《神經(jīng)外科護(hù)理查房》PPT課件

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1、 神 經(jīng) 外 科神 經(jīng) 外 科 護(hù) 理 教 學(xué) 查 房 目 錄 病 史 介 紹 治 療 經(jīng) 過護(hù) 理 問 題 及措 施相 關(guān) 知 識鏈 接 互 動 環(huán) 節(jié)1 234 5 病 史 一 般 情 況 患 者 40床 張 映 虎 ， 男 ， 40歲 ， 因 騎 摩 托 車 摔 倒 ， 傷 及頭 部 等 處 ， 出 現(xiàn) 意 識 障 礙 約 1+小 時 后 經(jīng) 120送 入 我 院 。CT檢 查 后 以 “ 頭 部 外 傷 、 酒 精 中 毒 ” 收 入 我 科 。 入 院 查 體 T 36.7 ， P 75次 /分 ， R 19次 /分 ， Bp 140/80mmHg，GCS評 分 5分 ， 左 側(cè) 瞳

2、 孔 直 徑 約 5mm， 右 側(cè) 瞳 孔 直 徑 約 3mm， 對 光 反 射 均 消 失 ， 左 側(cè) 顳 部 可 見 頭 皮 擦 挫 傷 ， 頸 阻 （+） ， 四 肢 肌 張 力 減 退 。 輔 助 檢 查 ： CT:1左 側(cè) 額 顳 頂 部 畸 形 硬 膜 下 血 腫 2.顱 內(nèi) 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 3.左 顳 骨 線 性 骨 折入 院 診 斷 ： 1.重 型 顱 腦 損 傷 ， 創(chuàng) 傷 性 腦 疝 ， 創(chuàng) 傷 性 硬 膜 下 血 腫 ， 創(chuàng) 傷 性 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 ， 左 側(cè) 顳 骨 骨 折 2.吸 入 性 肺 炎 3.多 處 淺 表 損 傷病 史 病 史 201

3、5-7-16 3:30入 院 后 予 一 級 護(hù) 理 ， 病 危 ， 禁 食 禁 飲 ， 吸 氧 、 心 電 監(jiān) 護(hù)觀 察 意 識 瞳 孔 ， 監(jiān) 測 生 命 體 征 ， 給 予 甘 露 醇 降 顱 內(nèi) 壓 、 白 眉 蛇 毒 止 血 等 補(bǔ) 液對 癥 治 療 ， 完 善 相 關(guān) 輔 檢 ， 積 極 極 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 。 7-16 4:10 擬 急 診 全 麻 下 行 顱 內(nèi) 血 腫 清 除 術(shù) +去 骨 瓣 減 壓 術(shù) ， 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 完善 ， 接 入 手 術(shù) 室 。 7-16 7:20 術(shù) 畢 帶 氣 管 插 管 、 頭 部 引 流 管 、 尿 管 回 病 房 。 T:36.8 C，

4、P:81次 /分 ， R： 10次 /分 ， BP： 159/96mmHg， GCS評 分 3分 ， 左 側(cè) 瞳 孔 約 5mm右側(cè) 瞳 孔 約 3mm， 對 光 反 射 均 消 失 ， 壓 瘡 評 分 11分 ， 跌 倒 、 墜 床 評 分 3分 遵 醫(yī) 囑 給 予 呼 吸 機(jī) 以 A/C模 式 14/分 輔 助 呼 吸 ， 氣 管 插 管 深 度 為 23cm， 頭 引 管 引 出 血性 液 ， 尿 管 引 出 淡 黃 色 澄 清 尿 液 。 病 史 7-16 9:00 GCS評 分 3分 ， 左 側(cè) 瞳 孔 約 3.5mm， 右 側(cè) 瞳 孔 約 3mm， 對 光反 射 均 遲 鈍 ， 右

5、 肺 下 葉 可 聞 及 干 濕 啰 音 ， 給 予 抗 生 素 加 強(qiáng) 抗 感 染 治 療 10:20 血 氣 分 析 報(bào) 告 示 混 合 性 酸 堿 失 衡 ， 型 呼 衰 ， 給 予 調(diào) 整 呼 吸機(jī) 參 數(shù) ； 10:40 患 者 陣 陣 煩 躁 ， 給 予 冬 眠 合 劑 試 病 情 緩 慢 靜 滴 ； 15:30 復(fù) 查 血 氣 分 析 示 呼 衰 及 乳 酸 較 前 糾 正 ， 試 脫 機(jī) ； 16:09 脫 機(jī) 成 功 ， 予 氣 管 插 管 處 給 氧 5L/分 ； 18:30 復(fù) 查 CT示 ： 左 側(cè) 額 顳 頂 部 血 腫 大 部 分 清 除 ， 顱 內(nèi) 占 位 效 應(yīng)

6、 減 輕目 前 左 側(cè) 顳 葉 出 現(xiàn) 腦 挫 裂 灶 ， 左 側(cè) 鎖 骨 骨 折 。 病 史 7-17 11:00 患 者 GCS評 分 5分 ， 左 側(cè) 瞳 孔 約 3.5mm， 右 側(cè) 瞳 孔 約 3mm，對 光 反 射 均 遲 鈍 ， 呼 吸 平 穩(wěn) ， 拔 出 氣 管 插 管 予 鼻 導(dǎo) 管 吸 氧 5L/分 。 7-18 10:00 復(fù) 查 CT示 顱 內(nèi) 情 況 較 前 無 變 化 。 7-19 11:00 GCS評 分 8分 ， 雙 側(cè) 瞳 孔 等 大 等 圓 約 4mm， 對 光 反 射 均 靈敏 ， 左 肩 部 可 見 局 部 畸 形 ， 右 側(cè) 肢 體 肌 力 3級 ，

7、左 側(cè) 肢 體 肌 力 4級 ， 生化 報(bào) 告 單 示 血 鉀 3.39mmol/L， 給 予 補(bǔ) 鉀 處 理 。 7-20 10:20 血 常 規(guī) 示 HGB99g/L， 遵 醫(yī) 囑 置 胃 管 ， 鼻 飼 高 蛋 白 、 易 消化 流 質(zhì) 飲 食 。 7-21 11:30 生 化 提 示 血 鉀 3.13mmol/L， 給 予 靜 脈 滴 注 補(bǔ) 鉀 ； 15:00 拔 除 頭 部 引 流 管 。 7-23 11:00復(fù) 查 CT示 顱 內(nèi) 情 況 較 前 無 變 化 。 生 化 報(bào) 告 示 血 鈉132mmol/L， 遵 醫(yī) 囑 給 予 補(bǔ) 鈉 處 理 。 術(shù) 后 24h出 入 量 表

8、格日 期 7月 16日 7月 17日 7月 18日 7月 19日 7月 20日 7月 21日輸 入 4650ml 4090ml 2524ml 4000ml飲 入 0 0 2855ml 410ml小 便 3300ml 4000 2900大 便 0 0 1頭 引 50 100 200 術(shù) 后 24h出 入 量 表 格日 期 7月 22日 7月 23日 7月 24日 7月 25日 7月 26日 7月 日輸 入 3790ml 3790ml 2524ml 3013ml飲 入 1500ml 1450ml 1000ml 2560ml小 便 5000大 便 術(shù) 后 7月 18日 7月 21日 參 考 值Na

9、125mmol/L 131mmol/L 137-145mmol/LCl 93mmol/L 93mmol/L 98-107mmol/LCa 1.91mmol/L 2.09mmol/L 2.1-2.55mm/L 針 對 患 者 病 情 ， 請 說 說 目 前 的 護(hù) 理 診 斷 是 什么 ？ 組織灌注量不足01 意識障礙02 清理呼吸道低效03術(shù) 后 護(hù) 理 診 斷 肺部感染04 自理能力缺陷：與意識障礙有關(guān)05 有管道滑脫的危險(xiǎn)06 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)07 有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)08術(shù) 后 護(hù) 理 診 斷 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量09 知識缺乏10 潛在并發(fā)癥：腦疝11 潛在并發(fā)癥：1203術(shù)

10、 后 護(hù) 理 診 斷0302 需 要 采 取 的 護(hù) 理 措 施 是 什 么 ？ 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 護(hù) 理 計(jì) 劃 組織灌注量異常住院期間未發(fā)生腦疝1、保持室內(nèi)安靜。2、抬高頭部1530，頭、頸安排呈一直線，不要壓迫、扭轉(zhuǎn)頸靜脈。3、預(yù)防血壓突然變化過大，5、預(yù)防全身性感染。6、給予高張溶液時注意速度的控制，快速滴入。7、適當(dāng)限制水分的輸入：過量的水分可使細(xì)胞外腔膨脹，8、降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊 的壓迫，使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào)，減少代謝需要。 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 護(hù) 理 計(jì) 劃 潛在并發(fā)癥：腦疝住院期間未發(fā)生腦疝1、急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排

11、泄外，其他活動需嚴(yán)格禁止。給予頭高位。2、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化。3、掌握腦疝的前驅(qū)狀（頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大）等。4、高流量輸氧（4-6L/min），以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。5、遵醫(yī)囑按時予脫水治療，并密切觀察脫水效果。 6、避免護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 護(hù) 理 計(jì) 劃 意識障礙1嚴(yán)密觀察意識、瞳孔2、保持病人體位舒適；3、保持呼吸道通暢。4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。5、做好基礎(chǔ)護(hù)理。 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 護(hù) 理 計(jì) 劃 清理呼吸道低效呼吸道通暢，無缺氧及窒息發(fā)

12、生1、勤翻身、拍背；2、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化，4、監(jiān)測體溫。5、保持呼吸道通暢，及時給予吸痰，清除呼吸道分泌物。6、遵醫(yī)囑輸入化痰藥物及霧化吸入。 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 護(hù) 理 計(jì) 劃 肺部感染感染得到控制1、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素藥物2、翻身、拍背，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通常，防止痰液墜積。3、監(jiān)測體溫。4、復(fù)查血常規(guī)。 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 護(hù) 理 計(jì) 劃 自理能力缺陷患者住院期間無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生1、做好病人基礎(chǔ)護(hù)理。，保持皮膚清潔干燥、床單元整潔 3、協(xié)助病人翻身、拍背。 4、及時

13、清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。 5、使用床欄、約束帶，24小時留陪。 6、嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 護(hù) 理 計(jì) 劃 有 管 道 滑 脫 的 危 險(xiǎn)住院期間無管道滑脫現(xiàn)象發(fā)生1、 妥善固定管道；2、對管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)及時、動態(tài)評估 ；3、及時觀察管道固定等情況； 4、床頭牌進(jìn)行高危標(biāo)示，實(shí)行床旁交接；5、必要時，行約束帶約束患者，防止患者拉扯管道；6、向家屬交代及強(qiáng)調(diào)留置管道目的及注意事項(xiàng)，防管道滑脫。 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 護(hù) 理 計(jì) 劃 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)患者住院期間未發(fā)生皮膚受損1、勤翻身、拍背，松動受壓部位；2、保持患者皮膚

14、及衣被清潔、干燥，床單平整。 4、及時更換汗?jié)瘛B濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學(xué)刺激。 5、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。 6、使用氣墊床；7、給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)； 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 護(hù) 理 計(jì) 劃 有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)患者住院期間無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生1、留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確；2、封閉的集尿器只在必要時打開，打開之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內(nèi)集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。3、長期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管；4、防止尿液逆流，及

15、時排放尿液； 5、注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前應(yīng)先洗手。6、盡可能縮短留置導(dǎo)尿的時間，每天評價(jià)留置導(dǎo)管的必 要性，盡早拔除導(dǎo)管。 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 護(hù) 理 計(jì) 劃 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量機(jī)體營養(yǎng)情況的得到改善1、評估病人的營養(yǎng)狀況，教會病人或家屬有關(guān)營養(yǎng)知識。 2、置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食3、根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營養(yǎng)成分表和熱量要求。 4、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 護(hù) 理 計(jì) 劃 知識缺乏家屬能復(fù)述疾病的注意事項(xiàng)，積極配合治療1、向病人、家屬講解下述知識：（1）頭部損傷類型，以了解病情輕重、預(yù)后。

16、（2）CT、MRI檢查結(jié)果。（3）護(hù)理計(jì)劃及病情變化信息，取得理解和配合。 2、協(xié)助家屬制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。 相 關(guān) 知 識鏈 接 硬 膜 下 血 腫 相 關(guān) 知 識 硬 膜 下 血 腫 概 念硬 膜 下 血 腫 是 指 出 血 集 聚 在 硬 膜 下 隙 。 是 常 見 的 顱 內(nèi) 血 腫 之 一 。根 據(jù) 出 血 來 源 不 同 分 為 ： 復(fù) 合 型 硬 膜 下 血 腫 與 單 純 型 硬 膜 下 血 腫 ；根 據(jù) 出 現(xiàn) 癥 狀 的 時 間 不 同 可 分 為 急 性 、 亞 急 性 及 慢 性 三 種 。 復(fù) 合 型 硬 膜 下 血 腫 ： 系 因 腦 挫 裂 傷 、 腦 皮 質(zhì) 動

17、靜 脈 破 裂 出 血 ， 血 液 集聚 在 硬 腦 膜 與 腦 皮 質(zhì) 之 間 ， 有 時 可 與 腦 內(nèi) 血 腫 相 融 合 。 病 情 發(fā) 展 快 ，可 呈 急 性 或 亞 急 性 表 現(xiàn) 。 單 純 型 硬 膜 下 血 腫 ： 系 橋 靜 脈 或 皮 質(zhì) 小 靜 脈 斷 裂 ， 血 液 集 聚 在 硬 腦 膜與 蛛 網(wǎng) 膜 之 間 ， 出 血 較 緩 ， 病 程 發(fā) 展 常 呈 慢 性 。 臨 床 表 現(xiàn)硬 膜 下 血 腫 臨 床 表 現(xiàn) 以 顱 內(nèi) 壓 增 高 為 主 ， 如 頭 痛 、 嘔 吐 、視 乳 頭 水 腫 ， 意 識 障 礙 等 。年 齡 不 同 的 硬 膜 下 血 腫

18、病 人 ， 其 臨 床 表 現(xiàn) 可 各 有 特 點(diǎn) 。 青壯 年 由 于 血 腫 的 壓 迫 ， 使 腦 靜 脈 回 流 發(fā) 生 障 礙 ， 引 起 腦 水腫 ， 產(chǎn) 生 顱 高 壓 癥 狀 。 而 老 年 患 者 ， 因 腦 萎 縮 顱 腦 間 隙 相對 增 大 ， 顱 高 壓 癥 狀 相 對 較 輕 。 動 脈 硬 化 患 者 ， 容 易 出 現(xiàn)神 經(jīng) 及 精 神 癥 狀 。 硬 膜 下 血 腫 MRI成 像 入 院 常 規(guī) 檢 查 ： 血 、 尿 及 內(nèi) 分 泌 學(xué) 檢 查 （ PRL 、 GH 、TSH 、 FSH 、 LH等 ） ， 應(yīng) 用 內(nèi) 分 泌 反 射 免 疫 超 微 量 法

19、 直 接測 定 腦 垂 體 各 種 激 素 急 性 硬 膜 下 血 腫 與 慢 性 硬 膜 下 血 腫 CT成 像區(qū) 別 硬 膜 下 血 腫 與 硬 膜 外 血 腫 影 像 區(qū) 別 治 療 原 則 手 術(shù) 治 療 非 手 術(shù) 治 療 治 療 原 則 手術(shù)治療 顳肌下減壓或去骨瓣減壓 鉆孔沖洗引流術(shù) 骨窗或骨瓣開顱術(shù) 治療 硬 膜 下 血 腫 的 治 療 主 要 是 消 除 血 腫 ， 摘 除 囊 壁 ， 以 利 于 受壓 腦 組 織 復(fù) 位 。因 此 手 術(shù) 愈 早 腦 組 織 受 壓 愈 輕 ， 腦 功 能 恢 復(fù) 則 愈 快 ， 因 而， 早 期 診 斷 硬 膜 下 血 腫 至 關(guān) 重 要 。 治 療 原 則 非手術(shù)治療 脫水 止血 護(hù)腦 抗炎 其它 敬 請 各 位 老 師 提 出 寶 貴 意 見 ！