低顱壓綜合征【特制薈萃】

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1、 1學習幻燈1938年德國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生Schaltenb rand第一次描述該病是由各種原因引起的側(cè)臥位腰部蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液壓力在0.59 kPa（60mmH2O）以下，以體位性頭痛為特征的臨床綜合征分原發(fā)性與癥狀性(繼發(fā)性)2學習幻燈v腰穿、脊髓造影和脊髓麻醉后v顱腦外傷、顱腦手術(shù)v腰神經(jīng)根袖撕裂v頻繁嘔吐及慢性腹瀉引起脫水、靜脈輸入高滲液體后v尿毒癥、休克、惡液質(zhì)、過度換氣、嚴重感染、慢性巴比妥及安眠藥中毒v腦膜腦炎、糖尿病性昏迷v頭顱放射性治療3學習幻燈臨床表現(xiàn)及發(fā)生機制：多以體位性頭痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，呈急性或亞急性起病，頭痛多位于額部或枕部，有的向頸部、背部放散，可伴有眩暈、

2、精神障礙、復(fù)視、自主神經(jīng)癥狀，視覺障礙和聽覺障礙等體位性頭痛為特征性表現(xiàn)。即坐位或直立位15min內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛加重，平臥后30min內(nèi)改善或消失4學習幻燈體位性頭痛體位性頭痛正常情況下，人腦約重1500克，懸浮在水中則重48克，腦脊液對腦組織的襯墊起著重要作用，對外界的震動與沖擊起著機械緩沖作用當腦脊液減少，顱內(nèi)壓降低時，水墊作用減弱或消失，使坐、立位時腦組織發(fā)生下沉，引起腦底部的硬腦膜、動脈、靜脈和神經(jīng)被壓在高低不平的顱底骨上，使痛覺敏感結(jié)構(gòu)遭受刺激；同時，位于斜坡的基底靜脈叢及相關(guān)靜脈竇受壓，使顱內(nèi)靜脈回流受阻，靜脈壓和顱內(nèi)壓突然升高，頭頂部的靜脈竇和顱內(nèi)其他結(jié)構(gòu)受牽拉，當患者直立體位

3、時出現(xiàn)劇烈頭痛，而改為平臥或頭低位時，上述影響消失，癥狀減輕或消失5學習幻燈目前還不清楚，有以下幾種說法：目前還不清楚，有以下幾種說法：下丘腦功能紊亂，脈絡(luò)叢血管舒縮功能失調(diào)，導致腦脊液生成減少矢狀竇及蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液亢進潛在的腦脊液漏脈絡(luò)叢鈣化亦有人認為，與病毒感染、勞累、飲酒后使脈絡(luò)叢功能暫時性障礙、腦脊液分泌減少有關(guān)6學習幻燈vMonro-Kellie定律：定律：v 在容積一定的顱腔內(nèi)，腦組織體積、腦脊液容積和顱內(nèi)血容量的總和是不變的常數(shù)。低顱壓時腦脊液容量減少，必然會導致另外兩種成分的增加。而腦組織體積相對固定不變，因此顱內(nèi)血容量增加，以靜脈系統(tǒng)的代償性擴張為主。因為軟腦膜的血管有

4、血腦屏障存在而硬腦膜沒有，所以靜脈系統(tǒng)的擴張只能表現(xiàn)在硬腦膜和靜脈竇上7學習幻燈硬腦膜彌漫性線性增厚：硬腦膜最內(nèi)層缺乏膠原纖維，而富含硬腦膜邊界細胞。硬腦膜不參與血腦屏障的構(gòu)成，因此缺乏緊密連接。硬腦膜內(nèi)血管的擴張產(chǎn)生的壓力梯度，使血管內(nèi)液體外滲，進入硬腦膜邊界細胞層，再加上硬腦膜靜脈的擴張充血，使硬腦膜彌漫性線性增厚。硬腦膜靜脈竇擴大、垂體增大及腦膜靜脈擴張，是繼發(fā)于CSF容量或壓力減小的一種容量代償現(xiàn)象8學習幻燈硬膜下積液：腦靜脈的充血擴張仍不能完全代償而出現(xiàn)硬膜下積液，以緩解腦脊液容量的減少。它的出現(xiàn)，說明腦脊液的減少已經(jīng)到了比較嚴重的程度下垂腦：腦脊液容量減少，顱內(nèi)壓降低時，水墊作用減

5、弱或消失，使坐、立位時腦組織發(fā)生下沉、移位，從而表現(xiàn)為視交叉下移，額部腦組織下移等側(cè)腦室變小、腦溝及腦池變窄：腦脊液容量減少、輕度腦水腫 9學習幻燈CTMRI目前目前MRI是公認的診斷低顱壓綜合征是公認的診斷低顱壓綜合征首選的無創(chuàng)檢查方法首選的無創(chuàng)檢查方法10學習幻燈v側(cè)腦室，第三、四腦室、基底池和腦溝、裂的狹窄v硬膜下積液、硬膜下積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、下垂腦等v如果是腦脊液漏引發(fā)的低顱壓，行CT的脊髓造影還可發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的部位v增強掃描對腦膜增強的敏感性低11學習幻燈局部腦結(jié)構(gòu)的移位：表現(xiàn)為中腦導水管開口位置下移、小腦扁桃體下疝、腦干腹側(cè)壓向斜坡橋前池明顯狹窄、視神經(jīng)視交叉受牽拉而向下移位；

6、鞍上池消失、腦垂體受壓。上述現(xiàn)象均提示腦干向下移位，統(tǒng)稱為“下垂腦”(sagging brain)腦移位為可逆性的，當癥狀改善后腦移位也會好轉(zhuǎn)或消失12學習幻燈小腦扁桃體下疝：小腦扁桃體下疝：小腦扁桃體變形向下移位，向下疝出枕大孔進入頸椎椎管上部，其長度超過5mm者具有診斷價值 導水管移位：導水管移位：正常情況下中腦導水管上口位于切跡線(鞍結(jié)節(jié)至大腦大靜脈、直竇交匯點間的連線)下(-0.20.8)mm，1.8 mm被認為明顯向下移位。13學習幻燈14學習幻燈15學習幻燈輕度腦組織腫脹輕度腦組織腫脹雙側(cè)側(cè)腦室變窄雙側(cè)側(cè)腦室變窄環(huán)池、四疊體池變小環(huán)池、四疊體池變小腦溝、裂變窄腦溝、裂變窄16學習幻

7、燈硬膜下積液和硬膜下血腫硬膜下積液和硬膜下血腫：可累及額頂部，沒有占位效應(yīng)。硬腦膜中的硬腦膜邊緣細胞層缺乏膠原纖維，結(jié)構(gòu)較疏松、薄弱。低顱壓時其中的小靜脈代償性擴張，血液中水分外滲形成硬膜下積液，若小靜脈破裂則形成硬膜下血腫靜脈竇和腦靜脈擴張靜脈竇和腦靜脈擴張：腦脊液容量低時，因靜脈有更大的順應(yīng)性和容量，補償大多通過靜脈擴張實現(xiàn)17學習幻燈硬腦膜增厚、強化硬腦膜增厚、強化平掃可發(fā)現(xiàn)大腦表面、小腦表面的硬腦膜、小腦幕、前后縱裂池、側(cè)腦室條狀等T1、長T2、高FLAIR信號影FLAIR序列、T1序列顯示增厚的硬腦膜要優(yōu)于T2序列，這是由于T2序列的腦脊液信號會對觀察腦膜信號有一定的干擾增強后出現(xiàn)彌

8、漫的、連續(xù)明顯異常對比強化，輪廓清晰，雙側(cè)對稱，平滑、無結(jié)節(jié)，信號均勻呈濃集“線樣”硬腦膜增強是低顱壓綜合征的特征性表現(xiàn)，是肯定而共有的現(xiàn)象。腦膜增強為可逆性的，當癥狀減輕或消失時，它們也會減輕或消失18學習幻燈雙側(cè)雙側(cè)額頂額頂部及部及縱裂縱裂腦膜腦膜明顯明顯對稱對稱性增性增厚并厚并明顯明顯增強增強19學習幻燈兩側(cè)兩側(cè)小腦小腦幕及幕及硬腦硬腦膜明膜明顯增顯增厚，厚，對比對比增強增強20學習幻燈冠狀冠狀位顯位顯示小示小腦幕、腦幕、額顳額顳枕部枕部對稱對稱性條性條形明形明顯強顯強化化21學習幻燈22學習幻燈23學習幻燈v典型的體位性頭痛典型的體位性頭痛v病史病史-（有腰穿、腦外傷、手術(shù)、感染、中毒

9、、有腰穿、腦外傷、手術(shù)、感染、中毒、失水、低血壓、脊膜膨出伴腦脊液漏等失水、低血壓、脊膜膨出伴腦脊液漏等）v腰椎穿刺腦脊液壓力低于腰椎穿刺腦脊液壓力低于60mmH2OvMRI檢查檢查vCT檢查檢查v典型的臨床癥狀結(jié)合腰椎穿刺側(cè)壓及影像學，一典型的臨床癥狀結(jié)合腰椎穿刺側(cè)壓及影像學，一般可以確診般可以確診v但是，有時腰椎穿刺可能造成腦脊液漏，導致繼但是，有時腰椎穿刺可能造成腦脊液漏，導致繼發(fā)性低顱壓，因此，及早行發(fā)性低顱壓，因此，及早行MRI檢查為一種有效檢查為一種有效的非創(chuàng)傷性手段的非創(chuàng)傷性手段24學習幻燈l大多數(shù)病人有蛋白、紅細胞、白細胞的輕度升高。腦脊液黃變l白細胞升高以淋巴細胞為主，這被認

10、為是對腦脊液漏的一種局部炎癥反應(yīng)，而蛋白與紅細胞的升高與腦膜血管擴張和腦膜撕裂有關(guān)l但CSF的培養(yǎng)均為陰性，沒有感染和腫瘤轉(zhuǎn)移的征象25學習幻燈高顱內(nèi)壓綜合征：高顱內(nèi)壓綜合征：v顱內(nèi)壓增高時可導致頭痛、嘔吐，多在活動站立后減輕，久臥后加重v常有眼底視神經(jīng)乳頭水腫v腰穿腦脊液壓力高于正常v有時CT或MRI可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的原因-腦出血、腦梗塞、腦腫瘤、腦炎、腦挫裂傷等鑒別診斷26學習幻燈27學習幻燈蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血：v蛛網(wǎng)膜下腔出血多由腦血管畸形、動脈瘤破入蛛網(wǎng)膜下腔所致；起病較急；立位和平臥位均表現(xiàn)位劇烈頭痛，不隨體位變化而減輕；有高顱壓表現(xiàn)，如嘔吐、陽性腦膜刺激征（頸項強直、柯

11、氏征）；v腦脊液壓力高為均勻一致血性腦脊液放置使紅細胞沉淀后腦脊液呈草黃色 v也可引起下垂腦，靜脈竇可擴張，但無硬膜強化。鑒別診斷28學習幻燈29學習幻燈v腦膜感染多來源于血行播散，少數(shù)腦膜炎可直接受鄰近結(jié)構(gòu)炎癥侵犯而發(fā)生。起病急，但沒有蛛網(wǎng)膜下腔出血急，伴頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。腦膜感染后血腦屏障破壞，腦脊液循環(huán)不暢而并發(fā)腦積水。感染可累及全腦膜，包括側(cè)裂池和腦干表面的軟腦膜vMRI表現(xiàn)為腦膜及腦表面呈較彌漫的長T1信號，鄰近腦組織腫脹；增強掃描可見腦膜強化呈局部平滑條帶狀或結(jié)節(jié)狀；因炎性滲出物在腦底積聚較多，常發(fā)生交通性腦積水；因炎性滲出物包繞血管，引起血管炎可造成腦靜脈血栓形成，腦內(nèi)出現(xiàn)

12、梗塞灶v腦膜炎時的腦膜增強不應(yīng)局限于幕上或硬腦膜，它可以是局限性地增強，軟腦膜也可受累。其病理基礎(chǔ)是腦膜的增厚和纖維化，所以炎癥好轉(zhuǎn)后腦膜增強的現(xiàn)象仍長期存在，與低顱壓所致的腦膜增強不同30學習幻燈31學習幻燈v型：小腦扁桃體下部向下移位，多合并脊髓型：小腦扁桃體下部向下移位，多合并脊髓 空洞癥空洞癥v型：小腦扁桃體、延髓及第四腦室向下移型：小腦扁桃體、延髓及第四腦室向下移 位，常伴有腦積水；位，常伴有腦積水；v型：比型：比型向下移位嚴重、腦積水也更嚴型向下移位嚴重、腦積水也更嚴 重；重；v型：罕見，僅發(fā)生于新生兒型：罕見，僅發(fā)生于新生兒v這這型均無腦膜強化，且腦組織移位不像低顱壓型均無腦膜強

13、化，且腦組織移位不像低顱壓綜合征可自行緩解綜合征可自行緩解32學習幻燈v多來自乳腺癌、肺癌、黑色素瘤等多來自乳腺癌、肺癌、黑色素瘤等v軟腦膜增強為彌漫性、凹凸不平，常伴軟腦膜增強為彌漫性、凹凸不平，常伴有結(jié)節(jié)樣強化有結(jié)節(jié)樣強化33學習幻燈34學習幻燈35學習幻燈臥床休息，平臥位或頭低腳高位，以改善腦脊液的循環(huán)臥床休息，平臥位或頭低腳高位，以改善腦脊液的循環(huán) 大量飲水：以鹽水為主大量飲水：以鹽水為主靜脈補液：低滲鹽水或生理鹽水，可增加腦脊液的生成靜脈補液：低滲鹽水或生理鹽水，可增加腦脊液的生成鞘內(nèi)或硬膜外補液鞘內(nèi)或硬膜外補液：注射生理鹽水：注射生理鹽水 鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素：鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用氟美松等藥物，目的是應(yīng)用氟美松等藥物，目的是減輕腦脊液中減輕腦脊液中細胞及蛋白滲出后所致的炎癥反應(yīng)，減少血管滲漏細胞及蛋白滲出后所致的炎癥反應(yīng)，減少血管滲漏腦脊液置換腦脊液置換解釋病情，緩解患者的緊張、焦慮情緒解釋病情，緩解患者的緊張、焦慮情緒應(yīng)用中樞神經(jīng)興奮藥安鈉咖靜脈注射應(yīng)用中樞神經(jīng)興奮藥安鈉咖靜脈注射36學習幻燈l 原發(fā)性低顱壓是良性過程，一般經(jīng)數(shù)天到數(shù)原發(fā)性低顱壓是良性過程，一般經(jīng)數(shù)天到數(shù) 月，癥狀均能緩解，偶有復(fù)發(fā)；其他原因引起月，癥狀均能緩解，偶有復(fù)發(fā)；其他原因引起的低顱壓在解除原發(fā)疾病后癥狀會很快緩解的低顱壓在解除原發(fā)疾病后癥狀會很快緩解37學習幻燈