老年綜合評估r

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1、 CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序 軀 體 問 題 （ 多 種 慢 性 病 、 老 年 綜 合 征 、 功 能 損 害 、 多 藥 合 用 )老 年 人 心 理 問 題 （ 抑 郁 、 癡 呆 ） 社 會 問 題 （ 獨(dú) 居 、 無 社 會 支 持 、 受 虐 ） 三 者 相 互 作 用 一 套 更 全 面 的 評 估 方 法 （ CGA） 發(fā) 現(xiàn) 老 年 人 所 有 潛 在 問 題 采用多學(xué)科方法 評估老年人的軀體、功能、心理和社會狀況制訂和啟動以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為 目的的治療計劃最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量不單純是評估，也包括評估后的處理，實(shí)際上是多學(xué)科診斷和處理的整合過程不同于傳

2、統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估 醫(yī)學(xué)方面 老年綜合征、多重用藥 社會學(xué) 智能量表 非醫(yī)學(xué)方面 社會服務(wù) 康復(fù)醫(yī)學(xué) 功能評估 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估（?？? CGA（老年病科）醫(yī)療模式 以疾病為中心 以患者(人)為中心評估內(nèi)容疾病 醫(yī)療、功能、心理、社會評估手段高新尖 適當(dāng)（CGA）評估重點(diǎn)診療 功能、QOL 如何評估老年人 難題 診斷排序不同 不同于成年人評估的觀點(diǎn) 關(guān)注老年綜合征 量表評估病情進(jìn)展和整體功能 20世 紀(jì) 30年 代 英 國 Warren從 綜 合 醫(yī) 院 療 養(yǎng) 院 (700張 床 ) “無 救 ” 老 年 人 適 當(dāng) 康 復(fù) 20世 紀(jì) 70年 代 美 國 退 伍 軍 人 醫(yī) 院 住 院 老 年 人 應(yīng)

3、 用 了 CGA 門 診 老 年 人 應(yīng) 用 了 CGA 1987 年 美 國 國 家 健 康 研 究 院 組 織 相 關(guān) 專 家 共 同 制 定 了 CGA 并 作 為 一 種 老 年 醫(yī) 學(xué) 的 新 技 術(shù) 推 廣 多數(shù)老年人擺脫了臥床狀態(tài)1/3老年人康復(fù)出院 老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前都要接受全面評估與康復(fù) CGA能夠早期發(fā)現(xiàn)老年人復(fù)雜的醫(yī)療問題，干預(yù)后能夠降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者的滿意度 詳細(xì)評估 CGA 各 種 評 估 量 表 不 斷 修 訂 與 完 善 ， 評 估 時 間 逐 漸 縮 短 已 成 為 評 估 虛 弱 老 年 人 整 體 健 康 的 一 種 實(shí) 用 方 法 也 是 老 年

4、醫(yī) 學(xué) 有 別 于 其 他 學(xué) 科 的 特 色 之 處 西 方 國 家 已 得 到 廣 泛 的 應(yīng) 用 在 改 善 老 年 人 生 活 質(zhì) 量 起 了 重 要 作 用 70+年發(fā)展我國人口老齡化進(jìn)展迅速，推廣CGA的應(yīng)用，是我國老年病學(xué)發(fā)展的必由之路。 CGA具體目標(biāo) 及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷 明確患者的醫(yī)療和護(hù)理需求 制定可行的治療干預(yù)策略 隨訪療效和調(diào)整治療計劃 安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)終極目標(biāo) 改善虛弱老年人的軀體、功能、心理 和社會等方面的問題 CGA 最 低 的 成 本 ， 卻 為 老 年 人 提 供 相 當(dāng) 多 的 益 處 診斷準(zhǔn)確性 病死率、生存率 改善ADL、

5、認(rèn)知功能 QOL 醫(yī)療需求和費(fèi)用 住院、轉(zhuǎn)養(yǎng)老院、用藥 居住適當(dāng)性 居家保健和社會服務(wù)利用 適 宜 對 象 有 多 種 慢 性 疾 病 或 老 年 綜 合 征 伴 有 不 同 程 度 功 能 損 害 的 虛 弱 老 年 人 75歲 、 老 年 綜 合 征 、 多 種 慢 性 疾 病 、 功 能 障 礙 服 多 種 藥 物 、 多 次 住 院 、 心 理 問 題 （ 抑 郁 、 癡 呆 ） 從 CGA獲 益 最 多 或 社 會 問 題 （ 獨(dú) 居 、 無 社 會 支 持 、 受 虐 ） 的 老 年 人 不 適 宜 對 象 嚴(yán) 重 疾 病 （ ICU、 疾 病 晚 期 、 重 度 癡 呆 、 AD

6、L依 賴 者 ） 健 康 和 少 病 老 年 人 （ 重 點(diǎn) 疾 病 預(yù) 防 與 健 康 促 進(jìn) ） 無法從CGA中獲益 老 年 人 情 況 發(fā) 生 變 化 CGA 健康狀況急驟惡化 功能衰退 居住環(huán)境改變 哀傷或其他不尋常的應(yīng)激事件 住院老年人宜在出院前做CGA 老 年 病 房 、 養(yǎng) 老 院 門 診 、 日 間 病 房 社 區(qū) 或 居 家疾 病 急 性 程 度 中 -重 中 輕病 人 問 題 及 需 求 的 復(fù) 雜 性 高 中 低急 性 失 能 程 度 高 中 低家 屬 支 持 佳 -差 佳 -可 較 佳適 合 評 估 對 象 有 限 制 普 通 不 限 制評 估 人 員 全 部 團(tuán) 隊(duì)

7、核 心 團(tuán) 隊(duì) 核 心 成 員評 估 范 圍 完 整 評 估 重 點(diǎn) 評 估 篩 選 問 題 并 轉(zhuǎn) 診花 費(fèi) 較 多 中 等 較 少 醫(yī) 院 入 院 原 因 （ 急 性 病 ） ， 出 院 時 評 價 社 會 環(huán) 境 重 要 性 增 加 養(yǎng) 老 院 營 養(yǎng) 狀 態(tài) 、 自 理 能 力 、 移 動 /平 衡 能 力 家 庭 環(huán) 境 因 素 、 功 能 狀 態(tài) 、 社 交 方 面 最佳場所 養(yǎng)老院多學(xué)科小組有較充足的時間備有床位 老年病醫(yī)師護(hù)師藥師康復(fù)師心理師營養(yǎng)師 社會工作者制訂目標(biāo)分享資源承擔(dān)責(zé)任多學(xué)科小組 靈活性高效的多學(xué)科小組的標(biāo)志 互相尊重 始終關(guān)注老年人的需求和愿望多學(xué)科小組制訂的治

8、療計劃比單一專業(yè)人員更有效（1+12） 是照顧老年人的一條捷徑 CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序 定 義 老 年 人 由 多 種 疾 病 或 多 種 原 因 導(dǎo) 致 相 同 臨 床 表 現(xiàn) 的 癥 候 群 （ 如 不 能 行 走 、 跌 倒 、 譫 妄 、 尿 失 禁 等 ） 且 不 能 確 定 其 發(fā) 病 部 位 ， 也 無 法 用 一 個 傳 統(tǒng) 的 病 名 概 括 ， 需 要 多 方 面 評 估 才 能 真 正 解 決 老 年 人 的 健 康 問 題 。 股 骨 頸 骨 折 、 心 絞 痛 、 關(guān) 節(jié) 炎 無 法 行 走不 能 行 走 （ immobility） 跌 倒 后 綜 合 征 不

9、 敢 行 走 條 件 差 老 年 人 因 害 怕 被 欺 負(fù) 不 愿 出 門 老 年 人 患 病 的 信 號 需 及 時 診 療 失 能 QOL 老 年 醫(yī) 學(xué) 的 核 心 內(nèi) 容 老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)（Ann Inter Med 1987） 老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容 老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群 （如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等） 且不能確定其發(fā)病部位，也無法用一個傳統(tǒng)的病名概括，需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題。 老 年 綜 合 征 多 種 病 因 一 種 表 現(xiàn) 傳 統(tǒng) 綜 合 征 一 種 病 因 多 種 表 現(xiàn) 皮質(zhì)醇 譫妄癡呆失水嚴(yán)重疾病感覺損害藥物作用睡眠障

10、礙增齡 滿月臉?biāo)１诚蛐姆逝纸思o力皮膚變薄骨質(zhì)疏松 簡易老年醫(yī)學(xué)篩選評估表（Moore，1996） 多 重 用 藥 （ polypharmacy） 病 人 同 時 使 用 5（ 7） 種 以 上 的 藥 物 病 人 使 用 比 臨 床 需 要 更 多 的 藥 物 ， 強(qiáng) 調(diào) 不 必 要 /不 需 要 的 藥 物 無 指 征 用 藥 有 指 征 但 劑 量 不 當(dāng) 無 證 據(jù) 證 明 為 有 效 藥 物美 國 50%老 年 人 用 藥 5 種門診 2-4種住院 9.1種，最多36種養(yǎng)老院 2-10種ADR老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因 依從性 消耗衛(wèi)生資源備受學(xué)者關(guān)注 篩 選 問 題 您 每

11、 天 用 藥 是 否 超 過 5種 ？ （ 您 使 用 的 藥 物 是 否 超 過 臨 床 需 要 ？ ） 老 年 人 所 用 藥 物 是 否 都 是 臨 床 必 需 的 ？ 是 否 都 是 利 弊 ？ 這 些 藥 物 是 否 安 全 （ 有 無 藥 物 不 良 反 應(yīng) ） ？ 有 無 藥 物 -疾 病 相 互 作 用 ？ 有 無 藥 物 -藥 物 相 互 作 用 ？ 是 否 使 用 老 年 人 不 宜 使 用 藥 物 ？ 劑 量 是 否 恰 當(dāng) ？ 腎 、 肝 、 認(rèn) 知 損 害 和 虛 弱 老 年 人 必 需 減 量 依 從 性 如 何 ？ 老 年 人 在 軀 體 、 心 理 和 社 會

12、方 面 所 表 現(xiàn) 出 來 的 日 常 生 活 活 動 獨(dú) 立 執(zhí) 行 的 能 力 老 年 人 自 身 能 力 和 支 持 這 些 能 力 的 環(huán) 境 所 綜 合 的 結(jié) 果 認(rèn)知 身體 心理環(huán)境 社會 經(jīng)濟(jì) 精神功能 身體功能隨增齡而，但這種變化不會影響老年人ADL的能力老年人一旦出現(xiàn)跌倒、不能購物、上下樓梯困難等 患病表現(xiàn) 老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn)，不會主動陳述 老年人伴有認(rèn)識損害或照顧者的疏忽，無法陳述 即使就診，?？漆t(yī)師只關(guān)注主訴或較重要的癥狀和疾病 忽視了那些輕微的癥狀失去早期診療機(jī)會 BADL 表 示 維 持 老 年 人 基 本 生 活 所 需 的 自 我 照 顧 能

13、力 如 穿 衣 、 移 動 、 洗 漱 、 沐 浴 、 入 廁 和 進(jìn) 食 等 6項(xiàng) 可 用 巴 氏 量 表 （ Barthel index） 測 定 最 早 受 損 為 沐 浴 ， 最 后 受 損 為 進(jìn) 食IADL 表 示 老 年 人 獨(dú) 立 在 家 生 活 所 需 具 備 的 能 力 如 煮 飯 、 購 物 、 洗 衣 、 做 家 務(wù) 、 使 用 交 通 工 具 、 處 理 財 務(wù) 、 打 電 話 、 自 行 服 藥 等 8項(xiàng) 可 用 Lawton 量 表 測 定 依 次 為 整 理 家 務(wù) 、 旅 行 、 購 物 、 理 財 及 準(zhǔn) 備 事 務(wù)AADL 表 示 老 年 人 完 成 家

14、庭 、 社 區(qū) 和 社 會 角 色 以 及 參 與 運(yùn) 動 、 休 閑 、 娛 樂 、 職 業(yè) 的 能 力 了 解 老 年 人 每 天 活 動 安 排 級無需他人幫助（可用助行器）即可完成老年人依賴程度 級在他人幫助下才能完成 級即使他人的幫助也無法完成功能評估 ADL缺陷 ADL補(bǔ)救 最大限度維持老年人自理能力 沐浴部分依賴 家人幫助 多項(xiàng)不能完成 不能獨(dú)居（護(hù)工或養(yǎng)老院）為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài) 醫(yī)治可治性問題 建立一個支持老年人自主功能最佳環(huán)境 身體障礙呼吸困難者不能上樓 心理障礙能活動的老年人為了規(guī)避風(fēng)險（如跌倒）而局限他們 的活動（如坐輪椅） 要鼓勵老年人學(xué)會照顧自己，比照顧者代

15、勞要好的多 代勞老年人依賴性殘存功能“無辜受害者” 要樹立積極的信念“只要配合治療，病情就會改善” 步 態(tài) 不 穩(wěn) 定 和 跌 倒 在 老 年 人 中 很 常 見 每 年 1/3居 家 老 年 人 和 1/2養(yǎng) 老 院 老 年 人 發(fā) 生 跌 倒 ， 10-25%后 果 嚴(yán) 重跌 倒 可 導(dǎo) 致 骨 折 、 軟 組 織 或 腦 損 傷 和 死 亡 仔 細(xì) 評 估 能 使 接 受 干 預(yù) 的 老 年 人 獲 益篩 選 問 題 您 在 近 6-12月 中 發(fā) 生 跌 倒 或 撞 倒 其 他 物 體 （ 墻 壁 、 椅 子 ） ？ 移 動 /平 衡 能 力 的 評 估老年人慢性致殘第三大原因70%是

16、老年人 移 動 能 力 （ 計 時 ） 直 立 行 走 試 驗(yàn) （ (timed) up-and-go test） 用 于 能 行 走 的 老 年 人 ， 行 走 不 便 可 用 助 步 器 方 法 讓 病 人 從 椅 子 （ 46cm高 ） 旁 站 起 來 走 3m 然 后 轉(zhuǎn) 身 走 回 坐 在 椅 子 上 （ 共 6m） 觀 察 坐 姿 的 平 衡 度 坐 位 變 直 立 后 移 動 情 況 行 走 時 步 態(tài) 和 穩(wěn) 定 度 評 價 任 何 一 環(huán) 節(jié) 有 問 題 移 動 能 力 差 10秒 自 由 活 動 20秒 獨(dú) 立 活 動 30秒 輕 度 依 賴 30秒 重 度 依 賴 15秒

17、 Tinetti步 態(tài) 與 平 衡 量 表計時 平 衡 能 力 Romberg試 驗(yàn) 讓 病 人 立 正 站 好 ， 分 別 觀 察 于 睜 眼 和 閉 眼 時 有 無 過 度 搖 擺 區(qū) 別 小 腦 或 本 體 感 覺 失 調(diào) 所 致 平 衡 障 礙 走 直 線 步 態(tài) （ tandem gait） 讓 病 人 將 一 腳 腳 跟 與 另 一 腳 腳 尖 走 直 線 觀 察 有 無 不 穩(wěn) 現(xiàn) 象 前 伸 功 能 試 驗(yàn) （ functional reach test） 病 人 一 側(cè) 肩 膀 靠 墻 壁 站 直 站 穩(wěn) ， 盡 量 將 拳 頭 前 伸 ， 往 前 伸 15cm仍 保 持 平

18、 衡 平 衡 能 力 佳 前 庭 平 衡 功 能 量 表 （ tinetti步 態(tài) 與 平 衡 量 表 ） 每 項(xiàng) 0-2(3)分 ， 0 損 傷 最 大 ， 2(3) 相 當(dāng) 獨(dú) 立 性 項(xiàng) 目 總 分 跌 倒 風(fēng) 險 高 跌 倒 可 能 步 態(tài) 測 試 7 12 平 衡 測 試 9 16 28 19 19-24 1.認(rèn) 知 功 能認(rèn) 知 功 能 癡 呆 、 譫 妄 、 抑 郁 、 語 言 障 礙 、 注 意 力 不 集 中 、 文 化 水 平 低 下 老 年 人 致 殘 最 重 要 的 原 因 發(fā) 病 率 高 65歲 6%， 80歲 30% 漏 診 率 37-80%， 臨 床 未 診 斷

19、， MMSE能 檢 出篩 選 量 表 簡 易 智 能 量 表 （ mini-mental status examination，MMSE） 檢 測 定 向 力 、 注 意 力 、 記 憶 力 、 計 算 書 寫 能 力 、 語 言 能 力 、 組 織 能 力 方 法 10-11項(xiàng) 100-7 20-3 倒 念 五 個 字 成 語 或 word 評 分 總 分 30分 文 化 水 平 （ 文 盲1 6 分 ， 小 學(xué) 2 1 分 ， 中 學(xué) 2 4 分 ） 認(rèn) 知 能 力 特 點(diǎn) 敏 感 性 （ 8 0 -9 0 %） 高 ， 操 作 容 易 應(yīng) 用 最 廣 癡呆 簡 易 認(rèn) 知 評 價（min

20、i-cognitive assessment，Mini-cog） 方 法 聽 3個 不 相 關(guān) 名 詞 ； 畫 鐘 試 驗(yàn) (clock drawing test，CDT ） (2分 ) 讓 病 人 畫 一 個 所 有 時 點(diǎn) 的 鐘 面 ， 用 箭 頭 標(biāo) 出 8 :2 0，1 1 :1 0 快 速 門 診 ， 文 化 水 平 影 響 小 ， 單 用 效 度 低 復(fù) 述 3個 名 詞 (3分 ) 評 分 總 分 5分 ， 0-2分 （ +） ， 3-5分 （ -） 評 價 效 度 簡 易 智 能 狀 態(tài) 評 估 問 卷 （ short portable mental status quest

21、ionaire，SPMSQ ） 比 MMSE簡 單 、 易 記 、 方 便 、 不 需 輔 助 器 具 10個 問 題 定 向 力 、 個 人 史 、 近 記 憶 、 計 算 力 等 答 錯2題 認(rèn) 知 損 害 分 級 臨 床 癡 呆 量 表（clinical demental rating，CDR） 檢 測 認(rèn) 知 功 能 6 大 領(lǐng) 域 （ 記 憶 、 定 向 、 判 斷 和 解 決 問 題 、 社 區(qū) 事 務(wù) 、 家 庭 生 活 和 愛 好 、 個 人 照 料 ） 評 價 0 0 .5 1 2 3 無 可 疑 輕 中 重 分 型 哈 欽 斯 缺 血 量 表（Hachiski ischem

22、ic score，HIS） 鑒 別 AD or 血 管 性 癡 呆 評 分 每 項(xiàng) 1 or 2 分 總 分 AD 血 管 性 癡 呆 混 合 1 3 項(xiàng) 1 8 4 7 5 -6 8 項(xiàng) 1 2 3 3 譫 妄 多 種 原 因 引 起 的 急 性 、 暫 時 性 腦 功 能 障 礙 老 年 人 抑 郁 癥 常 見 社 區(qū) 老 年 人 1 0 -2 0 % 軀 體 疾 病 老 年 人 5 0 % 篩 選 問 題 您 是 否 經(jīng) 常 覺 得 難 過 或 憂 郁 ？ 自 評 老 年 人 抑 郁 量 表（geriatric depression scale，GDS） 抑 郁 可 能 敏 感 性 特

23、異 性 GDS-2 0 1 1 分 8 4 % 9 5 % GDS-1 5 7 分 7 2 % 5 7 % GDS-4 1 分 他 評 漢 密 頓 抑 郁 量 表（Hamilton rating scale for depression， HAMD） 8 分 正 常 8 -2 0 分 輕 度 抑 郁 2 0 -3 5 分 中 度 抑 郁 3 5 分 重 度 抑 郁 1 . 社 會 功 能 社 會 支 持 系 統(tǒng) 正 式 居 家 服 務(wù) 、 養(yǎng) 老 津 貼 半 正 式 鄰 里 守 望 相 助 組 織 、 老 年 大 學(xué) 、 廟 會 組 織 非 正 式 親 屬 、 朋 友 、 鄰 居 良 好 的

24、社 會 支 持 系 統(tǒng) 能 增 強(qiáng) 老 年 人 的 適 應(yīng) 和 應(yīng) 對 能 力 照 顧 者 負(fù) 擔(dān) 內(nèi) 容 能 力 、 工 作 量 、 被 接 受 程 度 篩 選 問 題 在 照 顧 這 位 老 年 人 時 ， 您 最 擔(dān) 心 的 是 什 么 事 ？ 必 要 時 可 用 照 顧 者 負(fù) 荷 量 表 2. 居 住 環(huán) 境 功 能 是 老 年 人 自 身 能 力 和 外 在 環(huán) 境 共 同 決 定 的 老 年 病 醫(yī) 師 必 須 重 視 老 年 人 所 處 環(huán) 境 虛 弱 和 有 活 動 障 礙 的 老 年 人 家 庭 環(huán) 境 安 全 量 表 增 加 門 寬 度 、 設(shè) 置 坡 度 輪 椅 出 行

25、 環(huán) 境 改 造 移 除 可 能 導(dǎo) 致 老 年 人 跌 倒 的 物 品 （ 如 地 毯 ） 安 裝 扶 手 、 拉 桿 、 升 降 馬 桶 、 防 滑 墊 、 電 話 、 救 命 鈴 安 全 性 IADL障 礙 老 年 人 醫(yī) 療 護(hù) 理 送 餐 服 務(wù) 需 要 何 種 生 活 服 務(wù) 整 理 家 務(wù) 提 供 所 需 幫 助 ， 維 持 獨(dú) 立 生 活 能 力 代 購 物 品 代 繳 稅 款 3 . 社 會 評 估 有 無 宗 教 或 其 他 信 仰 ， 對 健 康 有 一 定 的 影 響 經(jīng) 常 參 加 廟 會 活 動 者 死 亡 率 較 低 住 院 中 有 牧 師 的 關(guān) 懷 可 提 高

26、 治 療 的 信 心 預(yù) 立 意 愿 對 老 年 人 醫(yī) 療 服 務(wù) 有 重 要 影 響 事 先 討 論 老 年 人 對 醫(yī) 療 需 求 的 總 目 標(biāo) 和 選 擇 ， 并 定 代 理 人 死 亡 態(tài) 度 臨 終 時 是 否 接 受 高 級 生 命 支 持 （ 氣 管 插 管 、 呼 吸 機(jī) ） 、 費(fèi) 用 及 意 義 尊 重 患 者 的 知 情 權(quán) 和 自 主 權(quán) 目 的 幫 助 患 者 減 輕 痛 苦 ， 有 尊 嚴(yán) 的 離 開 合 理 利 用 醫(yī) 療 資 源 CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序 老 年 人 問 題 是 多 方 面 的 ， 且 相 互 影 響 ， 要 徹 底 評 估一 位 老

27、年 人 是 費(fèi) 時 費(fèi) 力 的 。 為 了 使 評 估 過 程 更 有 效 ， 可采 用 以 下 方 法 ： 少而精的多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 使用設(shè)計良好的問卷，在評估前填好 選擇合適的篩選工具 采用有利于上機(jī)的評估表格 個案管理與評價過程整合 （ 一 ） 尋 找 合 適 的 患 者 在 老 年 人 中 篩 選 出 能 從 CGA中 獲 益 者 作 為 調(diào) 查 對 象 年 齡 （7 5歲） 多 種 慢 性 病 老 年 綜 合 征 多 藥 合 用 反 復(fù) 住 院 心 理 問 題 （ 抑 郁 、 癡 呆 ） 社 會 問 題 （ 獨(dú) 居 、 無 社 會 支 持 、 受 虐 ） 多 學(xué) 科 小 組 制 定 調(diào) 查

28、 問 卷 專 業(yè) 人 員 進(jìn) 行 調(diào) 查將 獲 得 的 資 料 問 題 表 （ 可 隨 病 情 和 診 斷 隨 時 修 改 ）問 題 表 要 超 越 傳 統(tǒng) 疾 病 的 診 斷 格 式 短 期 或 長 期 醫(yī) 療 診 斷 和 問 題 急 性 疾 病 慢 性 疾 病 的 急 性 發(fā) 作 亞 急 性 、 慢 性 疾 病 老 年 綜 合 征 影 響 ADL的 癥 狀 及 其 危 險 因 子 （ 即 使 不 是 疾 病 診 斷 ） 社 會 狀 態(tài) 、 過 去 史 需 要 積 極 干 預(yù) 或 對 將 來 處 理 有 影 響 的 因 素 （ 如 獨(dú) 居 ）（二）收集資料 主 要 對 象 具 有 復(fù) 雜 問

29、 題 或 可 能 有 ADL功 能 退 化 的 高 危 老 年 人 會 診 目 的 明 確 目 前 的 健 康 問 題 重 點(diǎn) 針 對 影 響 預(yù) 后 的 因 素 可 治 性 問 題 、 功 能 狀 態(tài) 老 年 人 最 佳 處 理 尋 找 可 治 性 問 題 并 加 以 干 預(yù) 再 多 的 康 復(fù) 、 環(huán) 境 改 善 、 同 情 心 都 無 法 彌 補(bǔ) 一 個 遺 漏 的 診 斷 擬 定 一 個 合 理 可 行 綜 合 的 防 治 方 案 藥 物 、 飲 食 、 運(yùn) 動 、 康 復(fù) 、 心 理 、 環(huán) 境 、 社 會 等 避 免 不 同 專 業(yè) 的 治 療 重 復(fù) 和 沖 突 優(yōu) 先 安 排

30、主 要 措 施 （ 短 期 內(nèi) 明 顯 見 效 的 治 療 方 法 ） 5 0 -7 0 %老 年 人 實(shí) 施 了 防 治 計 劃 切 實(shí) 、 可 行 明 確 治 療 目 標(biāo) 判 斷 預(yù) 后 （三）多學(xué)科小組討論 根 據(jù) 擬 定 的 防 治 計 劃 各 專 業(yè) 人 員 進(jìn) 行 相 關(guān) 治 療 醫(yī) 務(wù) 人 員 耐 心 指 導(dǎo)獲 取 療 效 的 關(guān) 鍵 患 者 積 極 參 與 家 屬 支 持 與 監(jiān) 督 程 度根 據(jù) 老 年 人 問 題 治 療 方 式 隨 訪 時 間 與 細(xì) 節(jié) 預(yù) 期 恢 復(fù) 情 況 無 法 達(dá) 到 預(yù) 期 目 標(biāo) 分 析 原 因 、 調(diào) 整 目 標(biāo)恢 復(fù) 情 況 超 過 預(yù) 期 目 標(biāo) 調(diào) 高 目 標(biāo) 或 提 前 結(jié) 束 評 估 對 象 必 需 是 虛 弱 老 年 人 根 據(jù) 每 位 老 年 人 具 體 情 況 制 定 切 實(shí) 可 行 的 防 治 計 劃 醫(yī) 務(wù) 人 員 和 家 屬 共 同 監(jiān) 督 防 治 計 劃 的 實(shí) 施