腮腺腺腫瘤外科治療與發(fā)展

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1、腮腺腺腫瘤外科治療與發(fā)展 腮腺腺腫瘤外科治療與發(fā)展 2010/12/14 1回顧 1940年代前，因擔(dān)心手術(shù)傷及面神經(jīng)，腮腺腫瘤的手術(shù)多采取腫瘤剜除術(shù)；1940年代始，采取經(jīng)典、常規(guī)的術(shù)式即保存面神經(jīng)的腮腺淺葉或全腮腺切除；進(jìn)入1980年代，社會(huì)科技的進(jìn)步促進(jìn)了腮腺腫瘤的早期診斷水平的提高，并且隨著個(gè)性化的保存性、功能性外科理念的引入和顯微外科器械、生物材料的應(yīng)用，推動(dòng)了術(shù)式的改進(jìn)和創(chuàng)新，使腮腺功能性外科的概念及內(nèi)涵不斷完善，進(jìn)入了功能與形態(tài)并舉的新時(shí)期。 2腮腺功能

2、性外科的主要進(jìn)展 2.1完善了腮腺功能性外科的生物學(xué)基礎(chǔ) 李揚(yáng)等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，保留腮腺主導(dǎo)管的腮腺部分切除術(shù)后殘余腺體具有強(qiáng)大再生能力及代償作用，腺體功能得以保存或部分保存[1]。Zhao等用锝放射自顯影的結(jié)果顯示，保留主導(dǎo)管的淺葉部分切除后剩余腺體的功能完全正常[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者報(bào)道，對(duì)于腮腺良性或低度惡性的腺癌，采用完整切除腫瘤和必要的最少量正常腺體組織，不但不會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，而且具有簡(jiǎn)化手術(shù)和減少術(shù)后并發(fā)癥等顯著優(yōu)點(diǎn)[3??4]。 論文百事通以上研究均表明，保留腮腺主導(dǎo)管，能夠保全剩余腺體組織的功能。在腮腺良性腫瘤的手術(shù)中，保留腮腺主導(dǎo)管與保護(hù)面神經(jīng)具有同等重

3、要性。據(jù)此，為腮腺功能性外科奠定了堅(jiān)實(shí)的生物學(xué)基礎(chǔ)。 2.2功能性外科與整形外科美學(xué)觀念的融合和實(shí)施 使腮腺腫瘤治療真正進(jìn)入了功能與形態(tài)俱佳的時(shí)代。 2.2.1切口的選擇 結(jié)合面部除皺切口改良而來(lái)的美容切口有：（1）耳前發(fā)際入路，適用于高于耳垂平面，可行部分腮腺切除的腫瘤；（2）耳后發(fā)際入路，其依照面部除皺切口設(shè)計(jì)類“N”形腮腺切除術(shù)切口，適用于腮腺下極深淺葉、可行部分腮腺切除的腫瘤[5]。（3）耳前耳后發(fā)際入路適用于腮腺淺葉腫瘤，可以完整從下頜后窩取出的腮腺深葉腫瘤[6]。這些入路的應(yīng)用，通過隱蔽切口的設(shè)計(jì)，可以在根治腫瘤的同時(shí)最大限度地保存正常組織結(jié)構(gòu)和面容不被破壞，術(shù)區(qū)與切口錯(cuò)開

4、，使由于深層組織對(duì)切口牽拉而形成瘢痕的影響降到了最低，基本上達(dá)到了手術(shù)不留可見瘢痕的美學(xué)效果。 2.2.2術(shù)區(qū)凹陷的處理 腮腺大部分腺體位于下頜升支后方，因而腮腺腫瘤切除后常出現(xiàn)耳垂區(qū)及頜后區(qū)軟組織凹陷，組織瓣及生物材料填塞可減輕畸形的程度。目前，臨床常用填塞耳垂區(qū)及頜后區(qū)軟組織凹陷的組織瓣，包括顳淺筋膜瓣、二腹肌瓣、頸闊肌瓣、頰脂墊及胸鎖乳突肌瓣等，因胸鎖乳突肌瓣具有方便、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用最為廣泛；而郭錫久等運(yùn)用膨體聚四氟乙烯（ePTFE）植入整復(fù)腮腺切除后凹陷畸形亦取得了良好的美容效果[7]。 2.2.3耳大神經(jīng)的保留 切除耳大神經(jīng)及其分支所引起的外耳廓及周圍皮膚的麻木、刺癢、痛

5、溫覺喪失等癥狀已成為患者術(shù)后復(fù)查時(shí)較為突出的主訴，不同程度地影響了患者的生活質(zhì)量?！跋癖Ｗo(hù)面神經(jīng)那樣去保留耳大神經(jīng)”就成為功能性外科發(fā)展的必然趨勢(shì)之一。近年，許多學(xué)者通過對(duì)耳大神經(jīng)深入細(xì)致的解剖、觀察，熟練掌握了耳大神經(jīng)的解剖位置、走形、層次、分支、分布，在行翻瓣、解剖面神經(jīng)、切除腫瘤步驟進(jìn)行改進(jìn)，成功的避開或解剖耳大神經(jīng)主干及主要分支，保留了耳大神經(jīng)主干及主要分支。術(shù)后無(wú)術(shù)區(qū)皮膚長(zhǎng)期麻木的并發(fā)癥，明顯地提高了患者的生活質(zhì)量。由于耳大神經(jīng)主干近分叉處和各分支起始段均走行于腮腺筋膜淺層表面，牙祖蒙等通過制備蒂在后的扇形腮腺咬肌筋膜瓣并保留之，將耳大神經(jīng)與瓣一并翻起，避免了耳大神經(jīng)的解剖，取得了良

6、好的效果，并且對(duì)Fery’s綜合征及涎瘺的預(yù)防也有一定效果[8]。 2.3建立了規(guī)范化的個(gè)體化診治程序 隨著科技的進(jìn)步，特別是病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、頭頸部外科應(yīng)用解剖學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了運(yùn)用腮腺區(qū)腫塊的細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)診斷和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的各種手段（包括CT、MRI、B型超聲、核素顯像及腮腺造影）進(jìn)行腮腺區(qū)腫塊影像學(xué)診斷的綜合研究，促進(jìn)了腮腺腫瘤的早期診斷水平的提高，對(duì)療效的預(yù)測(cè)也更加快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便，并能在短時(shí)間內(nèi)按患者需要設(shè)計(jì)出多種可供選擇的、準(zhǔn)確的功能性外科的手術(shù)方案；特別是運(yùn)用三維CT重建下的腮腺造影，可準(zhǔn)確顯示腫物位置、范圍及大小，初步判斷腫物性質(zhì)，明確腫物與腮腺導(dǎo)管關(guān)系，特別是與主導(dǎo)管的關(guān)系

7、，對(duì)于建立以腺管解剖為基礎(chǔ)的功能術(shù)式，保存正常腺體組織及功能具有重要作用。 2.4面神經(jīng)保護(hù)的進(jìn)展及損傷后重建技術(shù)的多樣化 面神經(jīng)的處理是腮腺切除術(shù)中的關(guān)鍵步驟。面神經(jīng)損傷導(dǎo)致的周圍性面癱給患者的生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)帶來(lái)嚴(yán)重影響。對(duì)某些腮腺癌患者，如何在盡量避免腫瘤復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上保存面神經(jīng)的功能，是近些年來(lái)學(xué)者們關(guān)注的問題。 2.4.1面神經(jīng)的保存治療 符合以下條件的腮腺癌患者：（1）面神經(jīng)與腫瘤緊貼，但尚可分離而不致腫瘤破裂；（2）低度惡性腫瘤；（3）患者年輕，職業(yè)要求高；（4）患者強(qiáng)烈要求保留面神經(jīng)?？蛇x用保存治療方法，如采用術(shù)中液氮冷凍加術(shù)后放療以及125I粒子植入。 2.4.1.

8、1冷凍加放療 將面神經(jīng)從腫瘤表面分離，切除腫瘤后將液氮紗球放置于從腫瘤表面分離下來(lái)的面神經(jīng)上，使液氮紗球上的冰晶自然融化，為1個(gè)凍融周期。如此重復(fù)3次，即3個(gè)凍融周期。術(shù)后2周開始放療，放射野包括整個(gè)術(shù)區(qū)，放療劑量為50～70Gy。這種綜合處理方法對(duì)適應(yīng)證合適的患者，能夠達(dá)到既根治腫瘤，又保存面神經(jīng)功能的效果[9]。 2.4.1.2125I粒子植入 即將放射性粒子植入到組織內(nèi)，緩慢持續(xù)釋放低劑量的放射線，殺滅粒子植入?yún)^(qū)的殘留腫瘤細(xì)胞。將面神經(jīng)從腫瘤表面分離，切除腫瘤，保留面神經(jīng)。在手術(shù)野及面神經(jīng)周圍植入125I粒子，處方劑量一般為60Gy。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院的一組臨床研究結(jié)果顯示，腫瘤未

9、見復(fù)發(fā)，治療區(qū)無(wú)皮膚放射性損傷。術(shù)后發(fā)生的面神經(jīng)麻痹，可在6月內(nèi)逐步恢復(fù)，近期療效滿意[10]。 2.4.2面神經(jīng)重建 對(duì)于腫瘤惡性度高、面神經(jīng)穿入腫瘤、分離之可致腫瘤破裂的情況，就不得不犧牲面神經(jīng)，此時(shí)面神經(jīng)的即刻重建，對(duì)于功能恢復(fù)顯得尤為重要。重建方法主要有：面神經(jīng)缺損即刻端端吻合修復(fù)、面神經(jīng)缺損延長(zhǎng)后即刻端端吻合修復(fù)和面神經(jīng)缺損橋接移植修復(fù)等。 2.4.2.1面神經(jīng)缺損即刻端端吻合修復(fù) 周圍神經(jīng)缺損若不超過神經(jīng)總長(zhǎng)3%或小于神經(jīng)直徑的4倍時(shí)，可望獲得無(wú)張力端端縫合，此方法效果最好[11]。即若面神經(jīng)缺損2.4.2.2神經(jīng)延長(zhǎng)后端端無(wú)張力縫合 其主要優(yōu)點(diǎn)是不犧牲供區(qū)神經(jīng)，軸突芽只

10、需跨越一個(gè)吻合口。因此，在一定的缺損范圍內(nèi)，神經(jīng)延長(zhǎng)術(shù)可以取代神經(jīng)移植術(shù)[12]。牙祖蒙等對(duì)于面神經(jīng)缺損≤3cm的患者，應(yīng)用直線加載和弦式加載法，將面神經(jīng)快速延長(zhǎng)后行端端無(wú)張力縫合，總體療效滿意，認(rèn)為該技術(shù)可以取代神經(jīng)移植術(shù)[13]。 論文百事通 2.4.2.3面神經(jīng)缺損橋接移植修復(fù) 對(duì)于面神經(jīng)缺損3～6cm的病例，面神經(jīng)缺損橋接移植修復(fù)成為最好選擇，其包括自體神經(jīng)移植、異體神經(jīng)纖維組織橋接物、自體非神經(jīng)其他組織橋接物、人工合成材料橋接物和組織工程學(xué)等。如內(nèi)含雪旺細(xì)胞和各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的人工導(dǎo)管橋接；靜脈、變性骨骼肌橋接；預(yù)處理（冷凍、凍干、放療、預(yù)潰變和乙醇浸泡以及胚胎神經(jīng)移植）的異體

11、神經(jīng)移植[14??16]；及用間充質(zhì)神經(jīng)干細(xì)胞技術(shù)的組織工程橋接法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中組織工程學(xué)技術(shù)成為最先進(jìn)，最有前途的方法。 2.5對(duì)于Fery’s綜合征的預(yù)防有了長(zhǎng)足的進(jìn)步 國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)迷走再生學(xué)說(shuō)，利用自體或異體材料形成組織屏障，隔斷副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)之間的通路，避免發(fā)生神經(jīng)錯(cuò)生，從而達(dá)到預(yù)防Fery’s綜合征的作用。通過這一思路，采用胸鎖乳突肌瓣、顳筋膜瓣、前臂游離皮瓣、大腿外側(cè)的闊筋膜瓣、生物材料等作覆蓋物，阻止兩神經(jīng)斷端的游走或錯(cuò)位再生[17??21]。但是，這些肌瓣或闊筋膜取材時(shí)需要增加手術(shù)切口，術(shù)中創(chuàng)傷大，出血增多，術(shù)后遺留額外疤痕等，許多患者尤其是年輕患者不易接受。因

12、此，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腮腺嚼肌筋膜具有致密、堅(jiān)韌的特點(diǎn)，術(shù)中保留腮腺嚼肌筋膜可以隔離殘余腮腺與皮下組織間的創(chuàng)面，阻斷分布于腮腺的副交感神經(jīng)纖維與分布于汗腺及皮膚血管的交感神經(jīng)纖維發(fā)生錯(cuò)向的交叉再生聯(lián)合，收到了良好的預(yù)防效果[8]。 3腮腺功能性外科治療的選擇及挑戰(zhàn) 腮腺功能性外科治療的前提是保證腫瘤徹底切除，即完善的術(shù)前準(zhǔn)備，排除腫物多發(fā)，及確定其有足夠的安全緣，只有在此基礎(chǔ)上才能體現(xiàn)功能性的核心價(jià)值，即最大限度保留及恢復(fù)術(shù)區(qū)正常腮腺組織及鄰近正常組織功能，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。否則一味的追求“功能”與“美觀”，或隨意縮小切除范圍；或求畢其功于一役任意增加術(shù)區(qū)創(chuàng)面；或強(qiáng)求切口隱蔽，忽視

13、腫瘤性狀，致術(shù)區(qū)暴露不足等，將使治療方案走向極端，歸于舍本逐末之流。另一方面，合理的融入“功能”與“美觀”理念必然對(duì)術(shù)者提出更高要求，其必須具備嫻熟的手術(shù)技巧，敏銳的組織分辨力，精準(zhǔn)的解剖，以及完善的組織保護(hù)觀念等。 總之，腮腺功能性外科就是要以個(gè)性化的方式，結(jié)合腫物性狀、患者情況來(lái)制定最優(yōu)診療方案，并使之成為規(guī)范的有機(jī)整體規(guī)程。相信隨著圍手術(shù)期各項(xiàng)處置的進(jìn)步，以及手術(shù)技術(shù)的成熟和經(jīng)驗(yàn)的積累，腮腺功能外科治療必將更加成熟。新晨范文網(wǎng) [1]李揚(yáng),王大章,鄭光勇.腮腺部分切除術(shù)后再生與代償?shù)膭?dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J].腫瘤學(xué)雜志,2001,7(3):132??135. [2]ZhaoK,QiD

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