 要 的 地 位 和 價 值 。 l 依 據(jù) 各 種 腫 瘤 疾 病 的 特 點(diǎn) ， 選 擇 適 宜 的病 例 實(shí) 施 外 科 治 療l 最 大 限 度 的 切 除 腫 瘤 組 織 ， 最 大 限 度 的保 留 器 官 和 機(jī) 體 的 正 常 功 能l 充 分 認(rèn) 識 外 科 治 療 的 局 限 性 ， 遵 循 腫 瘤綜 合 治 療 的 原 則 l 堅(jiān) 持 和 強(qiáng) 調(diào) 早 期 發(fā) 現(xiàn) 、 早 期 診 斷 、 早 期治 療 的 腫

13、 瘤 治 療 基 本 原 則 ；l 倡 導(dǎo) 規(guī) 范 標(biāo) 準(zhǔn) 的 腫 瘤 外 科 術(shù) 式 ， 反 對 無原 則 的 過 度 的 外 科 治 療 。 兩 大 任 務(wù) 1、 治 療 任 務(wù) 2、 診 斷 任 務(wù) l根 治 性 手 術(shù) 與 姑 息 性 手 術(shù)l標(biāo) 準(zhǔn) 術(shù) 式 l切 除 原 發(fā) 腫 瘤l腫 瘤 整 塊 切 除 +區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 清 掃l姑 息 性 切 除l減 瘤 術(shù)l轉(zhuǎn) 移 瘤 切 除 l 功 能 與 外 觀 的 重 建l 預(yù) 防 性 手 術(shù) ： 某 些 部 位 的 黑 痣 、 白 斑 、 先天 性 和 家 族 性 結(jié) 腸 息 肉 、 隱 睪 復(fù) 位 、 包 皮環(huán) 切 等l 腫 瘤

14、患 者 實(shí) 施 器 官 移 植 ， 有 爭 議 但 近 年 發(fā)展 迅 速 。 l淋 巴 系 統(tǒng) 的 功 能 和 作 用l淋 巴 結(jié) 清 掃 的 合 理 范 圍l未 來 淋 巴 結(jié) 清 掃 的 模 式 和 設(shè) 想 明 確 病 理 診 斷 ， 決 定 治 療 方 案 反 對 診 斷 性 放 化 療 診 斷 性 放 化 療 可 能 發(fā) 生 誤 診 誤 治 ， 給 病 人 造成 無 法 挽 回 的 損 失 ， 其 治 療 缺 乏 科 學(xué) 性 合 理 性 ，療 效 評 價 無 客 觀 性 可 比 性 。 l各 種 穿 刺 術(shù)l 各 種 活 檢 術(shù)l 各 種 內(nèi) 腔 鏡 檢 查 術(shù) l 按 部 位 劃 分

15、l 按 系 統(tǒng) 劃 分l 按 病 種 劃 分 神 經(jīng) 外 科 泌 尿 外 科 頭 頸 外 科 婦 瘤 科 胸 外 科 骨 軟 組 織 科 腹 部 外 科 小 兒 外 科 WHO、 UICC或 各 種 腫 瘤 疾 病 國 際或 國 家 專 業(yè) 協(xié) 會 制 訂 的 分 期 標(biāo) 準(zhǔn) （ 行 規(guī) ） TNM定 義l T： 原 發(fā) 腫 瘤 的 大 小 、 部 位 、 浸 潤 深 度 以 及 外 侵 情 況l N： 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 狀 況l M ： 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 狀 況 建 立 這 些 標(biāo) 準(zhǔn) 的 目 的 是 為 了 規(guī) 范 治療 和 統(tǒng) 一 評 判 療 效 的 尺 度 ， 使 腫 瘤 治

16、療 更具 有 科 學(xué) 性 、 合 理 性 和 可 比 性 。 隨 著 對 各 種 腫 瘤 疾 病 認(rèn) 識 的 進(jìn) 展 ，分 期 標(biāo) 準(zhǔn) 也 在 發(fā) 生 變 化 。 任 何 現(xiàn) 行 的 標(biāo)準(zhǔn) 都 不 能 含 蓋 全 部 內(nèi) 容 。 在 今 后 相 當(dāng) 長 的 一 段 時 期 內(nèi) ， 外 科 治療 仍 然 是 大 多 數(shù) 實(shí) 體 腫 瘤 的 主 要 治 療 手 段 ，但 主 角 與 配 角 的 位 置 可 能 發(fā) 生 一 些 變 化 ，外 科 治 療 應(yīng) 甘 當(dāng) 配 角 。 腫 瘤 外 科 醫(yī) 生 應(yīng) 該 掌 握 更 多 腫 瘤 生 物 學(xué) 知 識 ，熟 悉 機(jī) 體 免 疫 防 御 機(jī) 制 ， 了

17、 解 其 他 學(xué) 科 的 進(jìn) 展 ，結(jié) 合 病 人 具 體 情 況 ， 才 能 制 訂 出 合 理 的 綜 合 治 療方 案 ， 更 好 地 發(fā) 揮 外 科 手 術(shù) 在 腫 瘤 治 療 中 的 作 用 。 l 腫 瘤 規(guī) 范 化 管 理 的 目 的 是 為 患 者 提 供 優(yōu) 質(zhì) 服 務(wù) 所采 取 合 理 的 措 施l 制 定 腫 瘤 患 者 規(guī) 范 化 治 療 體 系 勢 在 必 行 ， 這 項(xiàng) 工作 不 僅 對 患 者 有 利 ， 而 且 充 分 體 現(xiàn) 醫(yī) 院 對 腫 瘤 患者 全 面 系 統(tǒng) 診 治 技 術(shù) 的 水 平 。l 加 強(qiáng) 綜 合 醫(yī) 院 腫 瘤 管 理 和 腫 瘤 醫(yī) 生

18、隊(duì) 伍 建 設(shè) ， 進(jìn)一 步 提 高 腫 瘤 診 治 水 平 。 （ 一 ） 門 診l 凡 門 診 就 診 的 經(jīng) 醫(yī) 生 明 確 診 斷 的 腫 瘤 患 者 需 要 住院 時 ， 須 填 寫 住 院 卡 和 門 診 病 歷 （ 首 診 醫(yī) 生 填寫 ） ， 隨 訪 卡 （ 掛 號 室 填 寫 ） 。 掛 號 室 工 作 人 員詳 細(xì) 填 寫 單 位 ， 住 址 ， 電 話 等 聯(lián) 系 方 式 ， 醫(yī) 生 開出 的 檢 查 單 必 須 準(zhǔn) 確 填 寫 住 院 號 ， 科 別 ， 方 便 患者 將 后 的 檢 查 結(jié) 果 歸 入 病 歷 。l 工 作 人 員 將 患 者 的 門 診 病 歷 和

19、住 院 病 歷 及 檢 查 結(jié)果 一 并 送 到 指 定 專 科 病 房 。 （ 二 ） 住 院 科 室l 患 者 血 尿 便 常 規(guī) 、 生 化 檢 查 ， 病 毒 指 標(biāo) 檢 測 、 腫瘤 標(biāo) 記 物 檢 測 、 免 疫 功 能 檢 測 等 。l 心 電 圖 、 胸 片 、 超 聲 、 CT、 MRI等 檢 查 。l 檢 查 結(jié) 果 根 據(jù) 送 檢 單 上 標(biāo) 識 的 病 房 和 住 院 號 ， 送到 患 者 住 院 病 房 ， 統(tǒng) 一 使 用 管 理 。 （ 三 ） 腫 瘤 病 歷 統(tǒng) 一 表 格l 按 不 同 腫 瘤 專 業(yè) 制 定 相 應(yīng) 表 格 病 歷 ， 統(tǒng) 一 病 歷 首頁 、

20、 手 術(shù) 記 錄 ， 出 院 記 錄 ， 出 院 診 斷 書 格 式 等 。l 術(shù) 前 主 任 查 訪 ， 術(shù) 后 綜 合 查 訪 ， 同 時 制 定 患 者 下一 步 放 化 療 等 方 案 。l 手 術(shù) 康 復(fù) 出 院 患 者 ， 定 期 隨 訪 ， 告 知 患 者 。 （ 四 ） 隨 訪 記 錄l 患 者 出 院 后 定 期 隨 訪 ， 憑 隨 訪 卡 掛 號 ， 按 住 院 號提 取 住 院 病 歷 ， 送 到 門 診 ， 醫(yī) 生 詳 細(xì) 記 載 復(fù) 查 情況 及 結(jié) 果 ， 制 定 下 一 步 治 療 方 案 。l 門 診 后 病 歷 送 回 住 院 處 統(tǒng) 一 管 理 。 （ 五 ） 病 案 室 病 歷 管 理l 規(guī) 范 病 歷 檢 查 和 管 理 制 度 ， 給 醫(yī) 生 下 發(fā)書 面 修 改 通 知 ， 及 時 修 改 病 歷 ， 杜 絕 不合 格 病 歷 。l 計(jì) 算 機(jī) 管 理 ， 逐 頁 掃 描 合 格 全 套 病 歷 ，建 立 光 盤 ， 服 務(wù) 于 醫(yī) 療 及 科 研 。