十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度

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1、醫(yī) 療 核 心 制 度,,,前 言,醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)，是用鮮血、健康甚至生命換來的。其中，明確崗位職責(zé)范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內(nèi)容，這對(duì)于提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。,背 景,衛(wèi)生計(jì)生委2016年10月發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,,18項(xiàng)醫(yī)療核心制度,,某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔細(xì)詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷結(jié)果，病歷上是草草記錄了幾句話。即：被車撞傷二小時(shí)，自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨折。診斷復(fù)合外傷，處理皮膚擦傷后

2、收觀察室觀察。未記錄其生命體征、腹部檢查等，患者留觀2小時(shí)后，患者昏迷，以創(chuàng)傷性休克收入普外科，搶救2小時(shí)后死亡，發(fā)生糾紛。,病 例,經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定認(rèn)為：1、病史采集不全面：無受傷經(jīng)過記錄、無現(xiàn)病史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋骨骨折未檢測(cè)，血?dú)庑匚丛\斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出；3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理；4、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對(duì)該病人重視程度不夠，沒有認(rèn)識(shí)到該病人可能發(fā)生危重情況，未與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度--首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范。 結(jié)論：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，該病人的死亡與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

3、醫(yī)療行為間存在因果關(guān)系。且醫(yī)生存在過錯(cuò)--麻痹大意、不負(fù)責(zé)任，構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，承擔(dān)主要責(zé)任。經(jīng)法院調(diào)解，賠償患者各種費(fèi)用18萬元。,掌握的要求：,不要簡(jiǎn)單背誦，理解為主 能清楚的記得里面的數(shù)字內(nèi)容 知其然知其所以然。,利川市醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度,首診負(fù)責(zé)制,1,首診負(fù)責(zé)制,第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。,,,首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診； 首診醫(yī)師在

4、處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。,首診負(fù)責(zé)制,,首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。 危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。,首診負(fù)責(zé)制,,復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前

5、，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。,首診負(fù)責(zé)制,,兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。,首診負(fù)責(zé)制,,三級(jí)醫(yī)師查房制度,2,三級(jí)醫(yī)師查房制度,,,三級(jí)醫(yī)師,,副主任 以上醫(yī)師,,主治醫(yī)師,,住院醫(yī)師,三級(jí)醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師(管床醫(yī)師)對(duì)

6、所管患者每日至少查房二次。 內(nèi) 容：住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。,,住院醫(yī)師,主治醫(yī)師查房每周至少2次，查房一般在上午進(jìn)行。 內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；

7、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。,主治醫(yī)師,三級(jí)醫(yī)師查房制度,科主任、主任醫(yī)師查房每周至少1次， 內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。,科主任、主任醫(yī)師,三級(jí)醫(yī)師查房制度,三級(jí)醫(yī)師查房制度,新入院患者： 主治以上醫(yī)師查房需在24小時(shí)內(nèi)。 科室主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師需在48小時(shí)內(nèi)查房。 急診病人8小時(shí)內(nèi)查房，對(duì)于急危重癥患者或特殊患者，上級(jí)醫(yī)師隨叫隨到，及時(shí)查房。,,分級(jí)護(hù)理制度,3,,一級(jí)護(hù)理,二級(jí)護(hù)理,三級(jí)護(hù)理,特級(jí)

8、護(hù)理,分級(jí)護(hù)理制度,由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。 病情依據(jù)： a.病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者 b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者 c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者 d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者 e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者,,特級(jí)護(hù)理,,一級(jí)護(hù)理,分級(jí)護(hù)理制度,每六十分鐘巡視一次 。 病情依據(jù)： a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 c、自理能力重度依賴的患者 。,,二級(jí)護(hù)理,分級(jí)護(hù)理制度,每?jī)尚r(shí)巡視一次。 病情依據(jù)： a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； b.

9、慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。 c、自理能力輕度依賴的患者。,,三級(jí)護(hù)理,分級(jí)護(hù)理制度,每班至少巡視3-4次 。每3小時(shí)巡視1次。 病情依據(jù)： a、病情趨于穩(wěn)定或處于康復(fù)期 b、生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。 c、提供健康指導(dǎo)、安全教育、促進(jìn)康復(fù)。,,會(huì)診制度,4,,,,,,科內(nèi)會(huì)診,會(huì)診分類,院間會(huì)診,院內(nèi)會(huì)診,科間會(huì)診,會(huì)診制度,由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕患者（或需特殊?？茩z查），可到專科檢查。 急診會(huì)診:被邀請(qǐng)的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)。,,,科內(nèi)會(huì)診,由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

10、,科間會(huì)診,會(huì)診制度,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科要派人參加。,,院內(nèi)會(huì)診,本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。,,院間會(huì)診,會(huì)診制度,會(huì)診制度,會(huì)診要求： 經(jīng)治醫(yī)師做好會(huì)診前的準(zhǔn)備、詳細(xì)介紹病史，準(zhǔn)備好檢驗(yàn)、檢查各種資料。 參加醫(yī)師詳細(xì)檢查病人，明確提出會(huì)診意見。 主持人進(jìn)行小結(jié)，會(huì)診意見認(rèn)真組織實(shí)施。,幾項(xiàng)具體規(guī)定：,. 1、各科室要嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，所有非急診會(huì)診病例均應(yīng)由各科室主任查房時(shí)提出會(huì)診建議。 2、非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申

11、請(qǐng)會(huì)診。 3、值班住院醫(yī)師遇有需急會(huì)診病人，首先應(yīng)該請(qǐng)本科室上級(jí)醫(yī)師，而后由上級(jí)醫(yī)師提出是否請(qǐng)他科會(huì)診。 4、住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參與會(huì)診（急診除外）。,,病例討論制度,5,病例討論制度,,,,,危重病例入院3天、或療效不佳者，均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。1周后不能確診者，組織院內(nèi)討論。緊急情況即刻組織討論。 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見

12、記錄于病程記錄中。,疑難病例討論,病例討論制度,病例討論制度,對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等. 討論情況記入病歷。 一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。,,術(shù)前討論,病例討論制度,凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。 討論目的 1）是分析死亡原因 2）吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論

13、專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。,,死亡病例討論,病例討論,,危重患者搶救制度,8,危重患者搶救制度,病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問題，要及時(shí)組織會(huì)診。 一切急救物品、器材及藥品必須隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。,3. 搶救患者時(shí)可下達(dá)口頭醫(yī)囑，要求藥 名、劑量、給藥途徑準(zhǔn)確、清楚。護(hù) 士復(fù)述執(zhí)行。 4. 醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完 善相關(guān)記錄。一切搶救工作均要做好 記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，并注 明執(zhí)行時(shí)間

14、。 5. 及時(shí)與患者家屬或單位溝通，及時(shí)通 報(bào)病情變化。,危重患者搶救制度,,手術(shù)分級(jí)制度,9,手術(shù)分級(jí)制度,依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)。 一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。 四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。,一、手術(shù)分級(jí),手術(shù)分級(jí)制度,(一)住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士

15、學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。,二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí),(二)主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。,二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí),手術(shù)分級(jí)制度,(三)副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。 (四)主任醫(yī)師 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。,二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí),手術(shù)分級(jí)制度,低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手

16、術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。 低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級(jí)手術(shù)。,三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,手術(shù)分級(jí)制度,低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。,三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,手術(shù)分級(jí)制度,在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別

17、的值班醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)師同意后，在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，并在醫(yī)療文書上詳細(xì)記錄。,四、急診手術(shù)處理,手術(shù)分級(jí)制度,,值班、交接班制度,10,值班、交接班制度,值班醫(yī)師交接班時(shí)，應(yīng)一起巡視病室，了解新入院、手術(shù)、危重患者情況，并做好床前交接。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院、手術(shù)、危重的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。接班醫(yī)師對(duì)新入院、手術(shù)、危重患者應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班記錄本。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)

18、醫(yī)師處理。,值班、交接班制度,值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。 每日晨，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況及尚待處理的工作。,,臨床用血審核制度,臨床用血審核制度,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。 輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，簽署輸血知情同意書后方可申請(qǐng)輸血。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單， 要求項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整。,臨床用血審核制度,臨床用血量審批及權(quán)限 1、預(yù)計(jì)單次用血量在800ml以內(nèi)，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)審簽；

19、2、單次用血量在800-1600ml的，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)審簽； 3、單次用血量超過1600ml，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)審簽后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。,,病歷管理制度,病歷書寫規(guī)范,入院記錄當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝?對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄。 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。 會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。,,時(shí)限要求,上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。 病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽?天內(nèi)、病情

20、穩(wěn)定病人1周內(nèi)必須有科主任查房記錄。 手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。 術(shù)后首次病程記錄要8小時(shí)內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。,,時(shí)限要求,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫規(guī)范,客觀,準(zhǔn)確,及時(shí),完整,,查對(duì)制度,1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、 有效期。,,臨床科室,查對(duì)制度,1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)標(biāo)示、部位(左、右)。 2、

21、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。,,手術(shù)室,查對(duì)制度,,手術(shù)安全核查制度,手術(shù)安全核查制度,一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

22、 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。,手術(shù)安全核查制度,五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （三）患者離開手術(shù)

23、室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。,手術(shù)安全核查制度,六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施

24、手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。,,新技術(shù)準(zhǔn)入制度,新技術(shù)準(zhǔn)入制度,一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。 三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。,新技術(shù)準(zhǔn)入制度,五、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控

25、，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 六、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 七、 科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。,,“危急值”報(bào)告制度,“危急值”報(bào)告制度,一、“危急值”的定義 “危急值”，(Critical Values)是指當(dāng)這種檢查（驗(yàn)）結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀

26、態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查（驗(yàn)）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。,“危急值”報(bào)告制度,“危急值”報(bào)告制度,“危急值”報(bào)告制度,“危急值”報(bào)告制度,“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄,“危急值”報(bào)告制度,門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式：在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常

27、，以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診辦報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診辦應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。,,抗菌藥物分級(jí)管理制度,17、抗菌藥物分級(jí)管理制度,根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理。 根據(jù)湖北省抗菌藥物分級(jí)管理目錄制定醫(yī)院的抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。 按照抗菌藥物臨床

28、應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，制定使用特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定。 全院臨床醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)、考核合格后，醫(yī)院根據(jù)其職稱和工作需要授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。,醫(yī)院對(duì)抗菌藥物實(shí)行三級(jí)管理,非限制使用級(jí)抗菌藥物 限制使用級(jí)抗菌藥物 特殊使用級(jí)抗菌藥物。,,非限制使用級(jí)抗菌藥物由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員根據(jù)診斷和患者病情開具處方； 限制使用級(jí)抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名； 特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人

29、員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名； 門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物； 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)做好相關(guān)記錄。,,信息安全管理制度,一、計(jì)算機(jī)安全管理,1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。 2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。 3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進(jìn)行。 4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。,,5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原

30、則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。 6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。 8、未經(jīng)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。,二、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范,1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。

31、 2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。 3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。 4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。 6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。 7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。 8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。 9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。,三、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理,網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)

32、備。 1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。 2、 不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。 3、 未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。 4、 不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理員，在得到允許后方可實(shí)施。 5、 各科主任指定本科室工作站的計(jì)算機(jī)由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機(jī)的機(jī)器號(hào)報(bào)到信息中心，由計(jì)算機(jī)中心做統(tǒng)一登記。 6、 各科室交換機(jī)、路由器設(shè)備由科主任、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院

33、內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。 7、 在各科工作站計(jì)算機(jī)上，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運(yùn)行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲(chǔ)任何文件，不得任意外接任何設(shè)備（如U盤、移動(dòng)硬盤、移動(dòng)光驅(qū)、藍(lán)牙等），不得私自更換計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，必須保證各工作站的單一工作姿態(tài)，計(jì)算機(jī)中心將不定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計(jì)算機(jī)指定人員的責(zé)任并上報(bào)醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰或回收電腦使用權(quán)。,,8、各科室計(jì)算機(jī)禁止無關(guān)人員在工作站上進(jìn)行系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生須在代教醫(yī)生的指導(dǎo)下才可以使用計(jì)算機(jī)，代教醫(yī)生不得為自己方便私自讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)為病人做開醫(yī)囑等的系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生不可單獨(dú)使用計(jì)算機(jī)。任何操作員離開計(jì)算機(jī)后必須先退出系統(tǒng)， 下班后

34、必須關(guān)閉計(jì)算機(jī)，或做好交班工作。 9、計(jì)算機(jī)操作員（醫(yī)生、護(hù)士）不得將其本人系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人，包括實(shí)習(xí)生。 10、當(dāng)計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，操作員應(yīng)該積極主動(dòng)的配合維修人員，盡快的恢復(fù)工作狀態(tài)。 11、計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障后，當(dāng)維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計(jì)算機(jī)所屬部門的科主任匯報(bào)，并要求科主任提出處理意見。 12、各科室必須嚴(yán)格保證計(jì)算機(jī)周圍衛(wèi)生、通風(fēng)情況，不得亂放雜物在計(jì)算機(jī)周圍，愛護(hù)計(jì)算機(jī)，讓水、強(qiáng)磁性物品、零食等遠(yuǎn)離計(jì)算機(jī)。 13、電腦或網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障后應(yīng)及時(shí)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)管理辦公室安排處理，不得擅自拆卸機(jī)箱和插拔網(wǎng)線。 14、各科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對(duì)本科室計(jì)算機(jī)的

35、使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當(dāng)事人責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。 15、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發(fā)生。,四、軟件及信息安全,1、未經(jīng)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。 2、不得在醫(yī)院局域網(wǎng)上利用計(jì)算機(jī)技術(shù)侵占其它用戶的合法利益，不得制作、復(fù)制和傳播妨害醫(yī)院穩(wěn)定的有關(guān)信息。 3、禁止在醫(yī)院局域網(wǎng)上制造傳播計(jì)算機(jī)病毒木馬，不得故意引入計(jì)算機(jī)病毒木馬。 4、在工作時(shí)間內(nèi)，不得在計(jì)算機(jī)上打游戲、聽歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件 5、愛護(hù)計(jì)算機(jī)，下班請(qǐng)按時(shí)關(guān)閉電腦。 6、計(jì)算機(jī)等辦公設(shè)施均由專人使用負(fù)責(zé)，

36、使用人應(yīng)加以愛護(hù)，如系人為損壞，則由使用人負(fù)責(zé)承擔(dān)維護(hù)費(fèi)用。 7、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。 8、 管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。 9、 網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。 10、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。 11、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。,復(fù)習(xí)+鞏固記憶核心制度,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Thank You !,,