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1、十 一 區(qū)ESD術 患 者 的 護 理 查 房 n內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)基礎上發(fā)展而來的新技術, 治療主要針對早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。 n為了更有效地治療早期癌，1994年日本學者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對直腸病變進行粘膜下剝離n 1999年，日本專家Gotoda等對直徑2.0cm的消化道早期癌進行ESD治療并一次性切除成功。n隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術不斷完善。n國內(nèi)近幾年開始有學者開展
2、ESD，技術越來越成熟 n目前能否進行ESD手術已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標志 n 食 管 病 變 ：1） Barrett食 管 ： 食 管 下 段 的 鱗 狀 上 皮 被 柱 狀 上 皮 覆 蓋2） 早 期 食 管 癌 ： 局 限 在 粘 膜 層 和 沒 有 淋 巴 結 轉 移 的 粘 膜下 層 早 期 食 管 癌3） 食 管 癌 前 病 變 ： 直 徑 2cm的 病 灶 采 用 EMR， 直 徑 2cm的 病 灶 推 薦 ESD治 療4） 食 管 良 性 腫 瘤 ： 包 括 息 肉 、 平 滑 肌 瘤 、 食 管 乳 頭 狀 瘤等 n 胃 病 變 ：1） 早 期 胃 癌 腫 瘤 直
3、徑 2cm， 無 合 并 存 在 潰 瘍 的 未 分化 型 粘 膜 內(nèi) 癌 ； 不 論 病 灶 大 小 ， 無 合 并 存 在 潰 瘍 的 分化 型 粘 膜 內(nèi) 癌 ； 腫 瘤 直 徑 3cm， 合 并 存 在 潰 瘍 的 分 化型 粘 膜 內(nèi) 癌 ； 腫 瘤 直 徑 3cm， 無 合 并 潰 瘍 的 分 化 型 粘膜 下 層 癌 。2） 癌 前 病 變 直 徑 2cm的 病 灶 采 用 EMR， 直 徑 2cm的病 灶 推 薦 ESD治 療3） 良 性 腫 瘤 如 胃 息 肉 、 胃 間 質(zhì) 瘤 、 異 位 胰 腺 、 脂 肪 瘤 等 ，包 括 部 分 來 源 于 固 有 肌 層 的 腫 瘤
4、 。 n大腸病變：n 1）巨大平坦息肉 直徑2cm的息肉采用EMR，直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復發(fā)率。n 2）粘膜下腫瘤 來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。n 3）類癌 尚未累及肌層的直徑2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。 n嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙n病變抬舉癥陰性n不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療 ESD手術過程邊 界 清 楚 -電 凝 刀 標 記邊 界 不 清 -先 染 色 ， 再 標 記邊 緣 切 開 （ 出
5、血 穿 孔 常 在 此 過 程 發(fā) 生 ） 剝 離 創(chuàng) 面 處 理粘 膜 下 注 射 病 變 與 肌 層 分 離標 記 促 使 病 灶 抬 起 n胃ESD引起出血的概率高達7%，結腸ESD引起出血的概率為1.4%-2%。n操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗少于5年為出血發(fā)生的高危因素。n施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實際情況選用合適的止血器械，采用適當?shù)氖址?，安全、確切止血。 n主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術中能及時發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療基礎和經(jīng)驗，應用鈦夾往往能夾閉穿孔。n Ikehara等報道，日本國立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿
6、孔，83例應用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術，6例于外院手術。 n首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應用抗菌素治療等。n密切觀察生命體征，如病情沒有進一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。n對于保守治療無效者首選腹腔鏡手術修補，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。 n ESD擴大了普通內(nèi)鏡下切除的適應癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。n與外科手術相比， ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，
7、同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。n ESD 技術的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療成為可能。雖然不斷有新的器械推出，使ESD 操作更為簡便、安全，但這一技術仍需由高水平、訓練有素的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。 n由于ESD 在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點，值得有條件醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師予以重視并開展這一技術。 n ESD較EMR操作時間長、風險大、難操作。n EMR術中很少出血,但在ESD操作過程中,稍不留意,視野就會被血液覆蓋,要不斷地止血和沖洗視野。n ESD較外科手術容易剝離不干凈。 病例 ， 5月 15日 入 院 情 況 ： 患 者 XXX， 因 “上 腹 部 隱 痛
8、不 適 半 月 ”收 住 入 院 。 入 院 時 ： 患 者 訴 上 腹 部 脹 痛 不 適 ， 無泛 酸 噯 氣 ， 無 嘔 血 、 無 黑 便 ， 納 差 ， 睡 眠 可 ， 二 便 如 常 心 肺 聽 診 未 及 明 顯 異 常 。 腹 部平 坦 ， 右 下 腹 可 見 斜 形 長 約 6cm的 陳 舊 性 手 術 疤 痕 ， 未 見 腹 壁 靜 脈 曲 張 ， 無 局 限 型 隆起 ， 未 見 胃 腸 型 、 蠕 動 波 ， 腹 壁 柔 軟 ， 上 腹 部 劍 突 下 輕 微 壓 痛 ， 余 腹 未 及 明 顯 壓 痛 及反 跳 痛 ， 未 捫 及 明 顯 包 塊 ， 肝 脾 肋 下
9、未 及 ， 莫 非 征 （ -） ， 移 動 性 濁 音 （ -） ， 腸 鳴 音存 在 ， 3-5次 /分 ， 無 明 顯 亢 進 。 雙 腎 區(qū) 無 叩 痛 。 入 院 完 善 相 關 檢 查 ， 查 血 、 尿 、 便 常規(guī) 、 大 生 化 、 凝 血 功 能 、 全 胸 片 、 消 化 道 腫 瘤 標 記 物 均 未 見 明 顯 異 常 。 后 因 胃 竇 部 病變 考 慮 病 灶 較 小 ， 請 消 化 內(nèi) 科 會 診 后 建 議 行 胃 鏡 下 治 療 ， 5月 16日 由 外 科 轉 入 我 科 。 入 科 情 況 ： 患 者 一 般 情 況 好 ， 無 劇 烈 腹 痛 ， 無
10、腹 脹 腹 瀉 ， 無 心 慌 胸 悶 ， 無 畏 寒 發(fā) 熱 ， 食 納 可 ， 二 便 如 常 。 神 志 清 ， 精 神 可 ， 心 肺 聽 診 未 及 明 顯 異 常 。 腹 平 軟 ， 未 及 腸 型 及 蠕 動 波 ， 無壓 痛 及 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未 及 ， 肝 腎 區(qū) 無 叩 擊 痛 ， 移 動 性 濁 音 陰 性 ， 腸 鳴 音 增 強 ， 雙下 肢 不 腫 。 入 科 診 斷 ： 中 醫(yī) ： 胃 脘 痛 （ 脾 胃 虛 寒 ） 西 醫(yī) ： 1.慢 性 胃 炎 ， 2.胃 竇 部 隆 起 性 病 變 性 質(zhì)待 定 診 療 計 劃 ： 擬 行 鏡 下 治 療 。
11、 輔助檢查 胸片 心肺膈未見明顯異常 心電圖 竇性心動過緩 胃鏡 （17-05-03 南京建鄴醫(yī)院）示：1.慢性胃炎 2.胃竇大彎后壁隆起 病理示（幽門前區(qū)）輕度慢性淺表性胃炎，（胃大彎）輕度慢性 淺表性胃炎 超聲胃鏡 （17-05-12本院）胃竇隆起病變性質(zhì)待定（異位胰腺？） 入科體檢神志清楚T36.4 P 73bpm R16bpm BP126/64mmHgBraden評分 22 分 自理能力評分100分 防跌倒評分 0分疼痛評分 2 分既往史：既往無特殊病史，否認藥物過敏史 n 2017年5月16日n 1P：疼痛與疾病本身有關n 1I：1、臥床休息，避免勞累 2、保證充足睡眠 3、指導患者
12、分散注意力 4、減少食用對胃黏膜刺激性強的食物n 2017年5月17日 n 1O：患者時有隱痛，夜寐可 2017年 5月 16日 2P： 知 識 缺 乏 ： 缺 乏 對 病 情 及 手 術 相 關 知 識 2I： 1、 術 前 用 通 俗 易 懂 的 語 言 向 患 者 講 解 ESD的 全 過 程 及 手 術 目 的、 意 義 、 方 法 ， 該 手 術 優(yōu) 點 及 治 療 后 可 取 得 的 效 果 ， 可 能 出 現(xiàn) 的 不適 及 如 何 配 合 ， 使 患 者 了 解 手 術 的 必 要 性 、 安 全 性 及 注 意 事 項 。 2、 告 知 患 者 預 后 ， 做 好 健 康 教
13、育 。 2017年 5月 17日 2O： 患 者 安 心 接 受 手 術 n 2017年5月16日n 3P：焦慮：患者自知心動過緩，擔心術中風險n 3I：遵醫(yī)囑予阿托品試驗n 3O：阿托品試驗陰性，向患者解釋其意義，患者能理解 1、術前禁食、禁水至少6h。2、留 置 導 尿 由 于 是 在 麻 醉 狀 態(tài) 下 接 受 治 療 ， 如 果 預 計 手 術 操 作 時 間 超 過 3h應 留 置 導 尿管 。3、禁 煙 術1天 禁 止 吸 煙 ， 以 免 檢 查 時 因 咳 嗽 影 響 插 管 ;禁 煙 還 可 減 少 胃 酸 分 泌 ， 便于 醫(yī) 生 觀 察 。4、檢查前患者排空膀胱，有義齒的患
14、者應將義齒取出。為了消除患者的緊張情緒，減少胃液分泌及胃蠕動，醫(yī)生在檢查前2030min要給患者使用 鎮(zhèn)靜劑、解痙劑。對此，患者應有所了解，并給予配合。 n 17-05-17 16:10患 者 在 全 麻 下 行 經(jīng) 電 子 內(nèi) 鏡 食 管 胃 十 二 指 腸 粘 膜 剝 離術 （ ESD） ， 17時 20分 結 束 ， 全 程 時 間 ： 1時 10分 。 術 后 于 心 電 監(jiān) 護 、氧 氣 吸 入 觀 察 生 命 體 征 遵 醫(yī) 囑 予 禁 食 、 監(jiān) 測 血 糖 、 記 錄 出 入 量 。 治療 給 予 抗 感 染 ， 抑 酸 護 胃 、 止 血 ， 補 液 等 治 療 。 （ 回
15、室 時 Braden評 分18分 ， 自 理 能 力 評 分 30分 ， 防 跌 倒 評 分 4分 ， 疼 痛 評 分 2分 ）n 05-21 遵 醫(yī) 囑 可 進 食 流 質(zhì) 飲 食 ， 并 逐 漸 過 度 到 半 流 ， 患 者 未 訴 不 適 ，食 欲 可 （ Braden評 分 20分 ， 自 理 能 力 評 分 70分 ， 防 跌 倒 評 分 1分 ， 疼痛 評 分 0分 ）n 05- 25 患 者 生 命 體 征 平 穩(wěn) ， 無 嘔 吐 ， 無 腹 痛 ， 無 嘔 血 黑 便 ， 遵 醫(yī) 囑 予出 院 （ Braden評 分 23分 ， 自 理 能 力 評 分 100分 ， 防 跌
16、倒 評 分 0分 ， 疼痛 評 分 0分 ） 2017年 5月 17日 1P： 疼 痛 ： 與 手 術 有 關 1I： 1、 術 后 應 絕 對 臥 床 休 息 至 少 48h， 保 證 充 足 睡 眠 2、 指 導 患 者 分 散 注 意 力 3、 遵 醫(yī) 囑 予 禁 食 4、 對 于 手 術 痛 ， 必 要 時 鎮(zhèn) 痛 藥 2017年 5月 19日 1O： 患 者 偶 有 胃 脘 部 不 適 ， 無 脹 滿 感 1I： 5、 遵 醫(yī) 囑 予 艾 條 灸 （ 取 穴 關 元 、 足 三 里 ） 治 以 溫 胃 止 痛 2017年 5月 21日 1O： 患 者 無 明 顯 胃 脘 部 不 適
17、， 無 脹 滿 感 ， 夜 寐 可 ， n 2017年5月17日n 2P：活動無耐力：與手術及術中麻醉有關n 2I：1、臥床休息 2、要求患者家屬24h陪護 3、發(fā)放便盆及尿壺，指導患者床上大小便 4、東西放在患者易取處n 2017年5月21日n 2O：患者可自由下床活動 n 2017年5月17日n 3P：舒適度的改變n 1、與保留導尿有關n 2、與術中操作導致咽部不適有關n 3、與輸液時間加長、濃度增高有關n 4、與長時間臥床有關n 3I：1、1）妥善固定導尿管，防止牽拉n 2）定時清潔皮膚，更換尿袋n 2、向患者解釋咽部不適及咽喉部異物感是正?，F(xiàn)象，無需處理，12天此癥狀可消失 n 3I：
18、3、經(jīng)常巡視病房查看輸液情況，患者如有輸液處紅 腫、熱、不滴等情況，及時重新穿刺 4、應保持床褥清潔，加強口腔護理，護士應協(xié)助患者翻身和鼓勵患者活動四肢，及時處理大小便。n 3O：1、5月18日患者拔出導流管，小便暢，未有不適 2、5月19日患者咽部不適感消失 3、5月21日患者停止輸注營養(yǎng)液，未發(fā)生靜脈炎 4、5月20日患者可下床活動 2017年 5月 17日 4P： 營 養(yǎng) 失 調(diào) ： 與 術 后 禁 食 有 關 4I： 1、 5月 17日 ： 遵 醫(yī) 囑 予 補 液 治 療 2、 5月 21日 ： 指 導 高 熱 量 、 高 蛋 白 、 高 維 生 素 易 消 化 流 質(zhì) 飲 食 3、
19、5月 23日 ： 依 據(jù) 患 者 喜 好 ， 制 定 飲 食 計 劃 ， 刺 激 患 者 食 欲 4O： 5月 24日 ： 患 者 營 養(yǎng) 狀 況 良 好 。 床 n 2017年5月17日n 4P：營養(yǎng)失調(diào)：與術后禁食有關n 4I：1、5月17日：遵醫(yī)囑予補液治療n 2、5月21日：指導高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食n 3、5月23日：依據(jù)患者喜好，制定飲食計劃，刺激患者食欲n 4O：5月24日：患者營養(yǎng)狀況良好。 n 2017年5月17日n 5P：潛在并發(fā)癥：出血、穿孔n 5I：1、準確及時地觀察、記錄各種生命體征、出入量， 2、便秘時切勿用力排便，可使用清潔灌腸、開塞露等，避免排便
20、用力引起術后創(chuàng)面出血;并注意觀察大便的顏色及性質(zhì)。n 5O：5月24日：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥 n 2017年5月17日n 6P：有跌撲的可能n 6I：1、予床頭放置防跌倒標識，拉起雙側床欄 2、穿防滑鞋，下床活動時有人攙扶n 6O：5月25日：患者住院期間未發(fā)生跌撲 2017年 5月 17日 7P： 焦 慮 ： 與 擔 心 預 后 、 病 理 結 果 有 關 7I： 1、 對 患 者 熱 情 、 真 誠 、 關 心 、 體 貼 ， 建 立 良 好 的 護 患 關 系 ， 提 高 主 動 配 合 能 力 。 2、 溝 通 與 交 流 ， 傾 聽 患 者 主 訴 。 3、 家 庭 社 會 支 持 系 統(tǒng) 。 4、 講 解 成 功 治 愈 的 先 例 ， 樹 立 信 心 。 5、 告 知 患 者 病 理 結 果 7O： 5月 21日 ： 患 者 情 緒 放 松 ， 焦 慮 解 除 。 出 院 后 應 指 導 患 者 1個 月 內(nèi) 禁 止 重 體 力 勞 動 ， 規(guī)律 飲 食 ， 飲 食 宜 清 淡 并 少 食 多 餐 ， 保 持 大 便 通暢 。 必 要 時 口 服 緩 瀉 通 便 藥 物 ， 1個 月 內(nèi) 避 免劇 烈 活 動 ， 保 持 心 情 舒 暢 ， 避 免 緊 張 情 緒 ， 根據(jù) 病 情 遵 醫(yī) 囑 擇 期 復 查 。 謝 謝
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