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1、老 年 綜 合 評 估（comprehensive geriatric assessment，CGA）,,CGA概念 CGA內容 CGA程序,CGA產生背景,軀體問題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用) 老年人 心理問題 （抑郁、癡呆） 社會問題 （獨居、無社會支持、受虐） 三者相互作用 一套更全面的評估方法（CGA） 發(fā)現老年人所有潛在問題,傳統(tǒng)醫(yī)學評估僅限于疾病本身 不能反映功能、心理、社會問
2、題 已滿足不了老年人評估的需要,,共同影響老年人健康狀 況，也增加了診療難度,,,,,,采用多學科方法 評估老年人的軀體、功能、心理和社會狀況 制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為 目的的治療計劃 最大程度地提高老年人的生活質量,不單純是評估，也包括評估后的處理， 實際上是多學科診斷和處理的整合過程,CGA,CGA定義,不同于傳統(tǒng)醫(yī)學評估 醫(yī)學方面 老年綜合征、多重用藥 社會學 智能量表 非醫(yī)學方面 社會服務 康復醫(yī)學 功能評估,,,,,,,,,傳統(tǒng)醫(yī)學評估（?？? CGA（老年病科） 醫(yī)療模式 以疾病為中心 以患者(人)為中心 評估內容疾病
3、 醫(yī)療、功能、心理、社會 評估手段高新尖 適當（CGA） 評估重點診療 功能、QOL,,,,如何評估老年人 難題 診斷排序不同 不同于成年人評估的觀點 關注老年綜合征 量表評估病情進展和整體功能,,,CGA發(fā)展史,20世紀30年代 英國Warren從綜合醫(yī)院 療養(yǎng)院 (700張床) “無救”老年人 適當康復 20世紀70年代 美國退伍軍人醫(yī)院住院老年人應用了CGA 門診老年人應用了CGA 1987 年 美國國家健康研究院組織相關專家共同制定了CGA 并作為一種老年醫(yī)學的新技術推廣,多數老年人
4、擺脫了臥床狀態(tài) 1/3老年人康復出院,老年人在入住養(yǎng)老機構前都要 接受全面評估與康復,CGA能夠早期發(fā)現老年人復雜 的醫(yī)療問題，干預后能夠降低 醫(yī)療費用、提高患者的滿意度,,,,,,,,,詳細評估,CGA 各種評估量表不斷修訂與完善，評估時間逐漸縮短 已成為評估虛弱老年人整體健康的一種實用方法 也是老年醫(yī)學有別于其他學科的特色之處 西方國家已得到廣泛的應用 在改善老年人生活質量起了重要作用,,70+年發(fā)展,我國人口老齡化進展迅速，推廣CGA的應用， 是我國老年病學發(fā)展的必由之路。,,,評估目標,CGA,具體目標 及時發(fā)現患者潛在的功能缺陷 明確患者的
5、醫(yī)療和護理需求 制定可行的治療干預策略 隨訪療效和調整治療計劃 安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護理服務 終極目標 改善虛弱老年人的軀體、功能、心理 和社會等方面的問題,,,,評估意義,CGA 最低的成本，卻為老年人提供相當多的益處,診斷準確性 病死率、生存率 改善ADL、認知功能 QOL 醫(yī)療需求和費用 住院、轉養(yǎng)老院、用藥 居住適當性 居家保健和社會服務利用,,,評估對象,適宜對象 有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人 75歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙 服多種藥物、多次住院、心理問題（抑郁、癡呆） 從C
6、GA獲益最多 或社會問題（獨居、無社會支持、受虐）的老年人 不適宜對象 嚴重疾?。↖CU、疾病晚期 、重度癡呆、ADL依賴者） 健康和少病老年人（重點 疾病預防與健康促進）,,無法從CGA 中獲益,,,評估時機,老年人情況發(fā)生變化 CGA 健康狀況急驟惡化 功能衰退 居住環(huán)境改變 哀傷或其他不尋常的應激事件 住院老年人宜在出院前做CGA,,評估地點,老年病房、養(yǎng)老院 門診、日間病房 社區(qū)或居家 疾病急性程度 中-重 中 輕 病人問題及需求的復雜性 高 中 低 急性失能程度 高 中 低 家屬支持 佳-差
7、 佳-可 較佳 適合評估對象 有限制 普通 不限制 評估人員 全部團隊 核心團隊 核心成員 評估范圍 完整評估 重點評估 篩選問題并轉診 花費 較多 中等 較少 醫(yī)院 入院原因（急性?。?，出院時評價社會環(huán)境重要性增加 養(yǎng)老院 營養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、移動/平衡能力 家庭 環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面,,,,最佳場所 養(yǎng)老院,多學科小組 有較充足的時間 備有床位,,,,,,,評估的側重點不同,評估人員多學科小組 (Geriatric interdisciplinary team,GIT
8、),,老年病醫(yī)師 護師 藥師 康復師 心理師 營養(yǎng)師 社會工作者,制訂目標 分享資源 承擔責任,多學科小組,靈活性 高效的多學科小組的標志 互相尊重 始終關注老年人的需求和愿望 多學科小組制訂的治療計劃比單一專業(yè)人員更有效（1+12） 是照顧老年人的一條捷徑,,,,,CGA概念 CGA內容 CGA程序,（一）醫(yī)療評估,1.疾病評估 傳統(tǒng)醫(yī)學評估 急慢性疾病,,定義 老年人由多種疾病或多種原因導致相同臨床表現的癥候群 （如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等） 且不能確定其發(fā)病部位，也無法用一個傳統(tǒng)的病名概括， 需要多方面
9、評估才能真正解決老年人的健康問題。 股骨頸骨折、心絞痛、關節(jié)炎無法行走 不能行走（immobility） 跌倒后綜合征 不敢行走 條件差老年人因害怕被欺負 不愿出門 老年人患病的信號 需及時診療 失能QOL 老年醫(yī)學的核心內容,2.老年綜合征,,老年綜合征,,,多學科團隊 老年醫(yī)學三大核心 CGA老年醫(yī)學的新技術（Ann Inter Med 1987） 老年綜合征老年醫(yī)學的核心內容,,,,,老年人由多種疾病或多種原因導致相同臨床表現的癥候群 （如不能行走、跌
10、倒、譫妄、尿失禁等） 且不能確定其發(fā)病部位，也無法用一個傳統(tǒng)的病名概括， 需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題。,老年綜合征 多種病因 一種表現 傳統(tǒng)綜合征 一種病因 多種表現,皮質醇,譫妄,,,老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別,癡呆,失水,嚴重疾病,感覺損害,藥物作用,睡眠障礙,增齡,,,,,,,,滿月臉,水牛背,向心肥胖,近端肌無力,皮膚變薄,骨質疏松,,,,,,,,,簡易老年醫(yī)學篩選評估表（Moore，1996）,,3.多重用藥,多重用藥（polypharmacy） 病人同時使用5（7）種以上的藥物 病人使用比臨床需要更多的藥物，強調不必要
11、/不需要的藥物 無指征用藥 有指征但劑量不當 無證據證明為有效藥物 美國50%老年人用藥 5種,門診 2-4種 住院 9.1種，最多36種 養(yǎng)老院 2-10種,,,,,,,ADR老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因 多重用藥 依從性 消耗衛(wèi)生資源備受學者關注,,篩選問題您每天用藥是否超過5種？ （您使用的藥物是否超過臨床需要？） 老年人所用藥物是否都是臨床必需的？是否都是利弊？ 這些藥物是否安全（有無藥物不良反應）？ 有無藥物-疾病相互作用？ 有無藥物-藥物相互作用？ 是否使用老年人
12、不宜使用藥物？ 劑量是否恰當？ 腎、肝、認知損害和虛弱老年人必需減量 依從性如何？,,YES,(二) 功能評估,老年人在軀體、心理和社會方面所表現出來的日常 生活活動獨立執(zhí)行的能力 老年人自身能力和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結果,認知 身體 心理 環(huán)境 社會 經濟 精神,功能,,,,,,,,,,,,,,功能,,功能評估 CGA 的重點內容 判斷老年人心身健康和是否需要各項服務的重要指標 傳統(tǒng)醫(yī)學評估對疾病診療十分有用，但不能反映功能狀態(tài)
13、功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號,身體功能隨增齡而，但這種變化不會影響老年人ADL的能力 老年人一旦出現跌倒、不能購物、上下樓梯困難等 患病表現 老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現，不會主動陳述 老年人伴有認識損害或照顧者的疏忽，無法陳述 即使就診，?？漆t(yī)師只關注主訴或較重要的癥狀和疾病 忽視了那些輕微的癥狀,失去早期診療機會,,,,,,1. 自理能力,BADL 表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力 如穿衣、移動、洗漱、沐浴、入廁和進食等6項 可用巴氏量表（Barthel index）測定 最早受損為沐浴，最后受損為進食
14、IADL 表示老年人獨立在家生活所需具備的能力 如煮飯、購物、洗衣、做家務、使用交通工具、處理財務、 打電話、自行服藥等8項 可用Lawton 量表測定 依次為整理家務、旅行、購物、理財及準備事務 AADL 表示老年人完成家庭、社區(qū)和社會角色以及參與運動、 休閑、娛樂、職業(yè)的能力 了解老年人每天活動安排,,,,級無需他人幫助（可用助行器）即可完成 老年人依賴程度 級在他人幫助下才能完成 級即使他人的幫助也無法完成 功能評估 ADL缺陷 ADL補救 最大限度維持老年人自理能力 沐浴部分依賴 家人幫助 多項不
15、能完成 不能獨居（護工或養(yǎng)老院） 為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài) 醫(yī)治可治性問題 建立一個支持老年人自主功能最佳環(huán)境 身體障礙呼吸困難者不能上樓 心理障礙能活動的老年人為了規(guī)避風險（如跌倒）而局限他們 的活動（如坐輪椅） 要鼓勵老年人學會照顧自己，比照顧者代勞要好的多 代勞老年人依賴性殘存功能“無辜受害者” 要樹立積極的信念“只要配合治療，病情就會改善”,,,,,2.移動/平衡能力,步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見 每年1/3居家老年人和1/2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒，10-25%后果嚴重 跌倒可導致骨折、軟組織或腦損
16、傷和死亡 仔細評估能使接受干預的老年人獲益 篩選問題 您在近6-12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）？ 移動/平衡能力的評估,老年人慢性致殘 第三大原因,70%是老年人,,,,,yes,移動能力 （計時）直立行走試驗（(timed) up-and-go test） 用于 能行走的老年人，行走不便可用助步器 方法 讓病人從椅子（46cm高）旁站起來走3m 然后轉身走回坐在椅子上（共6m） 觀察 坐姿的平衡度 坐位變直立后移動情況 行走時步態(tài)和穩(wěn)定度 評價 任何
17、一環(huán)節(jié)有問題 移動能力差 10秒 自由活動 20秒 獨立活動 30秒 輕度依賴 30秒 重度依賴 15秒 Tinetti步態(tài)與平衡量表,,,,,,,,計時,,,,,,平衡能力 Romberg試驗 讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時有無過度搖擺 區(qū)別小腦或本體感覺失調所致平衡障礙 走直線步態(tài)（tandem gait） 讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線 觀察有無不穩(wěn)現象 前伸功能試驗（functional reach test） 病人一側肩膀靠墻壁站直站穩(wěn)，盡
18、量將拳頭前伸， 往前伸15cm仍保持平衡 平衡能力佳 前庭平衡功能量表（tinetti步態(tài)與平衡量表） 每項0-2(3)分，0 損傷最大，2(3) 相當獨立性 項目 總分 跌倒風險高 跌倒可能 步態(tài)測試 7 12 平衡測試 9 16 28 19 19-24,,,,,,,,進一步檢查,,(三) 心理評估,1.認知功能 認知功能 癡呆、譫妄、抑郁、語言障礙、注意力不集中、文化水平低下 老年人致殘最重要的原因 發(fā)病率高 65歲 6%，80歲30% 漏診率 37-80%，臨床未診斷，MMSE能檢出
19、 篩選量表 簡易智能量表（mini-mental status examination，MMSE） 檢測 定向力、注意力、記憶力、計算書寫能力、語言能力、組織能力 方法 10-11項 100-7 20-3 倒念五個字成語或word 評分 總分30分 文化水平（文盲16分，小學21分，中學24分） 認知能力 特點 敏感性（80-90%）高，操作容易 應用最廣,癡呆,,,,,,,,,,,,,,簡易認知評價（mini-cognitive assessment，Mini-cog） 方法 聽3個不相關名詞； 畫鐘試驗(clock dra
20、wing test，CDT ） (2分) 讓病人畫一個所有時點的鐘面，用箭頭標出8:20，11:10 快速 門診，文化水平影響小，單用效度低 復述3個名詞(3分) 評分 總分5分，0-2分 （+），3-5分 （-） 評價 效度 簡易智能狀態(tài)評估問卷（short portable mental status questionaire，SPMSQ ） 比MMSE簡單、易記、方便、不需輔助器具 10個問題 定向力、個人史、近記憶、計算力等 答錯2題 認知損害,,,,,,分級 臨床癡呆量表（clinical demental rati
21、ng，CDR） 檢測 認知功能6大領域（記憶、定向、判斷和解決問題、 社區(qū)事務、家庭生活和愛好、個人照料） 評價 0 0.5 1 2 3 無 可疑 輕 中 重 分型 哈欽斯缺血量表（Hachiski ischemic score，HIS） 鑒別 AD or 血管性癡呆 評分 每項1 or 2分 總分 AD 血管性癡呆 混合 13項 18 4 7 5-6 8項 12 3 3,,,,,,,,,,譫妄 多種原因引起的急性、
22、暫時性腦功能障礙,軀體 全身性疾病 顱內疾病 精神 認知損害 睡眠障礙 醫(yī)源 手術、藥物,定向障礙、幻覺 煩躁、言語散亂 焦慮、妄想,精神病院老年人 40-60% 綜合醫(yī)院老年人 10-30% 急癥手術老年人 35-65% ICU老年人 70-87%,老年人并發(fā)癥、死亡率（高達20%） 護理負擔、住院時間、醫(yī)療費,視為內科急癥 及時識別 譫妄原因眾多，有些是致命的 需要對因對癥治療才能緩解,,篩查 譫妄評估量表（Confusion assessment method，CAM）,危害,發(fā)生率高,,,,,,,,,,2. 情感狀態(tài),老年人抑郁癥常見 社區(qū)老年人 10-2
23、0% 軀體疾病老年人 50% 篩選問題 您是否經常覺得難過或憂郁？ 自評 老年人抑郁量表（geriatric depression scale，GDS） 抑郁可能 敏感性 特異性 GDS-20 11分 84% 95% GDS-15 7分 72% 57% GDS-4 1分 他評 漢密頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression， HAMD） 8分 正常 8-20分 輕度抑郁
24、 20-35分 中度抑郁 35分 重度抑郁,,,,,,,,,,,,,,（四）社會評估,1. 社會功能 社會支持系統(tǒng) 正式 居家服務、養(yǎng)老津貼 半正式 鄰里守望相助組織、老年大學、廟會組織 非正式 親屬、朋友、鄰居 良好的社會支持系統(tǒng)能增強老年人的適應和應對能力 照顧者負擔 內容 能力、工作量、被接受程度 篩選問題 在照顧這位老年人時，您最擔心的是什么事？ 必要時可用照顧者負荷量表,,,,,,2. 居住環(huán)境 功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的 老年病醫(yī)師必須重視老年
25、人所處環(huán)境 虛弱和有活動障礙的老年人 家庭環(huán)境安全量表 增加門寬度、設置坡度輪椅出行 環(huán)境改造 移除可能導致老年人跌倒的物品（如地毯） 安裝扶手、拉桿、升降馬桶、防滑墊、電話、救命鈴安全性 IADL障礙老年人 醫(yī)療護理 送餐服務 需要何種生活服務 整理家務 提供所需幫助，維持獨立生活能力 代購物品 代繳稅款,,,,環(huán)境安全性,資源可利用性,3. 社會評估 有無宗教或其他信仰，對健康有一定的影響 經常參加廟會活動者死亡率較低 住院中有牧師的
26、關懷可提高治療的信心 預立意愿對老年人醫(yī)療服務有重要影響 事先討論老年人對醫(yī)療需求的總目標和選擇，并定代理人 死亡態(tài)度臨終時是否接受高級生命支持（氣管插管、呼吸 機）、費用及意義 尊重患者的知情權和自主權 目的 幫助患者減輕痛苦，有尊嚴的離開 合理利用醫(yī)療資源,,CGA概念 CGA內容 CGA程序,老年人問題是多方面的，且相互影響，要徹底評估一位老年人是費時費力的。為了使評估過程更有效，可采用 以下方法：,少而精的多學科團隊 使用設計良好的問卷，在評估前填好 選擇合適的篩選工具 采用有利于上機的評估表格 個案管理與評價過程整合,（一）尋找合適的患者
27、 在老年人中篩選出能從CGA中獲益者作為調查對象 年齡（75歲） 多種慢性病 老年綜合征 多藥合用 反復住院 心理問題（抑郁、癡呆） 社會問題（獨居、無社會支持、受虐）,通常根據,,多學科小組制定調查問卷 專業(yè)人員進行調查 將獲得的資料 問題表（可隨病情和診斷隨時修改） 問題表要超越傳統(tǒng)疾病的診斷格式 短期或長期醫(yī)療診斷和問題 急性疾病 慢性疾病的急性發(fā)作 亞急性、慢性疾病 老年綜合征 影響ADL的癥狀及其危險因子（即使不是疾病診斷） 社會狀態(tài)、過去史 需要積極
28、干預或對將來處理有影響的因素（如獨居）,（二）收集資料,,,主要對象 具有復雜問題或可能有ADL功能退化的高危老年人 會診目的 明確目前的健康問題 重點針對影響預后的因素 可治性問題、功能狀態(tài) 老年人最佳處理 尋找可治性問題并加以干預 再多的康復、環(huán)境改善、同情心都無法彌補一個遺漏的診斷 擬定一個合理可行綜合的防治方案 藥物、飲食、運動、康復、心理、環(huán)境、社會等 避免不同專業(yè)的治療重復和沖突 優(yōu)先安排主要措施（短期內明顯見效的治療方法） 5
29、0-70%老年人實施了防治計劃 切實、可行 明確治療目標 判斷預后,,,,,,,（三）多學科小組討論,（四）防治計劃實施,根據擬定的防治計劃 各專業(yè)人員進行相關治療 醫(yī)務人員耐心指導 獲取療效的關鍵 患者積極參與 家屬支持與監(jiān)督,,,（五）追蹤隨訪,程度 根據老年人問題 治療方式 隨訪時間與細節(jié) 預期恢復情況 無法達到預期目標 分析原因、調整目標 恢復情況 超過預期目標 調高目標或提前結束,,,,,,評估要點,評估對象必需是虛弱老年人 根據每位老年人具體情況制定切實可行的防治計劃 醫(yī)務人員和家屬共同監(jiān)督防治計劃的實施,謝 謝 ！,
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