腫瘤外科的治療原則

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1、腫 瘤 外 科 的 治 療 原 則無 錫 市 第 四 人 民 醫(yī) 院史 峻 峰 腫 瘤 的 準(zhǔn) 確 診 斷 與 治 療分 期 診 斷治 療 腫 瘤專 科醫(yī) 生 化 療 手 術(shù) 放 療內(nèi) 分 泌 治 療 分 子 靶 向生 物 治 療介 入 治 療 定 性 （ 病 理 ） 診 斷 近 代 腫 瘤 外 科 的 回 顧v 1809 McDowell 卵 巢 切 除 術(shù) 1846 Warren(乙 醚 麻 醉 ) 1867Lister(消 毒 法 、 抗 菌 藥 )v 1860 1890 Billoth 胃 、 食 管 、 喉v 1894 Halsted 乳 癌 根 治 術(shù)v 1898(1906) We

2、rtheim 宮 頸 癌 根 治 術(shù)v 1906 Grile 頸 清 掃 術(shù) v 1935 Whipple 胰 腺 癌 根 治 術(shù) 目 前 腫 瘤 外 科 的 地 位v 最 古 老 的 治 療 方 法 v 仍 是 大 部 分 實(shí) 體 瘤 治 愈 的 方 法 （ 80 ） I期 5 YS 90 II III期 30 60 IV期 提 高 QOLv 預(yù) 防 、 診 斷 、 分 期 、 治 療 、 整 形 （ 90 ） （ 60 ）v 綜 合 治 療 中 的 主 導(dǎo) 作 用 腫 瘤 外 科 的 治 療 原 則v準(zhǔn) 確 的 診 斷 臨 床 、 病 理 、 分 期 沒 有 準(zhǔn) 確 的 診 斷 ， 就 沒

3、 有 準(zhǔn) 確 的 治 療 如 何 取 得 病 理 診 斷 ？ 脫 落 細(xì) 胞 學(xué) 、 活 檢 如 何 獲 取 準(zhǔn) 確 的 分 期 （ UICC） ？ 體 檢 、 影 像 學(xué) 、 內(nèi) 窺 鏡 、 探 查 手 術(shù) 等 (深 圳 食 管 癌 案 例 、 廣 東 電 視 臺(tái) 案 例 、 Guiline of Esophageal Ca) 分期策略頸 腹 胸 部 CT（ PET/CT）EUS 支 氣 管 鏡患 者病 理 診 斷無 M 有 M食 管 吞 鋇 、 食 管 鏡T N 分 期 （ 劉 德 元 ）左 鎖 上 LN,體 檢 未 及B超 探 及 ：穿 刺 ： 鱗 癌 （ 王 大 義 ）v 左 鎖 上

4、LBN 體 檢 未 及v 肝 門 LN平 掃不 清 腫 瘤 外 科 的 治 療 原 則v制 定 合 理 的 治 療 方 案 ， 選 擇 合 理 的 術(shù) 式 根 據(jù) ： 1. 病 理 診 斷 、 分 期 2. 腫 瘤 的 生 物 學(xué) 特 性 、 異 質(zhì) 性 3.PS狀 態(tài) 制 定 個(gè) 體 化 治 療 方 案 ： 單 純 OR？ 綜 合 治 療 ？ 如 何 綜 合 治 療 ？ 切 除 范 圍 如 何 決 定 ？ 如 何 保 持 生 理 功 能 ？ 美 容 要 求 如 何 ？ 外 科 切 除T1aN0 T1bNo I /IIa IIB/III IVERESD 術(shù) 前 CRT(鱗 /腺 ) CT（ 腺

5、 ） 姑 息 治 療食 管 癌 腫 瘤 外 科 的 決 策 思 維v根 治 （ 延 長 生 命 并 不 影 響 生 活 質(zhì) 量 ）v延 長 生 命v提 高 QOL 術(shù) 式 的 應(yīng) 用v診 斷 性 手 術(shù) ： 穿 刺 細(xì) 胞 學(xué) 檢 查 （ 優(yōu) 、 缺 點(diǎn) ） 穿 刺 活 檢 （ 特 殊 穿 刺 針 ） 切 取 活 檢 （ 大 腫 瘤 、 軟 組 織 腫 瘤 、 骨 腫 瘤 ） 切 除 活 檢 （ 診 惡 、 治 良 ） （ 手 術(shù) 刀 、 腔 鏡 ） 探 查 性 手 術(shù) 目 的 一 是 明 確 診 斷 ； 二 是 了 解 腫 瘤 范 圍 并爭 取 腫 瘤 切 除 ； 三 是 早 期 發(fā) 現(xiàn) 復(fù)

6、 發(fā) 以 便 及 時(shí) 作 切 除 術(shù) ，即 所 謂 二 次 探 查 術(shù) (Second look operation)。 所 以 它 不 同于 上 述 的 診 斷 性 手 術(shù) 。 探 查 性 手 術(shù) 往 往 作 好 大 手 術(shù) 的 準(zhǔn)備 ， 一 旦 探 查 明 確 診 斷 而 又 能 徹 底 切 除 時(shí) ， 即 時(shí) 作 腫 瘤的 治 愈 性 手 術(shù) ， 所 以 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 要 充 分 ， 備 有 術(shù) 中 冰 凍 切片 檢 查 。 腫 瘤 手 術(shù) 的 應(yīng) 用 探 查 性 手 術(shù) 治 愈 性 手 術(shù) 是 以 徹 底 切 除 腫 瘤 為 目 的 ， 也 是 實(shí) 體 腫 瘤 治 療的 關(guān) 鍵 。

7、凡 腫 瘤 局 限 于 原 發(fā) 部 位 和 鄰 近 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) ， 或 腫 瘤 雖已 侵 犯 臨 近 臟 器 但 尚 能 與 原 發(fā) 灶 整 塊 切 除 者 皆 應(yīng) 施 行 治 愈 性 手術(shù) 。 治 愈 性 手 術(shù) 最 低 要 求 是 切 緣 在 肉 眼 和 顯 微 鏡 下 未 見 腫 瘤 。腫 瘤 手 術(shù) 的 應(yīng) 用 治 愈 性 手 術(shù)1. 治 愈 性 手 術(shù) 對(duì) 上 皮 癌 瘤 而 言 為 根 治 術(shù) (Radical resection)。 2. 治 愈 性 手 術(shù) 對(duì) 肉 瘤 而 言 為 廣 泛 切 除 術(shù) (Extensional resection)。 術(shù) 式 的 應(yīng) 用v

8、姑 息 性 手 術(shù) 目 的 ： 提 高 QOL， 延 長 生 存 期 方 式 ： 器 官 切 除 轉(zhuǎn) 流 術(shù) 造 瘺 術(shù) 血 管 結(jié) 扎 術(shù) 為 了 配 合 其 它 治 療 ， 需 要 作 輔 助 性 手 術(shù) ， 例 如 喉 癌 放療 ， 為 了 防 止 放 療 中 呼 吸 困 難 ， 有 時(shí) 需 作 放 療 前 氣 管 切開 術(shù) ； 直 腸 癌 放 療 有 時(shí) 亦 需 先 作 人 工 肛 門 術(shù) ， 以 免 放 療中 腸 梗 阻 ； 乳 腺 癌 和 前 列 腺 癌 內(nèi) 分 泌 治 療 常 需 作 去 勢 手術(shù) 。 此 外 ， 各 部 位 晚 期 癌 瘤 局 部 灌 注 化 療 時(shí) 常 需 作

9、 動(dòng) 脈插 管 術(shù) 。腫 瘤 手 術(shù) 的 應(yīng) 用輔 助 性 手 術(shù) 術(shù) 式 的 應(yīng) 用v轉(zhuǎn) 移 癌 切 除 術(shù) 肝 轉(zhuǎn) 移 瘤 肺 轉(zhuǎn) 移 瘤 腦 轉(zhuǎn) 移 瘤 骨 轉(zhuǎn) 移 瘤 嚴(yán) 格 掌 握 手 術(shù) 適 應(yīng) 征 1. 切 口 選 擇 恰 當(dāng) ， 以 能 充 分 暴 露 術(shù) 野 為 原 則 ， 不 能 因 切 口 過 小 而 過分 牽 拉 或 擠 壓 腫 瘤 。2. 探 查 要 輕 柔 、 細(xì) 致 、 由 遠(yuǎn) 及 近 。3. 腫 瘤 要 隔 離 ， 對(duì) 破 潰 的 體 表 腫 瘤 、 侵 及 漿 膜 的 胃 腸 腫 瘤 ， 均 應(yīng) 用紗 墊 覆 蓋 包 裹 以 免 腫 瘤 細(xì) 胞 脫 落 引 起

10、 種 植 ； 盡 量 先 結(jié) 扎 腫 瘤 部 位回 流 的 靜 脈 和 淋 巴 管 ， 后 扎 動(dòng) 脈 ， 以 免 術(shù) 中 癌 栓 脫 落 循 環(huán) 引 起 遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn) 移 。4. 腫 瘤 切 除 后 應(yīng) 更 換 手 套 、 徹 底 沖 洗 術(shù) 野 ， 用 氮 芥 溶 液 （ 濃 度2mg%） 泡 浸 傷 口 ， 以 減 少 癌 細(xì) 胞 種 植 。 5. 標(biāo) 本 切 出 后 應(yīng) 及 時(shí) 檢 查 ， 看 腫 瘤 是 否 已 全 部 切 除 ， 邊 緣 有 無 殘 留 。 腫 瘤 手 術(shù) 注 意 事 項(xiàng)手 術(shù) 中 防 止 癌 瘤 擴(kuò) 散 腫 瘤 切 除 后 除 與 外 科 術(shù) 后 注 意 事 項(xiàng) 之外

11、 ， 應(yīng) 考 慮 術(shù) 后 輔 助 治 療 ， 亦 即 按 原 來制 訂 的 綜 合 治 療 方 案 實(shí) 施 。腫 瘤 手 術(shù) 注 意 事 項(xiàng)術(shù) 后 處 理 癌 瘤 病 人 要 終 生 定 期 隨 訪 ， 一 般 頭 兩 年 每 3月 復(fù) 查 一次 ； 25年 內(nèi) 每 6個(gè) 月 復(fù) 查 一 次 ； 5年 以 后 每 年 復(fù) 查 一 次 。隨 訪 復(fù) 查 應(yīng) 包 括 體 格 檢 查 和 必 要 的 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 和 影 像 檢查 。 通 過 定 期 隨 訪 觀 察 ， 能 夠 及 早 發(fā) 現(xiàn) 復(fù) 發(fā) 和 轉(zhuǎn) 移 病 灶 ，及 時(shí) 治 療 。 另 外 ， 通 過 長 期 隨 訪 可 以 對(duì) 手

12、 術(shù) 治 療 和 其 它治 療 方 法 的 效 果 進(jìn) 行 評(píng) 價(jià) ， 對(duì) 于 提 高 治 療 水 平 有 極 大 的幫 助 。腫 瘤 手 術(shù) 注 意 事 項(xiàng)術(shù) 后 密 切 隨 訪 和 療 效 評(píng) 價(jià) 癌 癥 治 療 理 念 發(fā) 生 了 根 本 性 變 化v 以 往 “ 以 疾 病 為 核 心 ” ， 最 大 限 度 地 殺 傷 腫 瘤 的 治 療 模 式v 目 前 “ 以 病 人 為 核 心 ” 謀 求 最 好 生 活 質(zhì) 量 的 人 性 化 治 療 模 式v 突 出 “ 以 人 為 本 ， 帶 瘤 生 存 ” 的 理 念 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成 本 與 效 果 并 重v 成 本 最 低 原 則 ：

13、假 設(shè) 有 多 種 治 療 模 式 ， 其 臨 床 效 果 基 本 是 一 樣的 ， 那 么 ， 首 選 的 是 經(jīng) 濟(jì) 費(fèi) 用 最 低 的 方 案 。v 成 本 效 果 原 則 ： 其 基 本 含 義 是 單 位 時(shí) 間 內(nèi) 付 出 的 成 本 應(yīng) 獲 得 一定 量 的 健 康 效 果 。v 成 本 效 用 原 則 ： 在 成 本 同 樣 的 情 況 下 ， 選 擇 在 預(yù) 算 內(nèi) 能 達(dá) 到 最大 質(zhì) 量 調(diào) 整 生 存 年 的 治 療 模 式 。 v 成 本 效 益 原 則 ： 用 貨 幣 為 單 位 進(jìn) 行 計(jì) 算 ， 效 益 大 的 首 選 。 腫 瘤 外 科 地 位 的 變 遷v

14、規(guī) 范 化 地 位v 放 療 的 柔 合 1895年 Roenttgen的 發(fā) 現(xiàn) OR RTv 全 麻 、 輸 血 術(shù) 、 抗 生 素 的 應(yīng) 用v 化 療 的 應(yīng) 用 II戰(zhàn) 中 氮 芥 的 問 世v 生 物 治 療 的 問 世 （ 1960s, BCG治 療 小 兒 白 血 病 ）v 綜 合 治 療 時(shí) 代 （ Evidence Basis Medicine循 證 醫(yī) 學(xué) ） “ 一 刀 切 ” 的 概 念 多 學(xué) 科 的 綜 合 治 療 根 據(jù) 病 人 的 身 體 狀 況 、 腫 瘤 部 位 、 病理 類 型 、 侵 犯 范 圍 （ 病 期 ） 和 發(fā) 展 趨 向 ，結(jié) 合 細(xì) 胞 分

15、 子 生 物 學(xué) 改 變 ， 有 計(jì) 劃 地 、合 理 地 、 應(yīng) 用 現(xiàn) 有 的 多 學(xué) 科 各 種 有 效 治療 手 段 ， 以 最 適 當(dāng) 的 經(jīng) 濟(jì) 費(fèi) 用 取 得 最 好的 治 療 效 果 ， 同 時(shí) 最 大 限 度 地 改 善 病 人的 生 活 質(zhì) 量 。 多 學(xué) 科 綜 合 治 療（ multidisciplinary synthetic therapy) 理 論 基 礎(chǔ) (一 )1. “ 一 刀 切 ” 治 療 腫 瘤 的 局 限 性 (1) 主 要 針 對(duì) 于 早 中 期 腫 瘤 (2) 手 術(shù) 技 術(shù) 的 改 進(jìn) 與 生 存 率 提 高 不 成 比 例2. 腫 瘤 生 物

16、學(xué) 概 念 的 建 立 (1)“腫 瘤 ” 是 一 種 全 身 性 疾 病 的 概 念 的 建 立 (2)由 于 分 子 生 物 學(xué) 及 基 因 工 程 的 發(fā) 展 對(duì) 腫 瘤 生 物 學(xué) 特 性 的 了 解 不 斷 深 入 理 論 基 礎(chǔ) (二 ) 3 . （ 1） 放 療 應(yīng) 用 1898 居 里 夫 婦 發(fā) 現(xiàn) 鐳 放 射 治 療 開 始 50年 代 60Co 60年 代 加 速 器 70年 代 中 子 治 療 機(jī) 90年 代 質(zhì) 子 放 療 現(xiàn) 代 放 療 目 前 立 體 定 位 適 形 放 療 ， IGRT 另 外 ， 放 療 化 學(xué) 修 飾 劑 的 應(yīng) 用 (2) 化 療 應(yīng) 用

17、及 藥 物 的 發(fā) 展 (1) 姑 息 性 化 療 根 治 性 化 療 （ eg. SCLC） (2) 近 20年 輔 助 性 化 療 (術(shù) 前 、 術(shù) 中 、 術(shù) 后 ) (3) 藥 物 的 發(fā) 展 ： a. 70S 烷 化 劑 b. 80s 鉑 類 、 長 春 堿 類 及 蒽 環(huán) 類 c. 90s 紫 杉 類 、 Gamzer、 CPT-11 (3) 生 物 治 療 及 靶 向 治 療 1） Herceptin /美 樂 華 2)Avastine(VEGF抑 制 劑 )治 療 肺 癌 Iressa/Tarceva（ TKI） 治 療 肺 癌 3)腺 病 毒 轉(zhuǎn) 導(dǎo) 的 P53基 因 治 療

18、 肺 癌(4)內(nèi) 分 泌 治 療 的 發(fā) 展 單 一 治 療 方 法 療 效 的 比 較 腫 瘤 外 科 放 射 治 療 化 學(xué) 治 療 （ 5年 生 存 率 %） （ 5年 生 存 率 %） （ 緩 解 期 ）支 氣 管 腫 瘤 22.947.3 5 10 48月食 管 賁 門 癌 24 44 4.316.8 79月胃 癌 30 50 輔 助 性 36月肝 癌 15 45 輔 助 性 12月大 腸 癌 40 68 直 腸 癌 5-10 輔 助 性乳 腺 癌 64 81 1037 812月宮 頸 癌 期 68.796.5 68.288.2 輔 助 性鼻 咽 癌 無 42.549.5 輔 助 性

19、 多 學(xué) 科 綜 合 治 療結(jié) 直 腸 癌 術(shù) 后 5-FU/CF化 療 與 單 純 手 術(shù) 隨 機(jī) 試 驗(yàn) 研 究 組 （ 年 份 ） 例 數(shù) 中 位 隨 訪 無 瘤 生 存 （ %） 總 生 存 （ %） 5FU/CF 單 純 手 術(shù) 5FU/CF 單 純 手 術(shù) NSABP(1993) 1081 48月 73* 64 84* 77 Intergroup(1993) 309 42月 77* 64 75* 71 Italian/Canadian 1493 37月 72* 63 83* 78 (1994)Francini et al(1995) 239 54月 74* 59 79* 65 *

20、P50%, Hasted4%(2002, ASCO) 奠 定 “ 保 乳 手 術(shù) ” 的 著 名 臨 床 試 驗(yàn) Veronesi U, et al. N Engl J Med 1981 Jul 2;305(1):6-11 小 于 2cm, 臨 床 不 伴 有 LNM 701例 ( RCT) 根 治 術(shù) 349例 復(fù) 發(fā) 3例 區(qū) 段 切 除 + 腋 窩 清 掃 + 殘 余 乳 腺 放 療 352例 復(fù) 發(fā) 1例 DFS及 總 生 存 率 無 差 異 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)的 轉(zhuǎn) 變體 現(xiàn) 為 ： 實(shí) 現(xiàn) 腫 瘤 的 規(guī) 范 化 治 療 循 證 醫(yī) 學(xué) 遵 行 科 學(xué) 依 據(jù) 的 醫(yī) 學(xué)EBM E

21、vidence Based Medicine定 義 是 ： 自 覺 地 、 準(zhǔn) 確 地 和 公 正 地 應(yīng) 用 現(xiàn) 有 最 好 的 證 據(jù) 來 為 每 個(gè) 病 人 作 出 治 療 的 選 擇 。 經(jīng) 驗(yàn) 醫(yī) 學(xué) 和 循 證 醫(yī) 學(xué) 的 差 異 經(jīng) 驗(yàn) 醫(yī) 學(xué) 循 證 醫(yī) 學(xué) 證 據(jù) 來 源 動(dòng) 物 試 驗(yàn) 系 統(tǒng) 評(píng) 估 實(shí) 驗(yàn) 室 研 究 零 散 臨 床 研 究 教 科 書搜 集 證 據(jù) 不 系 統(tǒng) 全 面 系 統(tǒng) 全 面觀 測 指 標(biāo) 不 滿 意 終 點(diǎn) 滿 意 終 點(diǎn)行 為 基 礎(chǔ) 經(jīng) 驗(yàn) 科 學(xué) 的 證 據(jù)醫(yī) 療 模 式 疾 病 /醫(yī) 生 為 中 心 病 人 為 中 心 肺 癌 輔 助

22、 化 療 評(píng) 估 （ LACE） : 生存情況-5項(xiàng) 隨 機(jī) 研 究 共 4584例 患 者 的 資 料 進(jìn) 行 分 析 LACE：生存曲線5年 絕 對(duì) 生 存 獲 益 ： 5.3 1.6% LACE：化療療效與分期LACE meta分 析 表 明 期 與 期 的 患 者 可 以 獲 益 LACE：結(jié) 論v以 鉑 類 為 基 礎(chǔ) 的 輔 助 化 療 可 以 延 長 患 者 總 的 生存 期 及 無 疾 病 生 存 期v以 鉑 類 為 基 礎(chǔ) 的 輔 助 化 療 對(duì) & 期 的 患 者v5-yr Sur 受 益 率 4% 目 前 許 多 學(xué) 術(shù) 團(tuán) 體 ： NCCN、 ASCO、 中 國 抗 癌

23、 協(xié) 會(huì) 行 政 機(jī) 構(gòu) :如 衛(wèi) 生 部 醫(yī) 療 單 位 : 如 復(fù) 旦 大 學(xué) 附 屬 腫 瘤 醫(yī) 院都 歸 納 總 結(jié) 當(dāng) 前 的 最 佳 證 據(jù) ， 根 據(jù) 實(shí) 際 情況 制 定 了 治 療 指 引 （ Guideline） . 腫 瘤 異 質(zhì) 性 的 認(rèn) 識(shí) 個(gè) 體 化 治 療 定 義 ： 腫 瘤 異 質(zhì) 性 表 現(xiàn) 在 時(shí) 間 、 空 間 、 結(jié) 構(gòu)及 基 因 和 功 能 上 ,使 腫 瘤 對(duì) 放 化 療 的 天 然 抵抗 能 力 不 同 ,侵 襲 及 轉(zhuǎn) 移 能 力 不 同 ,形 態(tài) 及 增生 周 期 上 不 同 ,故 在 診 斷 及 治 療 上 有 差 異 。 從 臨 床 角

24、度 看 ： 同 一 分 期 、 同 一 病 理 類 型 、 采 用 同 一 治 療方 案 ， 其 預(yù) 后 不 一 樣 。 歐 洲 多 中 心 臨 床 對(duì) 照 研 究 P025試 驗(yàn)不 同 的 激 素 受 體 表 達(dá) ,其 內(nèi) 分 泌 治 療 效 果 不 同 Letrozole(RR)ER+ PR+ 63%ER+ PR- 52.9% ER- PR+ 50.0% ER- PR- 8.3% 個(gè) 體 化 治 療 應(yīng) 考 慮 的 因 素 ：v腫 瘤 的 異 質(zhì) 性 (不 同 病 理 、 不 同 分 期 、 不 同 分 子 生 物 學(xué) 特 性 等 )v患 者 的 功 能 狀 態(tài) （ 伴 隨 疾 病 、 K

25、PS等 ）v患 者 自 身 的 生 存 期 望 、 QOL的 要 求v社 會(huì) 、 心 理 因 素 腫 瘤 切 除 根 治 切 除 擴(kuò) 大 根 治綜 合 治 療功 能 保 全 手 術(shù) 器 官 重 建 術(shù)個(gè) 體 化 治 療 腫 瘤 外 科 手 術(shù) 的 缺 點(diǎn)v同 時(shí) 切 除 一 定 的 正 常 組 織v術(shù) 后 有 一 定 的 并 發(fā) 癥 或 功 能 障 礙v手 術(shù) 風(fēng) 險(xiǎn)v切 除 率 不 可 能 是 100v對(duì) 免 疫 功 能 有 一 定 影 響 腫 瘤 外 科 醫(yī) 生 的 專 業(yè) 素 質(zhì)v扎 實(shí) 的 外 科 基 本 功v良 好 、 廣 博 的 腫 瘤 學(xué) 理 論 ， 綜 合 治 療v上 乘 的 臨 床 及 情 景 決 策 能 力