COPD病案綜合討論分析(修改)【特制薈萃】

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1、遂寧市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科遂寧市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科羅曉斌羅曉斌1培訓(xùn)類別病例n患者，男性，70歲。有重度吸煙史，吸煙指數(shù)2040，已戒煙5年。反復(fù)咳嗽咳痰20余年，活動后心累氣促10余年，再發(fā)加重伴發(fā)熱1周。體檢：T38.2,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半臥位，口唇紫紺，頸軟，頸靜脈充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音減低，可聞及粗濕羅音，心率90，律不齊，可聞及早搏，1分鐘約6次，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛。雙下肢輕度壓陷性水腫。輔助檢查：胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫征；肺功能示：FEV145%,FEV1/FVC50。2培訓(xùn)類別n診斷？n慢性阻塞性肺

2、疾病急性加重期（重度）慢性肺源性心臟病 3培訓(xùn)類別COPD的定義n什么是COPD?COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身主要累及肺臟，但也可引起全身(或或稱肺外稱肺外)的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。4培訓(xùn)類別COPD的定義 肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)用力肺活量(FV

3、C)70表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為COPD。部分患者可僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。5培訓(xùn)類別COPDCOPD發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 氣道炎癥氣道炎癥 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡6培訓(xùn)類別7培訓(xùn)類別COPDCOPD的危險因素的危險因素營養(yǎng)營養(yǎng)感染感染社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基基 因因肺臟生長與發(fā)育肺臟生長與發(fā)育8培訓(xùn)類別病理生理病理生理炎癥炎癥 氣流受限氣流受限小氣道疾病小氣道疾病 氣道炎癥氣道炎癥 氣道重建氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失肺泡牽拉作

4、用消失 彈性回縮力下降彈性回縮力下降9培訓(xùn)類別病理生理病理生理 不可逆因素不可逆因素 氣道纖維化性狹窄氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉 可逆因素可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌中央和外周氣道平滑肌的收縮的收縮運(yùn)動時肺動態(tài)充氣過度運(yùn)動時肺動態(tài)充氣過度氣流受限的不完全可氣流受限的不完全可逆逆10培訓(xùn)類別1 1癥狀：癥狀：(1)(1)慢性咳嗽：慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳

5、嗽，性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀?？人园Y狀。(2)(2)咳痰：咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時痰量增多，分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰常有膿性痰11培訓(xùn)類別(3)(3)氣短或呼吸困難：氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期于勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔劣趧诹r出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹r也感氣短。休息

6、時也感氣短。(4)(4)喘息和胸悶：喘息和胸悶：不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。12培訓(xùn)類別(5)(5)全身性癥狀全身性癥狀：COPD COPD 伴有全身性癥狀，伴有全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和和功能障礙、精神抑郁和(或或)焦慮等。焦慮等。合并感染時咳血痰或咯血。合并感染時咳血痰或咯血。13培訓(xùn)類別2 2病史特征：病史特征：(1)(1)吸煙

7、史：長期大量吸煙史。吸煙史：長期大量吸煙史。(2)(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)(3)家族史：家族史：COPD COPD 家族聚集傾向。家族聚集傾向。(4)(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā) 于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。頻繁。(5)(5)慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。病和右心衰竭。14培

8、訓(xùn)類別3 3體征：體征：早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征(1)(1)視診及觸診：視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過度胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動；縮唇呼吸；前傾坐位；見胸腹矛盾運(yùn)動；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。竭者下肢水腫、肝臟增大。15培訓(xùn)類別(2)(2)叩診

9、：叩診：肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低,肺叩肺叩診呈過度清音。診呈過度清音。(3)(3)聽診：聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長,平靜呼吸時可平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。16培訓(xùn)類別n診斷依據(jù)？n病史、體征 肺功能FEV145%,FEV1/FVC5017培訓(xùn)類別暴露于危險因子暴露于危險因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/室外污染室外污染肺功能測定肺功能測定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難18培訓(xùn)類

10、別 以癥狀為基礎(chǔ)以癥狀為基礎(chǔ)*氣道高反應(yīng)性的癥狀：氣道高反應(yīng)性的癥狀：慢性咳嗽、咳痰（慢性咳慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：開始間歇性進(jìn)展每日咳嗽，很少僅有夜間嗽：開始間歇性進(jìn)展每日咳嗽，很少僅有夜間咳嗽）咳嗽）*肺結(jié)構(gòu)改變的癥狀：肺結(jié)構(gòu)改變的癥狀：呼吸困難（進(jìn)行性、持續(xù)性、呼吸困難（進(jìn)行性、持續(xù)性、活動后加重、感染后加重）、喘鳴和胸痛?；顒雍蠹又?、感染后加重）、喘鳴和胸痛。19培訓(xùn)類別具有危險因素的病史具有危險因素的病史吸煙吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)烹調(diào)、油煙、燃料、煙霧烹調(diào)、油煙、燃料、煙霧個體因素：個體因素：1 1抗胰蛋白酶缺乏，肺發(fā)育抗胰蛋白酶缺乏，肺發(fā)育 受影響受影響因素，感

11、染、經(jīng)濟(jì)地位因素，感染、經(jīng)濟(jì)地位20培訓(xùn)類別 *哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于屬于COPD COPD *不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會發(fā)展為不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會發(fā)展為COPDCOPD *已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、DPBDPB、閉塞性、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于細(xì)支氣管炎不屬于 COPDCOPD21培訓(xùn)類別 肺功能檢查是肺功能檢查是 COPD COPD 診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn)診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn) 特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)和較客觀特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)

12、化，可重復(fù)和較客觀FEVFEV1 1（第一秒用力呼氣容積）（第一秒用力呼氣容積）/FVC/FVC（用力（用力肺活量）肺活量）70%70%，F(xiàn)EVFEV1 1 均為使用支氣管擴(kuò)張劑后，說明氣流均為使用支氣管擴(kuò)張劑后，說明氣流受阻，并不完全可逆。受阻，并不完全可逆。22培訓(xùn)類別COPDCOPD診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPDCOPD的必備條的必備條件。件。肺功能檢查是診斷肺功能檢查是診斷COPDCOPD的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)

13、。應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEVFEVl lFVC%FVC%7070可確定為可確定為不完全可逆性氣流受限。不完全可逆性氣流受限。23培訓(xùn)類別COPDCOPD嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級COPDCOPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為為4 4級。級。氣流受限是診斷氣流受限是診斷COPDCOPD的主要指標(biāo)，也反映了病理的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度。改變的嚴(yán)重度。FEVFEVl l下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVFEVl l的變的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)?；菄?yán)重度分級的主要依據(jù)。結(jié)合臨床癥狀及合并癥的

14、程度結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度 24培訓(xùn)類別疾病嚴(yán)重程度分期疾病嚴(yán)重程度分期 特征特征I I：輕度：輕度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 80%80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEVFEV1 1 80%80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEV FEV1 1 50%50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 IVIV：非常嚴(yán)重：非常嚴(yán)重COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC

15、70%FEVFEV1 1 30%30%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值COPDCOPD嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級25培訓(xùn)類別COPDCOPD嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級I I 級：級：輕 度輕 度 C O P DC O P D，特 征 為 輕 度 氣 流 受 限，特 征 為 輕 度 氣 流 受 限（FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%但但FEVFEV1 180%80%預(yù)計(jì)值），通常預(yù)計(jì)值），通?？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍?。此時，患者本人可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時，患者本人未不認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。未不認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。IIII級：級：中度中度COPDCOPD，特征為氣流受限進(jìn)一步惡化，特征為

16、氣流受限進(jìn)一步惡化（50%FEV50%FEV1 180%80%預(yù)計(jì)值）并伴有癥狀的進(jìn)展預(yù)計(jì)值）并伴有癥狀的進(jìn)展和氣短，運(yùn)動后氣短更為明顯。此時，由于呼和氣短，運(yùn)動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常常會去醫(yī)院就診。吸困難或疾病的加重，患者常常會去醫(yī)院就診。26培訓(xùn)類別COPDCOPD嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級III III 級：級：重度重度COPDCOPD，特征為氣流受限更進(jìn)一步惡，特征為氣流受限更進(jìn)一步惡化（化（30%FEV30%FEV1 150%50%預(yù)計(jì)值），氣短加劇，反預(yù)計(jì)值），氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV I

17、V 級：級：極重度極重度COPDCOPD，特征為嚴(yán)重的氣流受限，特征為嚴(yán)重的氣流受限（FEVFEV1 130%30%預(yù)計(jì)值）或者合并有慢性呼吸衰預(yù)計(jì)值）或者合并有慢性呼吸衰竭?；颊叩纳钯|(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性竭?；颊叩纳钯|(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。加重則可能有生命危險。27培訓(xùn)類別優(yōu)勢優(yōu)勢不足不足簡單，客觀簡單，客觀不能反映不能反映COPDCOPD的系統(tǒng)性損害的系統(tǒng)性損害可操作性、可重復(fù)性好可操作性、可重復(fù)性好與患者呼吸困難相關(guān)性差與患者呼吸困難相關(guān)性差反映反映COPDCOPD對肺通氣功能的損害對肺通氣功能的損害變化與患者健康狀況相關(guān)性差變化與患者健康狀況相關(guān)性差其變

18、化率可反映病情的進(jìn)展其變化率可反映病情的進(jìn)展前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，呼吸困難程度前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，呼吸困難程度及生活質(zhì)量評分更能準(zhǔn)確預(yù)測患及生活質(zhì)量評分更能準(zhǔn)確預(yù)測患者預(yù)后者預(yù)后與患者預(yù)后相關(guān)與患者預(yù)后相關(guān)28培訓(xùn)類別COPDCOPD嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級*FEV FEV1 1預(yù)計(jì)值對反映預(yù)計(jì)值對反映COPDCOPD嚴(yán)重程度、健康狀況嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用及病死率有用;*但但 FEVFEV1 1并不能完全反映并不能完全反映COPDCOPD復(fù)雜的嚴(yán)重情況復(fù)雜的嚴(yán)重情況;*除除 FEVFEV1 1以外，已證明體重指數(shù)（以外，已證明體重指數(shù)（BMIBMI）和呼吸）和呼吸困難分級在預(yù)測困難分級在預(yù)測C

19、OPDCOPD生存率等方面有意義。生存率等方面有意義。29培訓(xùn)類別COPDCOPD嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級FEVFEV1 1：反映氣流阻塞（反映氣流阻塞（obstructionobstruction）的指標(biāo)，）的指標(biāo)，呼吸困難（呼吸困難（DyspneaDyspnea）分級：）分級：作為癥狀的指標(biāo)，作為癥狀的指標(biāo)，BMIBMI（體重指數(shù)）：（體重指數(shù)）：作為反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，作為反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，6 6分鐘步行距離：分鐘步行距離：運(yùn)動耐力（運(yùn)動耐力（exerciseexercise）的指標(biāo)，）的指標(biāo)，四方面綜合起來建立一個多因素分級系統(tǒng)（四方面綜合起來建立一個多因素分級系統(tǒng)（BODEBODE

20、）。）。可更全面的比可更全面的比FEVFEV1 1更好的反映更好的反映COPDCOPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。30培訓(xùn)類別 BMI BMI 體重體重 /（身高）（身高）2 2 體重（體重（KgKg）身高（身高（m m）BMI 21 kg/m2BMI 2121 35培訓(xùn)類別COPDCOPD分期分期 COPD COPD 急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ) COPDCOPD的常規(guī)用藥的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和痰、氣短和(或或)喘息加重，痰量增多，

21、呈膿性喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)?；蝠つ撔?，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。36培訓(xùn)類別COPDCOPD分期分期 穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微?；虬Y狀輕微。37培訓(xùn)類別COPD的定義n什么是COPD?COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，

22、但也可引起全身主要累及肺臟，但也可引起全身(或或稱肺外稱肺外)的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。38培訓(xùn)類別n鑒別診斷39培訓(xùn)類別COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的聯(lián)系與區(qū)別n慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。n肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。40培訓(xùn)類別COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的聯(lián)系與區(qū)別有不完全可有不完全可逆氣流受限逆氣流受限慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺氣腫肺氣腫COPD慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺氣腫肺氣腫無不完全可無不完全可逆氣流受限逆氣流受限無不完全可無不完全可逆氣流

23、受限逆氣流受限COPDCOPD41培訓(xùn)類別COPD與支氣管哮喘聯(lián)系與區(qū)別 雖然哮喘與雖然哮喘與 COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，但都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于具有顯著的可逆性，是其不同于 COPD的一個關(guān)的一個關(guān)鍵特征；但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可鍵特征；但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與明顯減

24、小，臨床很難與COPD相鑒別。相鑒別。COPD和和哮喘可以發(fā)生于同一位患者；而且，由于二者都哮喘可以發(fā)生于同一位患者；而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。42培訓(xùn)類別n需要進(jìn)行哪些檢查？43培訓(xùn)類別1 1肺功能檢查：肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重復(fù)性好，對診斷、嚴(yán)重度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)復(fù)性好，對診斷、嚴(yán)重度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限程度判斷：氣流受限程度判斷：（1 1）FEVFEVl l （2 2）FEVFEVl lFVCFVC之比之比 (FEV(FEVl

25、lFVC%)FVC%)的降低值。的降低值。44培訓(xùn)類別FEVFEVl lFVC%FVC%是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。限。FEVFEVl l占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性小，易操作，為好指標(biāo)，變異性小，易操作，為COPDCOPD肺功能檢肺功能檢查的基本項(xiàng)目。查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管擴(kuò)張劑后吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVFEVl lFVCFVC7070，可確，可確定為不能完全可逆的氣流受限定為不能完全可逆的氣流受限。45培訓(xùn)類別2 2胸部胸部X X線檢查：線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病目的：確定

26、肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間如肺間 質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。鑒別。早期胸片：無明顯變化，早期胸片：無明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；46培訓(xùn)類別 主要主要 X 線征：線征：肺過度充氣：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)外周血管紋理纖細(xì)稀少等。稀少等。47培訓(xùn)類別 肺氣腫和肺大泡形成。肺氣腫和肺大泡

27、形成。COPD COPD 晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病：右心增大的?。河倚脑龃蟮腦 X線征；肺動脈圓錐膨；線征；肺動脈圓錐膨；肺門血管影擴(kuò)大；右下肺動脈增寬等。肺門血管影擴(kuò)大；右下肺動脈增寬等。48培訓(xùn)類別3 3胸部胸部CTCT檢查：不作為常規(guī)檢查。檢查：不作為常規(guī)檢查。HRCTHRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果?？深A(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。49培訓(xùn)類別4 4血?dú)鈾z查：血?dú)鈾z查：

28、FEVFEVl l4040預(yù)計(jì)值時或呼吸衰竭或右心衰竭預(yù)計(jì)值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?。者?yīng)做血?dú)夥治觥１憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO(PaO2 2)60 mm Hg60 mm Hg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC0(PaC02 2)50 mm Hg50 mm Hg。50培訓(xùn)類別5 5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥：低氧血癥：P

29、aOPaO2 255 mm Hg55 mm Hg時，血紅蛋白及紅時，血紅蛋白及紅 細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積5555診診 斷為紅細(xì)胞增多癥。斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)：并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡 他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。51培訓(xùn)類別COPD的治療n穩(wěn)定期治療n急性加重期治療52培訓(xùn)類別COPDCOPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療治療目的治療目的1 1減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2 2緩解或阻止肺功能下降。緩解或

30、阻止肺功能下降。3 3改善活動能力，提高生活質(zhì)量。改善活動能力，提高生活質(zhì)量。4 4降低病死率。降低病死率。53培訓(xùn)類別COPDCOPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療n教育教育n藥物治療藥物治療n非藥物治療非藥物治療支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抗生素抗生素其它藥物其它藥物康復(fù)治療康復(fù)治療氧療氧療通氣支持通氣支持外科手術(shù)外科手術(shù)54培訓(xùn)類別教育教育n對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段療手段 n通過教育通過教育n可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量的能力，提高生活質(zhì)量n讓患者能

31、夠了解讓患者能夠了解COPDCOPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險因素、并獲得合理的治療方案的危險因素、并獲得合理的治療方案55培訓(xùn)類別教育的內(nèi)容教育的內(nèi)容 督促戒煙督促戒煙 使患者了解有關(guān)使患者了解有關(guān)COPDCOPD及病理生理的知及病理生理的知 識識 掌握一般和某些特殊的治療方法掌握一般和某些特殊的治療方法 學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診的時機(jī)了解去醫(yī)院就診的時機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理56培訓(xùn)類別教育的形式教育的形式n簡單的散發(fā)宣傳資料簡單的散發(fā)宣傳資料n開展有關(guān)開展

32、有關(guān)COPDCOPD知識的講座知識的講座n專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧的會議專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧的會議 57培訓(xùn)類別COPDCOPD藥物治療藥物治療n藥物治療是藥物治療是COPDCOPD各種治療方法的基礎(chǔ)各種治療方法的基礎(chǔ)n藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動耐量，的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動耐量，但但目前還沒有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這目前還沒有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢一趨勢58培訓(xùn)類別COPDCOPD穩(wěn)定期的整體治療原則穩(wěn)定期的整體治療原則n由于由于COPDCOPD通常是進(jìn)行性發(fā)展的，因此通常是

33、進(jìn)行性發(fā)展的，因此COPDCOPD的治療的治療應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療n如果無明顯副作用或病情惡化，應(yīng)在同一水平如果無明顯副作用或病情惡化，應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療維持長期的規(guī)律治療（這與哮喘的升降階梯治（這與哮喘的升降階梯治療有所不同）療有所不同）n不同患者對治療的反應(yīng)不同，應(yīng)該嚴(yán)密的監(jiān)測不同患者對治療的反應(yīng)不同，應(yīng)該嚴(yán)密的監(jiān)測以確保治療目標(biāo)能實(shí)現(xiàn)以確保治療目標(biāo)能實(shí)現(xiàn)n藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方案的嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方案59培訓(xùn)類別常用藥物常用藥物

34、n22激動劑激動劑n抗膽堿藥抗膽堿藥n茶堿類茶堿類n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n其它藥物：其它藥物：流感疫苗、流感疫苗、11抗胰蛋白酶、抗生素、抗胰蛋白酶、抗生素、祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑60培訓(xùn)類別COPDCOPD藥物治療的新策略藥物治療的新策略n口服與吸入：口服與吸入：首選吸入首選吸入n短效與長效：短效與長效：推薦長效推薦長效 規(guī)律使用規(guī)律使用n單用與聯(lián)合：單用與聯(lián)合：主張聯(lián)合用藥主張聯(lián)合用藥n全身用藥與霧化吸入糖皮質(zhì)激素：全身用藥與霧化吸入糖皮質(zhì)激素：以霧化吸入為好以霧化吸入為好n不能以支氣管舒張?jiān)囼?yàn)預(yù)示治療效果不能以支氣管舒張?jiān)囼?yàn)預(yù)示治療效果n不能僅依不能僅依

35、FEV1FEV1改善判斷治療效果改善判斷治療效果61培訓(xùn)類別支氣管舒張劑支氣管舒張劑n支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制高生活質(zhì)量。是控制COPDCOPD癥狀的主要治療措施癥狀的主要治療措施（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n但支氣管舒張劑不能使所有患者的但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，得到改善，不會改變疾病的預(yù)后不會改變疾病的預(yù)后（B B類證據(jù)）類證據(jù)）n短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律

36、應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動耐量和減輕癥狀，增加運(yùn)動耐量62培訓(xùn)類別支氣管舒張劑支氣管舒張劑22激動劑激動劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類療效好，副作用少療效好，副作用少吸入吸入口服口服與口服相比，吸入劑副作用少與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療因此多首選吸入治療如何選擇？如何選擇？oror63培訓(xùn)類別支氣管舒張劑支氣管舒張劑短效短效長效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高而且效果更好，但費(fèi)用高（A A類證據(jù)）類證據(jù)）單獨(dú)用藥單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效

37、，減少副作用聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用64培訓(xùn)類別“支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑”指南的變更指南的變更n定期用短效支氣管舒張劑較為定期用短效支氣管舒張劑較為便宜，但不如長效制劑方便便宜，但不如長效制劑方便n規(guī)律使用規(guī)律使用22激動劑可能會出現(xiàn)激動劑可能會出現(xiàn)受體密度下調(diào)，導(dǎo)致效應(yīng)減低受體密度下調(diào)，導(dǎo)致效應(yīng)減低n規(guī)律應(yīng)用長效支氣管舒張劑，不僅更規(guī)律應(yīng)用長效支氣管舒張劑，不僅更方便，而且效果更好方便，而且效果更好（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n對于對于II-IVII-IV級患者，如按需使用短效制級患者，如按需使用短效制劑仍無法控制癥狀，推薦規(guī)律應(yīng)用長劑仍無法控制癥狀，推薦規(guī)律應(yīng)用長效支氣管舒張劑效支氣

38、管舒張劑n規(guī)律使用規(guī)律使用22激動劑不會出現(xiàn)效應(yīng)減低激動劑不會出現(xiàn)效應(yīng)減低（A A類證據(jù)）類證據(jù)）19971997年我國指南年我國指南20062006年年GOLDGOLD65培訓(xùn)類別“支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑”指南的變更指南的變更n支氣管擴(kuò)張劑是控制支氣管擴(kuò)張劑是控制COPDCOPD癥狀的最主要治療措癥狀的最主要治療措施施n短期、按需應(yīng)用可緩解癥狀短期、按需應(yīng)用可緩解癥狀n長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀及急性發(fā)作長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀及急性發(fā)作2006年年GOLD2007年我國呼吸學(xué)會年我國呼吸學(xué)會66培訓(xùn)類別2 2受體激動劑受體激動劑n藥理作用機(jī)制藥理作用機(jī)制 通過激動氣道的通過激動氣道

39、的2 2受體，激活腺苷酸環(huán)化受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌67培訓(xùn)類別沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作為常作為“救急救急”藥物，按需使用藥物，按需使用數(shù)分鐘，數(shù)分鐘，1530min1530min達(dá)高峰達(dá)高峰4646小時小時1212噴噴(100g/(100g/噴噴),),不超過不超過812812噴噴/24h/24h肌肉震顫、心動過速肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑氣霧劑、片劑名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時間起效時間 藥效

40、持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型68培訓(xùn)類別福莫特羅福莫特羅規(guī)律使用，規(guī)律使用，藥效不會減低（藥效不會減低（A A類證據(jù)）類證據(jù)）3535分鐘分鐘1212小時以上小時以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉劑干粉劑名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時間起效時間 藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 現(xiàn)有的劑型現(xiàn)有的劑型69培訓(xùn)類別n高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意n不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等失眠、頭痛等nCO

41、PDCOPD患者使用可有一過性患者使用可有一過性PaOPaO2 2下降下降n可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時時 ）70培訓(xùn)類別抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物作用機(jī)制：作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能正常氣道有一定的膽堿能張力，張力，使氣道輕微收縮使氣道輕微收縮 在在COPDCOPD，氣道狹窄，同，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和堿和M M受體的結(jié)合而發(fā)揮效受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)應(yīng)正常正常 COPDCOPD乙酰膽堿乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)張力增

42、高 抗膽堿能藥抗膽堿能藥 氣道阻力氣道阻力 1/1/半徑半徑4 471培訓(xùn)類別異丙托溴銨異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于十余分鐘，慢于22激動劑激動劑30309090分鐘達(dá)高峰分鐘達(dá)高峰6 68 8小時，長于小時，長于22激動劑激動劑2 24 4噴噴(20g/(20g/噴噴)，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金屬味，口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）青光眼發(fā)作（少見）非選擇性非選擇性M-RM-R拮抗劑拮抗劑名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用作用機(jī)制作用機(jī)制起效時間起效時間 藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)

43、有劑型氣霧劑氣霧劑72培訓(xùn)類別規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用作用機(jī)制作用機(jī)制藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 噻托溴銨噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥2424小時以上小時以上18g18g，每天，每天1 1次次M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗劑拮抗劑73培訓(xùn)類別茶堿類藥物茶堿類藥物藥理作用機(jī)制藥理作用機(jī)制n減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力滑肌張

44、力n抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放n興奮呼吸中樞興奮呼吸中樞n增強(qiáng)膈肌收縮力增強(qiáng)膈肌收縮力n改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管74培訓(xùn)類別使用茶堿類藥物注意事項(xiàng)使用茶堿類藥物注意事項(xiàng)n較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛n較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作n茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很受其它很多因素影響。多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度濃度6-15ug/ml6-15u

45、g/ml5g/ml5g/ml，有治療作用，有治療作用15g/ml15g/ml，副作用明顯增加，副作用明顯增加75培訓(xùn)類別影響茶堿代謝的因素影響茶堿代謝的因素老年人老年人持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱心功能不全心功能不全肝功能損害肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物咪替丁、口服避孕藥等藥物血藥濃度血藥濃度 吸煙、飲酒吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等抗驚厥藥、利福平等血藥濃度血藥濃度 76培訓(xùn)類別支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用n聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時間聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時間n增加支氣管舒張的程度增加支氣管舒張的程度n減少藥物副

46、作用減少藥物副作用n與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效22激動劑和激動劑和抗膽堿藥可使抗膽堿藥可使FEVFEV1 1獲得更大、更持久的改善獲得更大、更持久的改善 (A(A類證據(jù)）類證據(jù)）77培訓(xùn)類別糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素氣道炎癥氣道炎癥COPDCOPD哮喘哮喘糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素一線用藥一線用藥療效肯定療效肯定療效不甚理想療效不甚理想抗炎抗炎藥物藥物78培訓(xùn)類別糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n總體評價總體評價n糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在COPDCOPD治療中的作用不像在哮喘治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要治療中那么重要n糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在COPDCOPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分

47、穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者有適應(yīng)癥的患者 79培訓(xùn)類別口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素n對于穩(wěn)定期對于穩(wěn)定期COPDCOPD患者，各指南均不推薦長期口服患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療(A(A類證據(jù)）類證據(jù)）n療效尚無定論療效尚無定論n副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ）n對于對于COPDCOPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2 2周）周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來判斷患者對長期口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果吸入糖皮質(zhì)激素的效果80培訓(xùn)類別吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素n穩(wěn)定期穩(wěn)定期

48、COPDCOPD患者吸入激素的適應(yīng)證患者吸入激素的適應(yīng)證n僅適合于僅適合于FEVFEV1 150%50%預(yù)計(jì)值（預(yù)計(jì)值（IIIIII級和級和IVIV級）級）n并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A A類類證據(jù)）證據(jù)）81培訓(xùn)類別吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素評價評價n對有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)），降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導(dǎo)致急性加重n長期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降82培訓(xùn)類別吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素n有關(guān)吸入激素的劑量有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長期

49、使用的安全性反應(yīng)關(guān)系以及長期使用的安全性問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素大劑量吸入激素nTORCHTORCH研究：研究：TOwards a Revolution in COPD HealthTOwards a Revolution in COPD Health，針對針對COPDCOPD患者健康的革命患者健康的革命 常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算83培訓(xùn)類別聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 22激動劑激動劑n聯(lián)合吸入激素和聯(lián)合吸入激素和22激動劑比各自單用效激動劑比各自單用效果更

50、好果更好 （A A類證據(jù)）類證據(jù)）n目前已經(jīng)有目前已經(jīng)有布地奈德布地奈德/福莫特羅、氟替卡福莫特羅、氟替卡松松/沙美特羅沙美特羅兩種聯(lián)合劑型兩種聯(lián)合劑型84培訓(xùn)類別激素與激素與 2 2受體激動劑之間的相互作用受體激動劑之間的相互作用 2 2-受體受體 激素激素促進(jìn)促進(jìn) 2 2-受體合成及表達(dá)受體合成及表達(dá)激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用 2 2-激動劑增強(qiáng)激素受體核移位激動劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）（預(yù)激活）2 2-受體激動劑受體激動劑支氣管擴(kuò)張作用支氣管擴(kuò)張作用85培訓(xùn)類別使用糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng)使用糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng)局部副作用：局部副作用：n聲音嘶啞聲音嘶啞n咽喉部不適咽喉部不適

51、全身副作用全身副作用n骨骼骨骼n骨密度減低骨密度減低n骨折骨折n眼眼n白內(nèi)障白內(nèi)障n青光眼青光眼n皮膚皮膚n變薄變薄n瘀斑瘀斑n腎上腺抑制腎上腺抑制口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染86培訓(xùn)類別 IVIV級級:極重度極重度 IIIIII級級:重度重度 IIII級級:中度中度 I I級級:輕度輕度nFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%n50%50%FEV FEV1 1 80%80%predicted predictednFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%n30%30%FEV FEV1 1 50%50%predictedpredictednFEVFEV1 1/FVC 70%

52、/FVC 70%nFEVFEV1 1 30%30%predictedpredictedoror FEV FEV1 1 50%50%predicted predicted 伴有慢性呼吸衰竭伴有慢性呼吸衰竭規(guī)規(guī) 律律 使使 用用 一一 種種 或或 多多 種種 長長 效效 支支 氣氣 管管 擴(kuò)擴(kuò) 張張 劑劑康康 復(fù)復(fù) 治治 療療反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭竭,可長期氧療可長期氧療 考慮手術(shù)治療考慮手術(shù)治療 積積 極極 控控 制制 危危 險險 因因 素素;流流 感感 疫疫 苗苗 按按 需需 應(yīng)應(yīng) 用用 短短 效效 支支 氣氣 管管 擴(kuò)擴(kuò) 張

53、張 劑劑n FEV1/FVC 80%predicted根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇治療方案根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇治療方案87培訓(xùn)類別其它藥物治療其它藥物治療n疫苗疫苗 n祛痰藥（粘液溶解劑）祛痰藥（粘液溶解劑）n抗氧化劑抗氧化劑 n免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑 n鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥 n抗生素抗生素n中藥中藥 88培訓(xùn)類別疫苗疫苗n流感疫苗可以減輕流感疫苗可以減輕COPDCOPD的嚴(yán)重程度和降低死亡的嚴(yán)重程度和降低死亡率率（A A類證據(jù)）類證據(jù)）?？擅磕杲o予?？擅磕杲o予1 1次（秋季）或次（秋季）或2 2次（秋、冬季）次（秋、冬季）n推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗

54、，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年年COPDCOPD患者更有效患者更有效89培訓(xùn)類別祛痰藥（粘液溶解劑）祛痰藥（粘液溶解劑）n常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸誤區(qū)：誤區(qū)：長期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？長期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？n研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切總的來說效果并非十分確切n在目前研究基礎(chǔ)上，對在目前研究基礎(chǔ)上，對COPDCOPD穩(wěn)定期患者，不穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D D類證據(jù)）

55、類證據(jù)）90培訓(xùn)類別抗氧化劑抗氧化劑nCOPDCOPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPDCOPD的病的病理生理變化理生理變化n研究顯示，使用抗氧化劑，如研究顯示，使用抗氧化劑，如N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸，可以降低可以降低COPDCOPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B B類證據(jù)）類證據(jù)）91培訓(xùn)類別免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑n免疫調(diào)節(jié)劑對降低免疫調(diào)節(jié)劑對降低COPDCOPD急性加重嚴(yán)重程度、減急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用少急性加重頻率可能具有一定的作用n但其長

56、期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推但其長期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用薦作為常規(guī)使用 92培訓(xùn)類別鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥n對于對于COPDCOPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事來說，咳嗽有時是件很麻煩的事誤區(qū)：誤區(qū)：COPDCOPD患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？n咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用n因此，在因此，在COPDCOPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D D類證據(jù)）類證據(jù)）93培訓(xùn)類別抗生素抗生素n研究證實(shí)，長期應(yīng)用抗生素對預(yù)防研究證實(shí)，長期應(yīng)用抗生素對預(yù)防COPDCOPD的急性加重沒有效果的急性加重沒有效果n基于目

57、前的資料，除了用于治療基于目前的資料，除了用于治療COPDCOPD感感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPDCOPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療療（A A類證據(jù)）類證據(jù)）94培訓(xùn)類別非藥物治療非藥物治療n康復(fù)治療康復(fù)治療 n氧療氧療n通氣支持通氣支持 n外科治療外科治療95培訓(xùn)類別康復(fù)治療康復(fù)治療n各階段各階段COPDCOPD患者均可從康復(fù)治療中獲益，患者均可從康復(fù)治療中獲益，有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時間為有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時間為6 6周周 n改善活動耐量改善活動耐量（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n減輕呼吸困難程度減輕

58、呼吸困難程度（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n降低住院率及縮短住院時間降低住院率及縮短住院時間（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n減少減少COPDCOPD所致的焦慮和抑郁所致的焦慮和抑郁（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n提高生存率提高生存率（B B類證據(jù)）類證據(jù)）96培訓(xùn)類別康復(fù)治療的內(nèi)容康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療呼吸生理治療營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持教教 育育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響體重指數(shù)下降是影響COPDCOPD死亡率的一個獨(dú)立死亡率的一個獨(dú)立

59、的危險因素的危險因素少食多餐少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 COCO2 2 肌肉訓(xùn)練肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動：步行、趴樓、踏車全身性運(yùn)動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療精神治療97培訓(xùn)類別氧療氧療nCOPDCOPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長期氧療可以改善生存率。并穩(wěn)定期患者進(jìn)行長期氧療可以改善生存率。并對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處狀態(tài)均有益處n一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，

60、流量1 12L/min2L/min，15h/d15h/d長期氧療主要適用于長期氧療主要適用于IV級級COPD患者患者，具體適應(yīng)征具體適應(yīng)征為：為：PaO255mmHg或或SaO288%，有或沒有高碳酸，有或沒有高碳酸血癥血癥PaO2在在55-60mmHg或或SaO255%）98培訓(xùn)類別通氣支持通氣支持n目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPDCOPD中的應(yīng)用還存在爭議，缺中的應(yīng)用還存在爭議，缺乏足夠的證據(jù)乏足夠的證據(jù)n對對COPDCOPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)(OSAS)的患者的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果n對于

61、明顯對于明顯COCO2 2潴留（潴留（PaCOPaCO2 2 52mmHg 52mmHg）的患者，）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大益最大n而對于而對于COCO2 2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯99培訓(xùn)類別外科治療外科治療肺大皰切除術(shù)肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺減容術(shù)（LVRSLVRS）肺移植肺移

62、植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓繼發(fā)肺動脈高壓100培訓(xùn)類別COPD急性加重期的治療 一些研究認(rèn)為急性發(fā)作時細(xì)菌負(fù)荷增加一些研究認(rèn)為急性發(fā)作時細(xì)菌負(fù)荷增加近來的研究顯示急性加重最常見菌株為流感嗜近來的研究顯示急性

63、加重最常見菌株為流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌和卡他莫拉氏菌血桿菌，肺炎鏈球菌和卡他莫拉氏菌在同一患者感染同一細(xì)菌時，菌株發(fā)生改變在同一患者感染同一細(xì)菌時，菌株發(fā)生改變101培訓(xùn)類別組組 別別病原微生物病原微生物抗生素抗生素I I級及級及級級COPDCOPD急性加重急性加重流感嗜血桿菌、肺炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌鏈球菌、卡他莫拉菌等等青霉素、青霉素、內(nèi)酰胺酶酶抑制劑內(nèi)酰胺酶酶抑制劑(阿莫阿莫西林克拉維酸西林克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等素、克拉霉素、羅紅霉素等)、第、第1 1代或代或第第2 2代頭孢菌素代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢克洛頭孢呋辛、頭

64、孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服級及級及級級COPDCOPD急性加重急性加重 無銅無銅綠假單孢菌感染綠假單孢菌感染危險因素危險因素流感嗜血桿菌、肺炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等桿菌、腸桿菌屬等內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛頭孢呋辛)、氟喹諾酮類、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星莫西沙星、加替沙星)、第三代頭孢菌、第三代頭孢菌素素(頭孢曲松、頭孢噻肟頭孢曲松、頭孢噻肟)等等級及級及級級COPDCOPD急性加重

65、有銅綠急性加重有銅綠假單孢菌感染危假單孢菌感染危險因素險因素以上細(xì)菌及銅綠假單以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌孢菌第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素(頭孢他啶頭孢他啶)、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星等環(huán)丙沙星等)102培訓(xùn)類別院外治療院外治療n對于對于COPDCOPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機(jī)。需注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機(jī)。n適當(dāng)增加以往所用支

66、氣管舒張劑的劑量及頻度。適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。n若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較入治療，直至病情緩解。對更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。大劑量的霧化治療。n全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)FEV150FEV150預(yù)計(jì)值，除支預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松龍每日氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松龍每日303040 mg40 mg，連用，連用7 710 d10 d。也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效。也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2-2-受體受體激動劑霧化吸入治療。激動劑霧化吸入治療。nCOPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極給予抗生素治療。給予抗生素治療。103培訓(xùn)類別住院治療住院治療 COPDCOPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征：急性加重到醫(yī)院就診