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1、胃腸道間質(zhì)瘤（臨床、病理、影像學(xué)表現(xiàn)） 一、概念胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。Mazur 等于1983 年首次提出了胃腸道間質(zhì)腫瘤這個(gè)概念，GIST與胃腸道肌間神經(jīng)叢周圍的Cajal間質(zhì)細(xì)胞（Interstitial Cells of Cajal，ICC）細(xì)胞相似，均有c-kit基因、CD117（酪氨激酶受體）、CD34（骨髓干細(xì)胞抗原）表達(dá)陽性。 二、臨床表現(xiàn)胃腸道間質(zhì)瘤占胃腸道惡性腫瘤的13%，估計(jì)年發(fā)病率約為1020/100萬，多發(fā)于中老年患者，40歲以下患者少見，男女
2、發(fā)病率無明顯差異。GIST大部分發(fā)生于胃（5070%）和小腸（2030%），結(jié)直腸約占1020%，食道占06%，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見。GIST病人20-30%是惡性的，第一次就診時(shí)約有1147%已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔。 無特異性臨床表現(xiàn)，病程可短至數(shù)天長至20年，惡性GIST病程較短，多在數(shù)月以內(nèi)，良性或早期者無癥狀。GIST的主要癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性。胃腸道出血是最常見癥狀。賁門部GIST吞咽不適、吞咽困難癥狀也很常見。部分病人因潰瘍穿孔就診，可增加腹腔種植和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。常見癥狀有腹痛、包塊及消化道出血及胃腸道梗阻等。腹腔播散可出現(xiàn)腹水，惡性GIST可有體重
3、減輕、發(fā)熱等癥狀。 三、病理學(xué)表現(xiàn)在大體標(biāo)本中，胃腸道間質(zhì)腫瘤直徑從1-2cm到大于20cm不等，呈局限性生長，大多數(shù)腫瘤沒有完整的包膜，偶爾可以看到假包膜，體積大的腫瘤可以伴隨囊性變，壞死和局灶性出血，穿刺后腫瘤破裂，也可以穿透粘膜形成潰瘍。腫瘤多位于胃腸粘膜下層（60%），漿膜下層（30%）和肌壁層（10%）。境界清楚，向腔內(nèi)生長者多呈息肉樣腫塊常伴發(fā)潰瘍形成，向漿膜外生長形成漿膜下腫塊。臨床上消化道出血與觸及腫塊是常見病征。位于腹腔內(nèi)的間質(zhì)瘤，腫塊體積常較大。腫瘤大體形態(tài)呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，切面呈灰白色、紅色，均勻一致，質(zhì)地硬韌，粘膜面潰瘍形成，可見出血、壞死、粘液變及囊性變。 顯微鏡下特
4、點(diǎn)，70%的胃腸道間質(zhì)腫瘤呈現(xiàn)梭形細(xì)胞，20%為上皮樣細(xì)胞，包括梭形/上皮樣細(xì)胞混合型和類癌瘤/副神經(jīng)節(jié)型，目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)非梭形/上皮樣細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)形態(tài)可基本排除胃腸道間質(zhì)腫瘤的診斷。 胃腸道間質(zhì)腫瘤的免疫組織化學(xué)的診斷特征是細(xì)胞表面抗原CD117（KIT蛋白）陽性，CD117在胃腸道間質(zhì)腫瘤的細(xì)胞表面和細(xì)胞漿內(nèi)廣泛表達(dá)，而在所有非胃腸道間質(zhì)腫瘤的腫瘤細(xì)胞內(nèi)均不表達(dá)，CD117的高靈敏性和特異性使得它一直是胃腸道間質(zhì)腫瘤的確診指標(biāo)。CD 34是一種跨膜糖蛋白,存在于內(nèi)皮細(xì)胞和骨髓造血干細(xì)胞上,它在間葉性腫瘤的表達(dá)有一定意義，CD 34在60%70%的胃腸道間質(zhì)腫瘤中陽性，但由于它可在多種腫瘤中
5、表達(dá),僅對(duì)胃腸道間質(zhì)腫瘤有輕度的特異性，平滑肌肌動(dòng)蛋白( SMA) 、結(jié)蛋白(典型肌肉的中間絲蛋白)及S - 100 (神經(jīng)標(biāo)志物)一般陽性率分別是30% 40%、1%2% (僅見于局部細(xì)胞)及5% ,均沒有診斷的特異性。 GIST 病理診斷流程如下圖所示 四、治療手術(shù)切除：是胃腸道間質(zhì)腫瘤首選且唯一可能治愈的方法，可行局部切除或行楔形切除，切緣距腫瘤邊緣應(yīng)超過2cm以上。GIST高危患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，可達(dá)55%90%，80%在術(shù)后12年內(nèi)有3/4局部復(fù)發(fā)，半數(shù)還同時(shí)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，雖有可能再切除，但難以提高生存率，原發(fā)灶切除徹底無轉(zhuǎn)移灶者5年生存率54%（50%65%），不能徹底切除或轉(zhuǎn)移者
6、5年總生存期35%，不能切除者總生存期 912月。 藥物治療復(fù)發(fā)/合并轉(zhuǎn)移胃腸道間質(zhì)腫瘤的治療： 伊馬替尼作為選擇性kit/PDGFRA受體酪氨酸激酶抑制劑，應(yīng)用于手術(shù)不可切除及轉(zhuǎn)移性病例的治療以及部分高度侵襲危險(xiǎn)性病例的術(shù)后預(yù)防性化療，使GIST的治療發(fā)生了革命性的進(jìn)步。手術(shù)切除后復(fù)發(fā)表現(xiàn)為：原發(fā)手術(shù)切除部位的新病變，原發(fā)病灶以外的部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，現(xiàn)存腫瘤體積的增大以及在接受伊馬替尼治療的病人病灶中出現(xiàn)結(jié)節(jié)性高密度影。復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的病人的手術(shù)預(yù)后與腫瘤分期，腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及首次手術(shù)后無瘤生存的時(shí)間有關(guān)，DeMatteo等在200例術(shù)后復(fù)發(fā)的病人中研究表明，完整切除復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移灶的病人的中位生存
7、率是54個(gè)月，而不完整切除轉(zhuǎn)移灶或者是有殘余伴隨病灶的中位生存率下降到5個(gè)月7。不能手術(shù)切除的先行伊馬替尼治療412個(gè)月，在達(dá)到藥物最大療效及早行手術(shù)治療，手術(shù)后繼續(xù)伊馬替尼的藥物治療，手術(shù)聯(lián)合靶向分子藥物的綜合治療方法明顯的改善了胃腸道間質(zhì)腫瘤患者的預(yù)后。 伊馬替尼耐藥的胃腸道間質(zhì)腫瘤藥物治療： 伊馬替尼的耐藥發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)可高達(dá)63%，1030%的胃腸道間質(zhì)腫瘤表現(xiàn)出原發(fā)性耐藥。原發(fā)性耐藥的定義是用藥6個(gè)月后腫瘤繼續(xù)進(jìn)展，這種進(jìn)展往往是多灶性病變，這些耐藥的GIST表達(dá)野生型的KIT或者Kit的外顯子9的突變或者是PDGFRAD843V突變。繼發(fā)型耐藥的定義是用藥6個(gè)月后再發(fā)的耐藥，繼發(fā)性耐
8、藥的兩個(gè)可能的機(jī)制是：首先，突變穩(wěn)定了KIT激酶的結(jié)構(gòu)阻止了KIT與伊馬替尼的結(jié)合，其次，突變干擾了伊馬替尼與KIT結(jié)合，繼發(fā)耐藥胃腸道間質(zhì)腫瘤往往表現(xiàn)出外顯子11原發(fā)的突變，其次的突變部位是外顯子12，14，17，最近的研究表明原發(fā)的外顯子12K643E和外顯子14T670I突變與繼發(fā)耐藥有關(guān)，而舒尼替尼是一種經(jīng)口給藥的能夠抑制多種受體酪氨酸激酶活性的有效藥物，舒尼替尼治療靶點(diǎn)包括：VEGFR13，CD117，KIT，PDGFRA和PDGFRb，作用譜廣，抑制VEGFR2和PDGFRA的作用比其它藥物高1030倍，并且可以抑制對(duì)伊馬替尼耐藥的突變類型，目前很多臨床研究結(jié)果表明舒尼替尼可以作為伊馬替尼耐藥的一線替代藥物。 五、影像學(xué)表現(xiàn) X線平片對(duì)GIST的診斷和評(píng)價(jià)價(jià)值極為有限 MRI MRI的組織對(duì)比好，具有多平面成像功能，使其對(duì)病變的定位和診斷更有效。但隨著MSCT的普及，MRI的優(yōu)勢不再明顯，其應(yīng)用也不及CT廣泛。 GIST的MRI表現(xiàn)多樣，壞死和出血的程度在很大程度上影響其信號(hào)特點(diǎn)。 T1WI上腫塊實(shí)質(zhì)部分多與肌肉信號(hào)相當(dāng)，呈低信號(hào)，T2WI上多呈高信號(hào)。腫瘤壞死腔內(nèi)所含氣及腫瘤鈣化呈無信號(hào)。腫瘤內(nèi)出血時(shí)間不同信號(hào)混雜。 CT(MSCT) 首選！
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