老年綜合評估(jinchangfeng-雅安).ppt

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1、老年綜合評估Comprehensive Geriatric Assessment(CGA),靳長風(fēng) 自貢市老年病醫(yī)院老年大科主任,內(nèi)容,老年綜合評估的重要性和關(guān)系 老年綜合評估的內(nèi)容 老年綜合評估的注意事項(xiàng),,75歲，女，愛人健在，7年前因?yàn)榧依锓磸?fù)被偷東西，出現(xiàn)心情緊張，出現(xiàn)夜眠差，食欲下降，感覺生不如死，哭泣，情緒低落。在家中臥床，不敢出門，來我院服用舍曲林治療。漸出現(xiàn)腎臟不好，到三醫(yī)院就診，診斷為“慢性腎功能不全”。 搬家到陌生的環(huán)境，鄰居都陌生了，搬家后抑郁略緩解，但是出現(xiàn)忘事，出門找不到家。情感變得冷漠，和愛人吵架，責(zé)怪子女對她不好。 夜晚常常興奮，不認(rèn)識人，說胡話，訴有人來抓她，來

2、到醫(yī)院門診就診，抱怨自己好不了了，說肚皮疼痛，要求做檢查。不聽醫(yī)生言語，說聽不見。 體檢步態(tài)不穩(wěn)。皮膚松懈，心電圖檢查頻發(fā)室早，QTC延長。 幾位家屬都關(guān)注病人，都住在自貢市，要求陪護(hù)。,,老年綜合征,老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容,,CGA產(chǎn)生背景,軀體問題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用) 老年人 心理問題 （抑郁、癡呆） 社會(huì)問題 （獨(dú)居、無社會(huì)支持、受虐） 三者相互作用 一套更全面的評估方法（CGA）

3、 發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問題,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估僅限于疾病本身 不能反映功能、心理、社會(huì)問題 已滿足不了老年人評估的需要,,共同影響老年人健康狀 況，也增加了診療難度,,,,,,CGA 定義,老年綜合評估（Comprehensive Geriatric assessment，CGA) 全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會(huì)等多層面對老年患者進(jìn)行全面的評估，進(jìn)而確定治療目標(biāo)，做針對性的干預(yù)。,采用多學(xué)科方法 評估老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)狀況 制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為 目的的治療計(jì)劃 最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量,不單純是評估

4、，也包括評估后的處理， 實(shí)際上是多學(xué)科診斷和處理的整合過程,CGA,CGA定義,不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估 醫(yī)學(xué)方面 老年綜合征、多重用藥 社會(huì)學(xué) 智能量表 非醫(yī)學(xué)方面 社會(huì)服務(wù) 康復(fù)醫(yī)學(xué) 功能評估,,,,,,,,,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估（?？? CGA（老年病科） 醫(yī)療模式 以疾?。ú。橹行囊曰颊?人)為中心 評估內(nèi)容疾病 醫(yī)療、功能、心理、社會(huì) 評估手段高新尖 適當(dāng)（CGA） 評估重點(diǎn)診療 功能、QOL,,,,如何評估老年人 難題 診斷排序不同 不同于成年人評估的觀點(diǎn) 關(guān)注老年綜合征 量表評估病情進(jìn)展和整體功能,,

5、,CGA的不同點(diǎn),,,CGA發(fā)展史,20世紀(jì)30年代 英國Warren從綜合醫(yī)院 療養(yǎng)院 (700張床) “無救”老年人 適當(dāng)康復(fù) 20世紀(jì)70年代 美國退伍軍人醫(yī)院住院老年人應(yīng)用了CGA 門診老年人應(yīng)用了CGA 1987 年 美國國家健康研究院組織相關(guān)專家共同制定了CGA 并作為一種老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)推廣,多數(shù)老年人擺脫了臥床狀態(tài) 1/3老年人康復(fù)出院,老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前都要 接受全面評估與康復(fù),CGA能夠早期發(fā)現(xiàn)老年人復(fù)雜 的醫(yī)療問題，干預(yù)后能夠降低 醫(yī)療費(fèi)用、提高患者的滿意度,,,,,,,,,詳細(xì)評估,始于英國,發(fā)展于美國,各種

6、評估量表不斷修訂與完善，評估時(shí)間逐漸縮短 已成為評估虛弱老年人整體健康的一種實(shí)用方法 也是老年醫(yī)學(xué)有別于其他學(xué)科的特色之處 西方國家已得到廣泛的應(yīng)用 在改善老年人生活質(zhì)量起了重要作用,70+年發(fā)展,我國人口老齡化進(jìn)展迅速，推廣CGA的應(yīng)用， 是我國老年病學(xué)發(fā)展的必由之路。,,,,CGA,評估目標(biāo),CGA,具體目標(biāo) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷 明確患者的醫(yī)療和護(hù)理需求 制定可行的治療干預(yù)策略 隨訪療效和調(diào)整治療計(jì)劃 安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù) 終極目標(biāo) 改善虛弱老年人的軀體、功能、心理 和社會(huì)等方面的問題,,,,評

7、估意義,CGA 最低的成本，卻為老年人提供相當(dāng)多的益處,診斷準(zhǔn)確性 病死率、生存率 改善ADL、認(rèn)知功能 QOL 醫(yī)療需求和費(fèi)用 住院、轉(zhuǎn)養(yǎng)老院、用藥 居住適當(dāng)性 居家保健和社會(huì)服務(wù)利用,,,評估對象,適宜對象 有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人 75歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙 服多種藥物、多次住院、心理問題（抑郁、癡呆） 從CGA獲益最多 或社會(huì)問題（獨(dú)居、無社會(huì)支持、受虐）的老年人 不適宜對象 嚴(yán)重疾?。↖CU、疾病晚期 、重度癡呆、ADL依賴者） 健康和少病老年人（重點(diǎn) 疾病預(yù)防與健康促進(jìn)）,,無法從CGA 中獲益

8、,,,評估時(shí)機(jī),老年人情況發(fā)生變化 CGA 健康狀況急驟惡化 功能衰退 居住環(huán)境改變 哀傷或其他不尋常的應(yīng)激事件 住院老年人宜在出院前做CGA,,評估地點(diǎn),老年病房、養(yǎng)老院 門診、日間病房 社區(qū)或居家 疾病急性程度 中-重 中 輕 病人問題及需求的復(fù)雜性 高 中 低 急性失能程度 高 中 低 家屬支持 佳-差 佳-可 較佳 適合評估對象 有限制 普通 不限制 評估人員 全部團(tuán)隊(duì) 核心團(tuán)隊(duì) 核心成員 評估范圍 完整評估 重點(diǎn)評估 篩選問題并轉(zhuǎn)診 花費(fèi)

9、較多 中等 較少 醫(yī)院 入院原因（急性?。?，出院時(shí)評價(jià)社會(huì)環(huán)境重要性增加 養(yǎng)老院 營養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、移動(dòng)/平衡能力 家庭 環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面,,,,最佳場所 養(yǎng)老院,多學(xué)科小組 有較充足的時(shí)間 備有床位,,,,,,,評估的側(cè)重點(diǎn)不同,評估人員多學(xué)科小組 (Geriatric interdisciplinary team,GIT),,老年病醫(yī)師 護(hù)師 藥師 康復(fù)師 心理師 營養(yǎng)師 社會(huì)工作者,制訂目標(biāo) 分享資源 承擔(dān)責(zé)任,多學(xué)科小組,靈活性 高效的多學(xué)科小組的標(biāo)志 互相尊重 始終關(guān)注老年人的需求和愿望 多學(xué)科小組制訂的治療

10、計(jì)劃比單一專業(yè)人員更有效（1+12） 是照顧老年人的一條捷徑,,,,,CGA內(nèi)容,CGA的主要內(nèi)容,CGA的主要內(nèi)容,（一）醫(yī)療評估,1.疾病評估 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估 急慢性疾病,,定義 老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群 （如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等） 且不能確定其發(fā)病部位，也無法用一個(gè)傳統(tǒng)的病名概括， 需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題。 股骨頸骨折、心絞痛、關(guān)節(jié)炎無法行走 不能行走（immobility） 跌倒后綜合征 不敢行走 條件差老年人因害怕被欺負(fù) 不愿

11、出門 老年人患病的信號 需及時(shí)診療 失能QOL 老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容,2.老年綜合征,,老年綜合征,,,多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 老年醫(yī)學(xué)三大核心 CGA老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)（Ann Inter Med 1987） 老年綜合征老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容,,,,,老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群 （如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等） 且不能確定其發(fā)病部位，也無法用一個(gè)傳統(tǒng)的病名概括， 需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題。,老年綜合征 多種病因 一種表現(xiàn) 傳統(tǒng)綜合征

12、 一種病因 多種表現(xiàn),皮質(zhì)醇,譫妄,,,老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別,癡呆,失水,嚴(yán)重疾病,感覺損害,藥物作用,睡眠障礙,增齡,,,,,,,,滿月臉,水牛背,向心肥胖,近端肌無力,皮膚變薄,骨質(zhì)疏松,,,,,,,,,簡易老年醫(yī)學(xué)篩選評估表（Moore，1996）,,3.多重用藥,多重用藥（polypharmacy） 病人同時(shí)使用5（7）種以上的藥物 病人使用比臨床需要更多的藥物，強(qiáng)調(diào)不必要/不需要的藥物 無指征用藥 有指征但劑量不當(dāng) 無證據(jù)證明為有效藥物 美國50%老年人用藥 5種,門診 2-4種 住院 9.1種，最多36

13、種 養(yǎng)老院 2-10種,,,,,,,ADR老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因 多重用藥 依從性 消耗衛(wèi)生資源備受學(xué)者關(guān)注,,篩選問題您每天用藥是否超過5種？ （您使用的藥物是否超過臨床需要？） 老年人所用藥物是否都是臨床必需的？是否都是利弊？ 這些藥物是否安全（有無藥物不良反應(yīng)）？ 有無藥物-疾病相互作用？ 有無藥物-藥物相互作用？ 是否使用老年人不宜使用藥物？ 劑量是否恰當(dāng)？ 腎、肝、認(rèn)知損害和虛弱老年人必需減量 依從性如何？,,YES,(二) 功能評估,老年人在軀體、心理和社會(huì)方面所表現(xiàn)出來的日常

14、 生活活動(dòng)獨(dú)立執(zhí)行的能力 老年人自身能力和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結(jié)果,認(rèn)知 身體 心理 環(huán)境 社會(huì) 經(jīng)濟(jì) 精神,功能,,,,,,,,,,,,,,功能,,功能評估 CGA 的重點(diǎn)內(nèi)容 判斷老年人心身健康和是否需要各項(xiàng)服務(wù)的重要指標(biāo) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估對疾病診療十分有用，但不能反映功能狀態(tài) 功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號,身體功能隨增齡而，但這種變化不會(huì)影響老年人ADL的能力 老年人一旦出現(xiàn)跌倒、不能購物、上下樓梯困難等 患病表現(xiàn) 老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn)，

15、不會(huì)主動(dòng)陳述 老年人伴有認(rèn)識損害或照顧者的疏忽，無法陳述 即使就診，專科醫(yī)師只關(guān)注主訴或較重要的癥狀和疾病 忽視了那些輕微的癥狀,失去早期診療機(jī)會(huì),,,,,,1. 自理能力,BADL 表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力 如穿衣、移動(dòng)、洗漱、沐浴、入廁和進(jìn)食等6項(xiàng) 可用巴氏量表（Barthel index）測定 最早受損為沐浴，最后受損為進(jìn)食 IADL 表示老年人獨(dú)立在家生活所需具備的能力 如煮飯、購物、洗衣、做家務(wù)、使用交通工具、處理財(cái)務(wù)、 打電話、自行服藥等8項(xiàng) 可用Lawton 量表測定 依次為整理家務(wù)、旅行、

16、購物、理財(cái)及準(zhǔn)備事務(wù) AADL 表示老年人完成家庭、社區(qū)和社會(huì)角色以及參與運(yùn)動(dòng)、 休閑、娛樂、職業(yè)的能力 了解老年人每天活動(dòng)安排,,,,級無需他人幫助（可用助行器）即可完成 老年人依賴程度 級在他人幫助下才能完成 級即使他人的幫助也無法完成 功能評估 ADL缺陷 ADL補(bǔ)救 最大限度維持老年人自理能力 沐浴部分依賴 家人幫助 多項(xiàng)不能完成 不能獨(dú)居（護(hù)工或養(yǎng)老院） 為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài) 醫(yī)治可治性問題 建立一個(gè)支持老年人自主功能最佳環(huán)境 身體障礙呼吸困難者不能上樓 心理障礙能活動(dòng)的老年人為了規(guī)避

17、風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒）而局限他們 的活動(dòng)（如坐輪椅） 要鼓勵(lì)老年人學(xué)會(huì)照顧自己，比照顧者代勞要好的多 代勞老年人依賴性殘存功能“無辜受害者” 要樹立積極的信念“只要配合治療，病情就會(huì)改善”,,,,,2.移動(dòng)/平衡能力,步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見 每年1/3居家老年人和1/2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒，10-25%后果嚴(yán)重 跌倒可導(dǎo)致骨折、軟組織或腦損傷和死亡 仔細(xì)評估能使接受干預(yù)的老年人獲益 篩選問題 您在近6-12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）？ 移動(dòng)/平衡能力的評估,老年人慢性致殘 第三大原因,70%是老年

18、人,,,,,yes,移動(dòng)能力 （計(jì)時(shí)）直立行走試驗(yàn)（(timed) up-and-go test） 用于 能行走的老年人，行走不便可用助步器 方法 讓病人從椅子（46cm高）旁站起來走3m 然后轉(zhuǎn)身走回坐在椅子上（共6m） 觀察 坐姿的平衡度 坐位變直立后移動(dòng)情況 行走時(shí)步態(tài)和穩(wěn)定度 評價(jià) 任何一環(huán)節(jié)有問題 移動(dòng)能力差 10秒 自由活動(dòng) 20秒 獨(dú)立活動(dòng) 30秒 輕度依賴 30秒 重度依賴 15秒 Tinetti

19、步態(tài)與平衡量表,,,,,,,,計(jì)時(shí),,,,,,平衡能力 Romberg試驗(yàn) 讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時(shí)有無過度搖擺 區(qū)別小腦或本體感覺失調(diào)所致平衡障礙 走直線步態(tài)（tandem gait） 讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線 觀察有無不穩(wěn)現(xiàn)象 前伸功能試驗(yàn)（functional reach test） 病人一側(cè)肩膀靠墻壁站直站穩(wěn)，盡量將拳頭前伸， 往前伸15cm仍保持平衡 平衡能力佳 前庭平衡功能量表（tinetti步態(tài)與平衡量表） 每項(xiàng)0-2(3)分，0 損傷最大，2(3) 相當(dāng)獨(dú)立性

20、項(xiàng)目 總分 跌倒風(fēng)險(xiǎn)高 跌倒可能 步態(tài)測試 7 12 平衡測試 9 16 28 19 19-24,,,,,,,,進(jìn)一步檢查,,(三) 心理評估,1.認(rèn)知功能 認(rèn)知功能 癡呆、譫妄、抑郁、語言障礙、注意力不集中、文化水平低下 老年人致殘最重要的原因 發(fā)病率高 65歲 6%，80歲30% 漏診率 37-80%，臨床未診斷，MMSE能檢出 篩選量表 簡易智能量表（mini-mental status examination，MMSE） 檢測 定向力、注意力、記憶力、計(jì)算書寫能力、語言能力、組織能力 方法 10-11項(xiàng)

21、 100-7 20-3 倒念五個(gè)字成語或word 評分 總分30分 文化水平（文盲16分，小學(xué)21分，中學(xué)24分） 認(rèn)知能力 特點(diǎn) 敏感性（80-90%）高，操作容易 應(yīng)用最廣,癡呆,,,,,,,,,,,,,,簡易認(rèn)知評價(jià)（mini-cognitive assessment，Mini-cog） 方法 聽3個(gè)不相關(guān)名詞； 畫鐘試驗(yàn)(clock drawing test，CDT ） (2分) 讓病人畫一個(gè)所有時(shí)點(diǎn)的鐘面，用箭頭標(biāo)出8:20，11:10 快速 門診，文化水平影響小，單用效度低 復(fù)述3個(gè)名詞(3

22、分) 評分 總分5分，0-2分 （+），3-5分 （-） 評價(jià) 效度 簡易智能狀態(tài)評估問卷（short portable mental status questionaire，SPMSQ ） 比MMSE簡單、易記、方便、不需輔助器具 10個(gè)問題 定向力、個(gè)人史、近記憶、計(jì)算力等 答錯(cuò)2題 認(rèn)知損害,,,,,,分級 臨床癡呆量表（clinical demental rating，CDR） 檢測 認(rèn)知功能6大領(lǐng)域（記憶、定向、判斷和解決問題、 社區(qū)事務(wù)、家庭生活和愛好、個(gè)人照料） 評價(jià) 0 0.5 1 2 3

23、 無 可疑 輕 中 重 分型 哈欽斯缺血量表（Hachiski ischemic score，HIS） 鑒別 AD or 血管性癡呆 評分 每項(xiàng)1 or 2分 總分 AD 血管性癡呆 混合 13項(xiàng) 18 4 7 5-6 8項(xiàng) 12 3 3,,,,,,,,,,譫妄 多種原因引起的急性、暫時(shí)性腦功能障礙,軀體 全身性疾病 顱內(nèi)疾病 精神 認(rèn)知損害 睡眠障礙 醫(yī)源 手術(shù)、藥物,定向障礙、幻覺 煩躁、言語散亂 焦慮、妄想,精神病院老年人 40-60% 綜合醫(yī)院老年人 10-

24、30% 急癥手術(shù)老年人 35-65% ICU老年人 70-87%,老年人并發(fā)癥、死亡率（高達(dá)20%） 護(hù)理負(fù)擔(dān)、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi),視為內(nèi)科急癥 及時(shí)識別 譫妄原因眾多，有些是致命的 需要對因?qū)ΠY治療才能緩解,,篩查 譫妄評估量表（Confusion assessment method，CAM）,危害,發(fā)生率高,,,,,,,,,,2. 情感狀態(tài),老年人抑郁癥常見 社區(qū)老年人 10-20% 軀體疾病老年人 50% 篩選問題 您是否經(jīng)常覺得難過或憂郁？ 自評 老年人抑郁量表（geriatric depression scale，GDS） 抑郁可能

25、 敏感性 特異性 GDS-20 11分 84% 95% GDS-15 7分 72% 57% GDS-4 1分 他評 漢密頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression， HAMD） 8分 正常 8-20分 輕度抑郁 20-35分 中度抑郁 35分 重度抑郁,,,,,,,,,,,,,,（四）社會(huì)評估,1. 社會(huì)功能 社會(huì)支持系統(tǒng) 正式 居家服務(wù)、養(yǎng)老津貼

26、 半正式 鄰里守望相助組織、老年大學(xué)、廟會(huì)組織 非正式 親屬、朋友、鄰居 良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能增強(qiáng)老年人的適應(yīng)和應(yīng)對能力 照顧者負(fù)擔(dān) 內(nèi)容 能力、工作量、被接受程度 篩選問題 在照顧這位老年人時(shí)，您最擔(dān)心的是什么事？ 必要時(shí)可用照顧者負(fù)荷量表,,,,,,2. 居住環(huán)境 功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的 老年病醫(yī)師必須重視老年人所處環(huán)境 虛弱和有活動(dòng)障礙的老年人 家庭環(huán)境安全量表 增加門寬度、設(shè)置坡度輪椅出行 環(huán)境改造 移除可能導(dǎo)致老年人跌倒的物品（如地毯） 安裝扶手、拉桿、升

27、降馬桶、防滑墊、電話、救命鈴安全性 IADL障礙老年人 醫(yī)療護(hù)理 送餐服務(wù) 需要何種生活服務(wù) 整理家務(wù) 提供所需幫助，維持獨(dú)立生活能力 代購物品 代繳稅款,,,,環(huán)境安全性,資源可利用性,3. 社會(huì)評估 有無宗教或其他信仰，對健康有一定的影響 經(jīng)常參加廟會(huì)活動(dòng)者死亡率較低 住院中有牧師的關(guān)懷可提高治療的信心 預(yù)立意愿對老年人醫(yī)療服務(wù)有重要影響 事先討論老年人對醫(yī)療需求的總目標(biāo)和選擇，并定代理人 死亡態(tài)度臨終時(shí)是否接受高級生命支持（氣管插管、呼吸 機(jī)）、

28、費(fèi)用及意義 尊重患者的知情權(quán)和自主權(quán) 目的 幫助患者減輕痛苦，有尊嚴(yán)的離開 合理利用醫(yī)療資源,,CGA程序,老年人問題是多方面的，且相互影響，要徹底評估一位老年人是費(fèi)時(shí)費(fèi)力的。為了使評估過程更有效，可采用 以下方法：,少而精的多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 使用設(shè)計(jì)良好的問卷，在評估前填好 選擇合適的篩選工具 采用有利于上機(jī)的評估表格 個(gè)案管理與評價(jià)過程整合,（一）尋找合適的患者 在老年人中篩選出能從CGA中獲益者作為調(diào)查對象 年齡（75歲） 多種慢性病 老年綜合征 多藥合用 反復(fù)住院 心理問題（抑郁、癡呆）

29、 社會(huì)問題（獨(dú)居、無社會(huì)支持、受虐）,通常根據(jù),,多學(xué)科小組制定調(diào)查問卷 專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查 將獲得的資料 問題表（可隨病情和診斷隨時(shí)修改） 問題表要超越傳統(tǒng)疾病的診斷格式 短期或長期醫(yī)療診斷和問題 急性疾病 慢性疾病的急性發(fā)作 亞急性、慢性疾病 老年綜合征 影響ADL的癥狀及其危險(xiǎn)因子（即使不是疾病診斷） 社會(huì)狀態(tài)、過去史 需要積極干預(yù)或?qū)硖幚碛杏绊懙囊蛩兀ㄈ绐?dú)居）,（二）收集資料,,,主要對象 具有復(fù)雜問題或可能有ADL功能退化的高危老年人 會(huì)診目的 明確目前的健康問題 重點(diǎn)針對影響預(yù)后的因素 可治性問題、功能狀態(tài)

30、 老年人最佳處理 尋找可治性問題并加以干預(yù) 再多的康復(fù)、環(huán)境改善、同情心都無法彌補(bǔ)一個(gè)遺漏的診斷 擬定一個(gè)合理可行綜合的防治方案 藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、心理、環(huán)境、社會(huì)等 避免不同專業(yè)的治療重復(fù)和沖突 優(yōu)先安排主要措施（短期內(nèi)明顯見效的治療方法） 50-70%老年人實(shí)施了防治計(jì)劃 切實(shí)、可行 明確治療目標(biāo) 判斷預(yù)后,,,,,,,（三）多學(xué)科小組討論,（四）防治計(jì)劃實(shí)施,根據(jù)擬定的防治計(jì)劃 各專業(yè)人員

31、進(jìn)行相關(guān)治療 醫(yī)務(wù)人員耐心指導(dǎo) 獲取療效的關(guān)鍵 患者積極參與 家屬支持與監(jiān)督,,,（五）追蹤隨訪,程度 根據(jù)老年人問題 治療方式 隨訪時(shí)間與細(xì)節(jié) 預(yù)期恢復(fù)情況 無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo) 分析原因、調(diào)整目標(biāo) 恢復(fù)情況 超過預(yù)期目標(biāo) 調(diào)高目標(biāo)或提前結(jié)束,,,,,,多學(xué)科團(tuán)隊(duì),老年醫(yī)學(xué)專家,個(gè)案管理,藥劑師,護(hù)士,社會(huì)工作者,足病醫(yī)師,驗(yàn)光師,運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家,聽力學(xué)家,生理學(xué)家,牧師,初級保健醫(yī)生,職業(yè)/物理治療師,其他需要的?？漆t(yī)師,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)概念,定義: 在一定的時(shí)間內(nèi),一群不同專業(yè)的成員或?qū)＜医M成，根據(jù)需要解決的具體問題,每一位成員將自己所負(fù)責(zé)的專業(yè)意見表達(dá)

32、出來,通過討論和溝通的方式形成小組一致性診療決定,多學(xué)科管理的益處, 以病人為中心 增加病人和親屬的滿意度 保護(hù)器官功能 減少住院時(shí)間 有助于復(fù)雜問題的解決 合理資源分配,降低醫(yī)療費(fèi)用 更多合力，更好的結(jié)果,與傳統(tǒng)的會(huì)診區(qū)別,傳統(tǒng)會(huì)診 Multi-disciplinary 成員代表不同學(xué)科 成員提供不同信息 各自結(jié)論 個(gè)人作出各自的決策 “各自為戰(zhàn)”,多學(xué)科(跨學(xué)科) Inter-disciplinary 成員代表不同學(xué)科 成員提供不同信息并共同參與決定 小組作出共同的決策 一個(gè)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”,團(tuán)隊(duì)類型根據(jù)專業(yè),1.醫(yī)生為主的團(tuán)隊(duì)：多學(xué)科評估和干預(yù) 2.護(hù)士--醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：醫(yī)、護(hù)、社工，

33、在社區(qū)管理 3.護(hù)理為主的團(tuán)隊(duì)：以康復(fù)護(hù)理為目的 4.社工為主的團(tuán)隊(duì)：家庭照料、日間照料 5.康復(fù)團(tuán)隊(duì): 以功能康復(fù)為主,團(tuán)隊(duì)類型根據(jù)地點(diǎn),1.醫(yī)院團(tuán)隊(duì)：主要對急性病人評估干預(yù) 2.外展團(tuán)隊(duì)：主要對門診病人，采用入戶、約診、電話和網(wǎng)絡(luò)等方式 3.急診團(tuán)隊(duì)：對急診病人（ACEU） 4.社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)：包括康復(fù)、長期照料和臨終關(guān)懷 5.護(hù)理院團(tuán)隊(duì)：慢病管理、康復(fù)和長期照料,實(shí)踐操作,CGA項(xiàng)目選擇,評估人,注冊本院的 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)技師、營養(yǎng)師 、藥師,CGA時(shí)限要求,普通住院患者入院72小時(shí)內(nèi)完成一般醫(yī)學(xué)評估及ADL、認(rèn)知、壓瘡、跌倒、吞咽、營養(yǎng)評估、康復(fù)科卒中單元評測結(jié)果表、Holden步

34、行功能分級及MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、老年抑郁量表GDS（必要時(shí)）； 急危重癥患者立即評估；住院超過一周病員，第8日完成住院病人再評估表； 出院患者完成出院前評估（評估表在住院病人再評估表上）。,文件記錄格式,1.住院病歷中“?？魄闆r”統(tǒng)一稱為“老年綜合評估情況”。 2.入院診斷格式：分兩部分，即初步疾病診斷和老年綜合評估診斷。,示例,初步疾病診斷： 慢性阻塞性肺病急性加重 慢性肺源性心臟病 老年綜合評估： 輕度軀體功能障礙 跌倒高度風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)師簽名： 年 月 日,入院時(shí)綜合評估示例,1、MMSE評分 0分 2、BI評分 0分 3、營養(yǎng)評估 嚴(yán)重

35、營養(yǎng)不良 4、多重用藥評估 存在不合理用藥 5、軀體功能評估 存在運(yùn)動(dòng)功能障礙 6、認(rèn)知功能評估 存在癡呆 7、風(fēng)險(xiǎn)評估 存在嚴(yán)重的壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn) 8、社會(huì)評估 患者家庭和睦，夫妻感情好，子女孝順，家庭支持度高。本次住院為自費(fèi)，但家庭尚能承受，不存在經(jīng)濟(jì)問題。,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診記錄,記錄順序：首次病程記錄之后。,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診記錄格式,20 年 月 日： 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診記錄 主任（或副主任、主治）醫(yī)師、住院醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師今日對患者進(jìn)行了入院評估會(huì)診，情況如下： 會(huì)診結(jié)論：患者ADL評分80分，示輕度軀體功能障礙；跌倒評分65分，示跌倒高度風(fēng)險(xiǎn)。 處理意見： 軀體功能障礙:助行器協(xié)助

36、行走；協(xié)助老人進(jìn)食、穿衣、梳頭、刷牙、洗澡、剪指甲、上下床、坐起、站立、洗衣、購物、打電話、吃藥；協(xié)助老人定時(shí)如廁。 跌倒高度風(fēng)險(xiǎn)：床旁掛標(biāo)識牌；加強(qiáng)陪護(hù)；向患者及家屬行防跌倒宣教；向患者講解易致跌倒不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；將用物放于患者方便取用的位置；環(huán)境安全；指導(dǎo)患者使用呼叫器；使用床欄（夜晚/全天）；必要時(shí)提供尿壺和便器；協(xié)助患者上下床；協(xié)助患者行走；必要時(shí)使用保護(hù)具。 吞咽功能障礙：康復(fù)功能鍛煉；電刺激治療；進(jìn)食時(shí)抬高床頭30-45；不宜單獨(dú)進(jìn)食；鼻飼飲食；緩慢進(jìn)食流質(zhì)飲食；慎食饅頭、雞蛋、湯圓等易致噎食的食物。 壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)：氣墊床；2h變換體位一次；每天擦洗受壓部位1-2次；保持床鋪干凈

37、、整潔、柔軟；每天按摩受壓部位3-4次，每次5min；；受壓部位用軟墊；高蛋白、高維生素飲食；健康教育，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常向患者講解預(yù)防壓瘡的重要性。 營養(yǎng)不良：營養(yǎng)科會(huì)診，制定營養(yǎng)飲食。 老年癡呆：專業(yè)醫(yī)學(xué)治療；防跌倒；不準(zhǔn)單獨(dú)外出；輕癥患者督促協(xié)助生活自理（洗發(fā)、沐浴、穿脫衣、整理床鋪、進(jìn)食、服藥）；中重度集中活動(dòng)（看電視、聽音樂、讀報(bào)、搭積木、托氣球、呼吸新鮮空氣）；重癥患者必要加護(hù)欄；隨從老人意愿不與之爭辯；尊敬患者、言行禮貌。 。 （ 注：1.臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，可在以上要求的基礎(chǔ)上適當(dāng)增減；2.所有有安全隱患的的患者其會(huì)診意見均需簽訂知情同意書）

38、 記錄醫(yī)師：xxx,評估操作規(guī)范與程序,門診患者評估 住院患者評估 醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況下相關(guān)綜合評定的醫(yī)囑。 入院病情評估由診療組長或主治醫(yī)師匯同主管醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主管醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、老年抑郁量表GDS、住院期間病情評估可由主管醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。 ADL評估量表、洼田氏飲水試驗(yàn)量表、跌倒評估表、壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表由科室指定護(hù)士完成。 康復(fù)科卒中單元評測結(jié)果表、Holden步行功能分級僅限康復(fù)科使用，由康復(fù)技師完成。,老年綜合評估考核,科室日常督促，每月考核；職能部門每季度實(shí)施檢查、考核、評價(jià)，對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證評估質(zhì)量。,,謝謝,