項目十二下背痛的康復(fù)

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1、 項目十一 頸椎病的康復(fù) 任務(wù)一 頸椎病的康復(fù) 【學(xué)習(xí)目標(biāo)】 知識要求 1. 熟悉頸椎病的定義、臨床表現(xiàn)與診斷。 2. 熟悉頸椎的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點。 3. 掌握頸椎病的分型及特點。 4. 掌握頸椎病的康復(fù)評定方法。 5. 掌握頸椎病的康復(fù)治療方法。 技能目標(biāo) 1. 能對頸椎病作出正確的康復(fù)評定。 2. 能對頸椎病進行正確的康復(fù)治療。 3. 對頸椎病作出康復(fù)指導(dǎo)。 【工作任務(wù)】 患者，王某，男性，45歲，頸疼肩背疼痛有2年余，頸部活動受限，頭頸部呈強制體位，雙側(cè)肩部及雙手疼麻有過電樣串麻感頭暈頭沉，背部有重物壓迫感，頸部僵硬手發(fā)冷感，醫(yī)院確診為神經(jīng)根型

2、頸椎病。 要求 1．對該患者進行康復(fù)評估。 2．提出康復(fù)治療方案。 【背景知識】 一、頸椎病的定義 頸椎病又稱頸椎綜合征。是由于頸椎間盤退行性變以及由此繼發(fā)的頸椎組織病理變化累及頸部肌肉和筋膜、頸神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)而引起的一系列臨床癥狀和體征。高發(fā)年齡為30～50歲，近年來有年輕化的趨勢。 二、頸椎的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點 （一）頸椎的解剖結(jié)構(gòu) 頸椎由7塊椎骨組成，包括1個椎體、1個椎弓及7個突起（1個棘突、1對橫突、2對關(guān)節(jié)突），椎體排列成前凸形狀，也是正常頸椎應(yīng)有的生埋曲度，各個頸椎有其相應(yīng)特點。 第1頸椎又名寰椎，呈環(huán)形，無椎體、棘突和關(guān)節(jié)突，由

3、前弓、后弓和側(cè)塊組成。 第2頸椎又名樞椎，椎體向上伸出一指狀突起，稱為齒突，與寰椎齒突凹相關(guān)聯(lián)形成寰樞關(guān)節(jié)。寰樞關(guān)節(jié)允許寰椎連同頭部圍繞齒突作旋轉(zhuǎn)運動。因此寰枕、寰樞關(guān)節(jié)的聯(lián)合運動可使頭部做三維活動，承擔(dān)約50%的頸椎旋轉(zhuǎn)度。 第3～7頸椎的椎體較小，呈橫橢圓形，椎體中部略細，上、下兩端膨大，上、下椎體之間形成馬鞍狀對合，以便保持頸部脊柱在運動中的相對穩(wěn)定。椎體上面的后緣兩側(cè)有向上的脊?fàn)钔黄鸱Q為鉤突，它們與上位椎體下面的后緣兩側(cè)呈斜坡形對應(yīng)部分相對合，形成所謂的鉤椎關(guān)節(jié)，即Luschka關(guān)節(jié)。上、下椎弓根間形成椎間孔。椎間孔的前內(nèi)側(cè)壁為椎間盤，上下為椎弓根，后外側(cè)壁為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊，

4、脊神經(jīng)也在此合并由此孔穿出。神經(jīng)根的營養(yǎng)動脈也經(jīng)由此孔進入椎管。椎弓根向后的板狀部分稱為椎板，上下椎板之間由黃韌帶連接。棘突位于椎弓正中，橫突呈額狀位突向外方，上面有一深溝為脊神經(jīng)溝，有脊神經(jīng)通過。橫突末端分裂成兩個結(jié)節(jié)，圍成橫突孔。關(guān)節(jié)突位于橫突之后，上下關(guān)節(jié)突間稱為峽部。 （二）頸椎的生物力學(xué)特點 1．椎體椎體排列穩(wěn)定，但其強度隨著年齡增長而減退。上下的軟骨終板最易因外力而受損。 2．椎間盤 由外部纖維環(huán)和內(nèi)部的髓核組成，位于上下椎體間（寰椎和樞椎間無椎間盤）主要生物力學(xué)功能為對抗壓縮力，且對頸椎活動度有重要影響。椎間盤抗壓能力強，但不能很好地對抗扭曲力，因此扭轉(zhuǎn)暴力是造成椎間盤損

5、傷的主要原因。隨著年齡增長，椎間盤發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)含水量減少，出現(xiàn)裂隙，外力情況下，髓核很容易從裂隙中膨出，擠壓神經(jīng)或脊髓，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 3．韌帶 黃韌帶富有彈性纖維，可使頸椎有較大屈伸活動，黃韌帶在伸展位時縮短，屈曲位時拉長，并保持恒定張力。 4．肌肉 頸椎周圍的肌肉是維持脊柱穩(wěn)定、保持姿勢和提供活動的必要條件，長期制動可使頸部肌肉力量減退，造成頸椎不穩(wěn)，活動受限等。 頸椎承受著頭部的壓力，且活動十分靈活，頸椎椎體在脊柱中體積最小，活動度卻最大，很容易出現(xiàn)勞損，其中C4、C5, C5、C6和C6、C7椎間活動度最大，應(yīng)力最集中，是最容易發(fā)生退行性改變的部位，臨床上的頸椎也多

6、發(fā)于這些節(jié)段。 三、頸椎病的臨床特點 頸椎病可以分為頸型（軟組織型）、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型及其他型（如食管壓迫型）和混合型。 （一）頸型（軟組織型） 為頸椎病早期型。風(fēng)寒侵襲、感冒、疲勞、睡眠姿勢不當(dāng)或枕高不適，使頸椎過伸或過屈，頸項部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。多在夜間或晨起時發(fā)病，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。多見30～40歲女性。 1．臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為頸項強直、疼痛，可有整個肩背疼痛發(fā)僵，約半數(shù)患者頸部活動受限或呈強迫體位。少數(shù)患者可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，但咳嗽或打噴嚏時癥狀并不加重。 2．檢查診斷 可見頸椎活動受限，頸椎旁肌、胸1～胸7

7、椎旁或斜方肌、胸鎖乳突肌壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。X線片正常體值（正、側(cè)位）一般無異常，或可有頸椎曲度變直。功能位片（過屈、過伸位片）可見頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。MRI可顯示椎間盤有退行性變。 （二）神經(jīng)根型 是由椎間盤突出、關(guān)節(jié)突移位、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致。在各型中發(fā)病率最高，約占60%～70%，是臨床上最常見的類型，好發(fā)于C5 ～C6和C6 ～C7間隙。多見于30～- 50歲者。多為單側(cè)、單根發(fā)病，但也有雙側(cè)、多根發(fā)病患者，一般起病較為緩慢。 1．臨床表現(xiàn) 最早出現(xiàn)的癥狀為頸部疼痛和發(fā)僵，部分患者會出現(xiàn)肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛。上肢出現(xiàn)放射性

8、疼痛或麻木，會沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射。疼痛和麻木可呈發(fā)作性或持續(xù)性。癥狀輕重與頸部姿勢有關(guān)?；紓?cè)上肢有沉重感，握力減退，有時會出現(xiàn)持物墜落，晚期可出現(xiàn)肌肉萎縮。 2．檢查診斷 頸部活動受限，僵直，頸部肌肉緊張，頸椎棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)緣和受累神經(jīng)根所支配肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴有上肢放射性疼痛或麻木，椎間孔擠壓試驗陽性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。 X線片可出現(xiàn)頸椎生理曲度異常、椎間孔狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生等。 MRI顯示受累椎間盤變性、髓核突出偏向一側(cè)，神經(jīng)根受壓迫。 CT顯示鉤椎關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)突部位增生，椎間孔前后徑狹窄。 （三） 脊髓型 發(fā)病率占頸椎病的12%～20%，

9、由于脊髓受壓迫或刺激出現(xiàn)感覺、運動、反射障礙，尤其是雙下肢肌力減弱可作為脊髓型頸椎病的重要診斷依據(jù)通常起病緩慢，以40～60歲的中年人居多，多數(shù)患者無頸部外傷史。 1．臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者首先出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木，沉重感，逐漸出現(xiàn)行走困難，下肢各組肌肉發(fā)緊、抬步慢，不能快走。繼而出現(xiàn)上下樓梯時需借助上肢扶著扶手才能登上臺階。嚴重者步態(tài)不穩(wěn)、行走困難，雙腳有踩棉花感?；颊叱霈F(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣等精細動作難以完成，持物易落，嚴重者甚至不能自己進食。軀干部常出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸、腹部或雙下肢有皮帶樣捆綁感，稱為“束帶感”。同時下肢可有燒灼感、冰涼感。部

10、分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功能障礙。病情進一步發(fā)展，患者須拄拐或借助他人攙扶才能行走，直至出現(xiàn)雙下肢呈痙攣性癱瘓，臥床不起，生活無法自理。 2．檢查診斷 頸部多無體征。上肢或軀干出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺障礙區(qū)，深感覺多正常，肌力下降，雙手握力下降。四肢肌張力增高，可有折刀感；腱反射活躍或亢進，包括肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱和跟腱反射；髕陣攣和踝陣攣陽性。病理反射陽性：如上肢霍夫曼征、羅索里摩征、下肢巴賓斯基征等。淺反射減弱或消失。 X線片可見椎管有效矢狀徑減小，椎體后緣明顯骨贅形成，后縱韌帶骨化等征象。 CT、MRI顯示有椎間盤突出、脊髓受壓，重者有脊髓變性的表現(xiàn)。 （四）椎動脈型 基底

11、動脈在正常情況下，左側(cè)和右側(cè)的椎動脈能互相調(diào)節(jié)血流量，以應(yīng)付頸椎活動造成的壓迫，使血流正常供應(yīng)給腦組織。當(dāng)頸椎出現(xiàn)節(jié)段不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時，可以造成椎動脈扭曲并受到擠壓；椎體邊緣以及鉤椎關(guān)節(jié)等處的骨贅可以直接壓迫椎動脈或刺激椎動脈周圍的交感神經(jīng)纖維，使椎動脈痙攣而出現(xiàn)椎動脈血流發(fā)生改變，出現(xiàn)椎、基底供血不全而出現(xiàn)癥狀。 1．臨床表現(xiàn) 發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼球震顫，有時伴隨惡心、嘔吐、耳鳴等現(xiàn)象。癥狀與頸部位置改變有關(guān)，常因頭頸部突然旋轉(zhuǎn)誘發(fā)偏頭痛，以顳部、頂枕部明顯多為跳痛或刺痛。下肢突然無力猝倒，但意識清楚，多在頭頸處于某一位置時發(fā)生。偶有肢體麻木、感覺異常?？沙霈F(xiàn)一過性癱瘓，發(fā)作性昏迷

12、。還可伴有神經(jīng)衰弱、記憶力減退、胃腸不適等。 2．檢查診斷 患者頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)時頭暈或耳鳴加重，嚴重者會出現(xiàn)猝倒。 X線片可見椎間隙狹窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生，斜位片椎間孔狹小，頸椎階段性不穩(wěn)（梯形變）。MRI顯示椎間盤突出或退行性變的表現(xiàn)，頸椎兩側(cè)橫突孔不對稱，內(nèi)徑變小。 （五）交感型 由于椎間盤退行性變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素，從而對頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)抑制癥狀。由于椎動脈表面富含交感神經(jīng)纖維，當(dāng)交感神經(jīng)功能紊亂常累及椎動脈，導(dǎo)致椎動脈的舒縮功能異常。因此交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個系統(tǒng)癥狀的同時，還常常伴有的椎一基底動脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)。 1．臨床表現(xiàn) 頭暈或眩暈、

13、頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛，睡眠欠佳、記憶力減退、注意力不易集中等。眼脹、干澀或多淚、視力變化、視物不清、眼前好象有霧等；耳鳴、耳堵、聽力下降等。面部麻術(shù)或全身麻木，針刺絕遲鈍，某一肢體多汗、無汗、畏寒或發(fā)熱。心悸、胸悶、心律失常、血壓變化等。還會有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、暖氣或咽部有異物感等。以上癥狀變化與頸部活動有關(guān)，坐位或站立位時加重，臥位時減輕或消失。頸部活動多、長時間低頭、對著電腦工作癥狀明顯，休息后好轉(zhuǎn)。 2．檢查診斷 頸部活動多正常，頸椎棘突間或椎旁小關(guān)節(jié)周圍的軟組織壓痛。有時可伴有心率、心律、血壓等的變化。X線片可見椎間隙狹窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生，頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，MRI

14、顯示椎間盤變性。 （六）其他型（食管壓迫型） 由于椎體前方骨質(zhì)增生，骨刺突出壓迫食管引起。 1．臨床表現(xiàn) 進食尤其是進硬質(zhì)食物后有哽咽感，部分患者進食后胸骨燒灼樣疼痛感。 2．檢查診斷 X線片顯示椎骨前方骨贅形成，骨贅突出。鋇餐檢查顯示食管狹窄、鋇劑通過緩慢。 （七）混合型 在實際臨床工作中，混合型頸椎病也很常見。常以某一類型為主，其他類型不同程度合并出現(xiàn)，病變范圍不同，其臨床表現(xiàn)也各異。中老年以上患者，有較典型的頸、肩、上肢疼痛、不適及頭痛、頭暈等癥狀和頸椎的X線平片改變，頸椎病的診斷不難確立。特殊患者可行CT、MRI、肌電圖、熱像圖等檢查。 四、頸椎病的功能障礙 （一）疼

15、痛 頸部、肩部、上肢都可出現(xiàn)疼痛、麻木、酸脹感，程度和持續(xù)時間各人不同，日夜疼痛，休息后有所緩解。 （二）運動障礙 神經(jīng)根型頸椎病患者可因上肢活動牽拉神經(jīng)根，使癥狀出現(xiàn)或加重，因而限制肢體活動。脊髓型頸椎病患者因錐體束受壓或脊髓前動脈痙攣缺血而出現(xiàn)上下肢無力、沉重、步態(tài)不穩(wěn)、易摔倒等。 （三）日常生活活動能力下降 頸椎病患者由于肢體活動不利及疼痛會影響到日常生活活動和工作，如梳頭、提物、穿衣、站立行走等基本活動會因此受限。 （四）心理障礙 頸椎病的臨床癥狀可以經(jīng)過治療得到緩解或消除，但是由于其病理基礎(chǔ)始終存在，因此癥狀可能時發(fā)時止，時輕時重，不可能通過幾次治療而治愈?；颊邥虼顺霈F(xiàn)

16、悲觀失望、抑郁、焦慮等心情。 【工作過程】 一、康復(fù)評定 （一）頸椎活動度檢查 上位頸椎疾病最易引起頸椎活動受限。神經(jīng)根水腫或受壓時，頸部出現(xiàn)強迫性姿勢，影響頸椎的活動范圍。正常頸部活動范圍：前后屈伸各35°～45°，左右旋轉(zhuǎn)各60°～80°，左右側(cè)屈各45°矚患者做相應(yīng)動作，測量其活動度是否有受限。 （二）肌力、肌張力評定 主要為頸、肩及上肢的檢查，包括胸鎖乳突肌、斜方肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、大、小魚際肌等。如有脊髓受壓癥狀患者，要進行下肢肌肉的肌力、肌張力和步態(tài)評定。 （三）感覺評定 對神經(jīng)受損節(jié)段的定位有重要意義。主要包括手部和上肢的感覺障礙分布區(qū)的痛覺、溫覺、觸

17、覺及深感覺等的檢查，按照神經(jīng)學(xué)檢查標(biāo)準進行。 （四）反射評定 包括相關(guān)深反射、淺反射及病理反射。 （五）特殊檢查 1．臂叢牽拉試驗 患者坐位，頭微屈，檢查者立于患者被檢查側(cè)，一手推頭部向?qū)?cè)，另一手握該側(cè)腕部做相反方向牽拉，此時臂叢神經(jīng)受牽拉，若患肢出現(xiàn)放射痛、麻木、則為陽性，多見于神經(jīng)根型頸椎病患者。 2．椎間孔擠壓試驗 又稱壓頂試驗。囑患者頭向患側(cè)傾斜，檢查者左手掌平放于患者頭頂部，右手握掌輕叩擊左手背部，如出現(xiàn)根性痛或麻木則為陽性。在神經(jīng)根癥狀較重者則雙手輕壓頭部即可出現(xiàn)疼痛、麻木或相應(yīng)癥狀加重。 3．椎間孔分離試驗 與椎間孔擠壓試驗相反，囑患者端坐，檢查者兩手分別托住

18、其下頜，以胸部或腹部抵住其枕部，慢慢向上牽引頸椎，以擴大椎間孔。如出現(xiàn)上肢麻木、疼痛等癥狀減輕或頸部輕松感為陽性。 4．前屈旋頸試驗 先令患者頭頸部前屈，再左右旋轉(zhuǎn)活動，若頸椎處出現(xiàn)疼痛即為陽性，提示頸椎骨關(guān)節(jié)病，表明頸椎小關(guān)節(jié)多有退行性病變。 5．椎動脈扭曲試驗 又稱旋頸試驗，主要用于檢查椎動脈狀態(tài)。檢查者一手扶患者頭頂，另一手扶其后頸部，使頭向后仰并向左（右）側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，約停15s，若出現(xiàn)頭昏、頭暈、眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐者即為陽性，提示椎動脈綜合征、椎動脈型頸椎病。此試驗應(yīng)根據(jù)患者年齡和病情，對年齡大、頭暈較重者，不要用力過猛，以防暈厥。 （六）頸椎病專項評定 有頸椎穩(wěn)

19、定性評定、頸椎間盤突出功能損傷的評定和脊髓型頸椎病的功能評定等。日本骨科學(xué)會(JOA)對脊髓型頸椎病的17分評定法應(yīng)用較為普遍。1 7分為正常值，分數(shù)越低表示功能越差，以此可以評定手術(shù)治療前后功能的變化。脊髓型頸椎病的康復(fù)治療效果評定也可采用此法。 評定項目 評分 上肢運動功能 自己不能持筷或勺進食 0 能持勺但不能持筷 1 雖然手不靈活，但能持筷 2 能持筷及做一般家務(wù)，但手笨 3 正常 4 下肢運動功能 不能行走 0 即使在平地行走也需要用支持物 1 在平地行走可不

20、用支持物，但上樓時需要 2 平地或上樓行走不用支持物，但下肢不靈活 3 正常 4 感覺障礙 明顯 輕度 正常 上肢 0 1 2 下肢 0 1 2 軀干 0 1 2 膀胱功能 尿潴留 0 高度排尿困難，尿費力，尿失禁或淋漓 1 輕度排尿困難，尿頻，尿潴留 2 正常 3 表 頸椎病患者脊髓功能狀態(tài)評定 二、康復(fù)治療 （一）治療原則 頸椎病病因復(fù)雜，癥狀和體征各異，因此治療時，應(yīng)根據(jù)不同類型頸椎病的不同病理階段，選擇相應(yīng)治療方案。 1．頸型 非手術(shù)治療為主，

21、如牽引、按摩、物理因子治療、針灸、推拿等。 2．神經(jīng)根型 非手術(shù)治療為主。牽引對此型頸椎病效果明顯，但要注意牽引角度、時間和重量。藥物治療可以緩解疼痛、減輕神經(jīng)根水腫。推拿等治療手段也有一定療效。 3．脊髓型 對于癥狀較輕患者可采用非手術(shù)治療。若出現(xiàn)脊髓受損體征時，應(yīng)盡早手術(shù)治療。該型較重患者禁用牽引治療，手法治療也多視為禁忌證。 4．椎動脈型 以非手術(shù)治療為主，90%的病例均可獲得滿意療效。具有以下情況可考慮手術(shù)：有明顯的頸性眩暈或猝倒，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。 （二）康復(fù)治療方法 1．臥床休息 可減少頸椎負荷，有助椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷炎癥消退。要注意枕頭的選擇和頸部的姿勢。應(yīng)

22、選用硬度適中，圓柱形或有坡度的方形枕頭。慣于仰臥位休息的患者，可將枕頭高度調(diào)至12～15cm，將枕頭置于頸后，頭部略微后伸，使得頸椎得到很好的托承；慣于側(cè)臥位休息的患者，可將枕頭調(diào)到與肩等高水平，維持頸椎的正常生理曲度，使頸部和肩胛肌肉放松，緩解頸部肌肉痙攣。 2．頸圍和頸托 頸圍和頸托可起到制動和保護預(yù)椎的作用，減少對神經(jīng)根的刺激，減輕椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性反應(yīng)，并有利于組織水腫的消退和鞏固療效，防止反復(fù)發(fā)作。但長期使用頸圍和頸托會引起頸背部肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，所以應(yīng)注意佩戴時間。 3．牽引治療 主要用于頸椎椎間盤突出或膨出的神經(jīng)根型頸椎病，也可用于椎動脈型和交感型。牽引治療是通過裝置施加牽

23、引力，使頸椎發(fā)生應(yīng)變，有助解除頸部肌肉痙攣，緩解疼痛；松解軟組織粘連，牽伸攣縮關(guān)節(jié)囊和韌帶；改善或恢復(fù)頸椎正常生理曲度；擴大椎間孔，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫，拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力；調(diào)整小關(guān)節(jié)的微細異常改變，使關(guān)節(jié)嵌頓的滑?；蜿P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯位得到復(fù)位。該療法是對頸椎病較為有效且應(yīng)用廣泛的一種治療方法。操作時要注意牽引的角度、重量和時間。 (1) 牽引方式：常用枕頜布帶牽引法，較多采用坐位牽引，但病情較重或不能坐位牽引時要采用臥位牽引。牽引方法有持續(xù)牽引、間歇牽引。 (2) 牽引角度：根據(jù)病變部位而定。一般是上位頸椎前傾角度小些，下位頸椎前傾角度大些。如病變主要在上位頸段，牽引角度宜

24、采用0°～1 0°；如病變主要在下位頸段(C5～C7)，牽引角度應(yīng)稍前傾，在1 5°～30 °，同時應(yīng)注意結(jié)合患者自身感受進行角度的調(diào)整。 (3) 牽引重量：間歇牽引的重量可以是自身體重的10%～20%，持續(xù)牽引則應(yīng)適當(dāng)減輕。一般初始重量較輕，多數(shù)為6～15kg，根據(jù)患者體質(zhì)及頸部肌肉發(fā)達情況逐步增加重量。牽引過度（超過20kg）可能引起肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷。年輕力壯者選用重量可重些，年老體弱者應(yīng)選擇較輕重量。 (4) 牽引時間：持續(xù)牽引一般20min，間歇牽引20～30min為宜，每天1次，10 ～15天為一療程。年輕力壯者牽引時間可適當(dāng)長些，而年老體弱者要適當(dāng)縮短。

25、 (5) 牽引禁忌癥：牽引后有明顯不適或癥狀加重，經(jīng)調(diào)整參數(shù)后仍無改善者；脊髓受壓明顯、節(jié)段不穩(wěn)嚴重者；年邁椎骨關(guān)節(jié)退行性變嚴重、椎管明顯狹窄、韌帶及關(guān)節(jié)囊鈣化骨化嚴重者。牽引過程中要注意觀察和詢問患者反應(yīng)，如有不適或癥狀加重者應(yīng)立刻停止，找出原因并調(diào)整方案。 4．運動療法 運動療法可增強頸部和肩胛肌肉的肌力，保持頸椎穩(wěn)定，改善頸椎關(guān)節(jié)功能，矯正不良姿勢或脊柱畸形，防止肌肉萎縮，恢復(fù)功能，鞏固療效。具體鍛煉方法因人而異，可采用頸椎活動體操、肌力訓(xùn)練等。急性期應(yīng)盡量限制頸椎活動，尤其是脊髓型和椎動脈型。 5．物理因子治療 物理因子治療主要起到鎮(zhèn)痛、消除炎癥、消除水腫、松解粘連、解除痙攣，

26、改善局部組織與腦、脊髓的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，延緩肌肉萎縮并促進肌力恢復(fù)。常用方法有 (1) 低頻調(diào)制中頻電療：頸后并置或頸后、患側(cè)上肢斜對置，使用時按不同病情選擇處方，如止痛處方、促進血液循環(huán)處方，每次治療一般20min，每天1次，7～10次為一療程。適用于各型頸椎病。 (2) 高頻電療法：常用的有短波、超短波及微波療法。短波及超短波治療時，頸后單極或頸后、患側(cè)前臂斜對置，微熱量，每次12～15min，每天1次，10～15次為一療程。微波治療時，將微波輻射電極置于頸部照射，微熱量，每次12 ～15min，每天1次，7～10次為一療程。 (3) 超聲波：頸后及肩背部接觸移動法，強

27、度0.8～1.0W／Cm2，每次8min，每天1次，7～1 0次為一療程。 (4) 磁療：脈沖電磁療，頸部、患側(cè)上肢，每次20min，每天1次，7～10次為一療程。 (5) 溫?zé)岑煼ǎ喝缡灟煼ɑ蚣t外線療法等。 (6) 其他療法：如水療、泥療、音頻電療、激光照射等治療手段。 6．手法治療 常用的有關(guān)節(jié)松動術(shù)，手法有拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)復(fù)位、松動棘突和橫突。 【病例點評】 1．診斷：經(jīng)過全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查．診斷為神經(jīng)根型頸椎病，C5、C6位置椎間盤突出，神經(jīng)根受壓，椎間孔狹窄。 2．康復(fù)評定：經(jīng)過對患者進行頸部和上肢的功能評定后，發(fā)現(xiàn)頸部活動受限，頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁等

28、出現(xiàn)肌肉壓痛，頸部肩部和上肢相應(yīng)肌肉略有出現(xiàn)肌力下降?；紓?cè)上肢遠端出現(xiàn)相應(yīng)感覺及反射減退?；颊呷粘Ｉ罨顒幽芰ξ从忻黠@受限，但無法捉拿重物，心情焦慮。 3．康復(fù)治療：對于神經(jīng)根型頸椎病患者，應(yīng)首先考慮解除神經(jīng)受壓，可采用頸椎牽引。重量由小到大，逐漸遞增，一日1～2次，每次時間20分鐘左右，1 0次一個療程，根據(jù)具體情況先進行2～3個療程。同時，在平時可以多做頸部活動操，及手法松動等。上肢相應(yīng)肌群進行肌力訓(xùn)練，可與作業(yè)治療相結(jié)合。理療方法可采用磁療、溫?zé)岑煼ê碗姱煹?。患者平時注意保持良好姿勢，也可佩戴頸托。治療師應(yīng)在治療過程中，與其多溝通，疏導(dǎo)心情。 【知識拓展】 一、頸椎病的臨床治療

29、（一）藥物治療 藥物在頸椎病治療中主要起到輔助對癥治療作用。西藥常用的有：止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、維生素（如B 1、B12）、解痙藥物。中藥治療強調(diào)辨證施治，主要有祛風(fēng)散寒藥、益氣化瘀補腎藥、活血通絡(luò)藥。外用中藥可以減輕因肌肉筋膜炎和肌肉勞損引起的疼痛。 （二）針灸推拿治療 針刺法常取絕骨穴和后溪穴，再配以阿是穴、大椎、風(fēng)府、天枉等，每次可留針20～30分鐘，每天1次。還可用艾條或艾炷對穴位進行艾灸。推拿對頸椎病也有較好的療效。在頸肩部和背部運用推、滾、揉、拿等手法，常用穴位有風(fēng)池、太陽、印堂、肩井、內(nèi)關(guān)、合谷等。每次可進行15～20分鐘，每天1次。不同類型的頸椎病，推拿的手法、力道差異較大，頸

30、部拔伸、扳法有一定風(fēng)險，要慎用。 （三）手術(shù)治療 對頸椎病多采用保守治療，但有部分情況也應(yīng)盡快采取手術(shù)手段治療，患者有以下情況，如：經(jīng)過保守治療后，半年以上無效，且反復(fù)發(fā)作影響工作生活的；頸椎椎間盤突出經(jīng)過非手術(shù)治療后根性疼痛未得到緩解或繼續(xù)加重的；上肢有肌肉萎縮現(xiàn)象，經(jīng)治療后仍有發(fā)展趨勢；有脊髓受累癥狀；患者突然發(fā)生頸部外傷或無明顯外傷而出現(xiàn)急性肢體痙攣性癱瘓；頸椎病引起多次暈眩、暈厥或猝倒，保守治療無效；因椎體前方骨贅引起食管或喉返神經(jīng)受壓等。手術(shù)方式有前路手術(shù)、后路手術(shù)。手術(shù)目的旨在接觸脊髓壓迫，年老體弱不耐受者，或伴有高血壓、糖尿病、心、腎功能不全者不宜手術(shù)。 （四）注射療法常用

31、方法有局部痛點封閉：常用藥油醋酸潑尼松龍，醋酸可的松、利多卡因等，在患處找出壓痛敏感點，行痛點注射，每隔5～7日治療1次，3～5次一療程。 一般一個療程后癥狀基本消失，功能有改善。也可采用中醫(yī)穴位注射，選取椎體兩側(cè)旁開0.5寸，常規(guī)消毒，用當(dāng)歸注射液或復(fù)方丹參注射液2ml，垂直刺入，出現(xiàn)酸、脹、麻、痛得氣感注入藥液即可。隔日1次，5次一療程。此外還有頸段硬膜封閉療法和星形神經(jīng)節(jié)阻滯。 【練習(xí)題】 一、選擇題 1．較其他椎骨，頸椎椎骨特有的結(jié)構(gòu)是 A．橫突 B．棘突C．關(guān)節(jié)突 D．橫突孔 E．椎體 2．齒突是哪個頸椎椎骨特有的結(jié)構(gòu) A． C1

32、 B． C2 C.C3 D. C4 E.C5 3．發(fā)病率最高的頸椎病類型是 A．神經(jīng)根型 B．脊髓型 C．椎動脈型 D．頸型E．交感型 4．臂叢牽拉陽性，最常見的頸椎病類型是 A．椎動脈型 B．脊髓型 c．神經(jīng)根型 D．交感型E．頸型 5．脊髓型頸椎病的診斷重要依據(jù)是 A．頸部外傷史 B．頭暈、頭痛C．雙下肢肌力減退 D．雙上肢感覺障礙 E．雙上肢肌力減退 6．旋頸試驗陽性可診斷的頸椎病類型是 A．神經(jīng)根型 B．脊髓型 c．椎動脈型 D

33、．頸型E．交感型 二、名詞解釋 1．神經(jīng)根型頸椎病 3．椎間孔 2．脊髓型頸椎病 4．鉤椎關(guān)節(jié) 三、簡答題 1．簡述頸椎病的臨床常見分型。 2．簡述頸椎牽引的具體實施方法。 項目十二 下背痛的康復(fù) 任務(wù)一 腰椎間盤突出癥的康復(fù) 【學(xué)習(xí)目標(biāo)】 知識目標(biāo) 1．熟悉腰椎間盤突出癥的功能評定。 2．掌握腰椎間盤突出癥的治療原則和康復(fù)治療方法。 技能目標(biāo) 1．能對腰椎間盤突出癥患者進行臨床鑒別與康復(fù)評定。 2．能根據(jù)評定結(jié)果制定科學(xué)的康復(fù)治療方案，并能實施康復(fù)治療。 3．能開展健康宣教，指導(dǎo)患者進行自我鍛煉。 【工作任務(wù)】

34、 患者，李某某，男性，40歲，因右側(cè)腰痛、行走困難1天來院診治，1天前患者忙于搬 家，具體何時發(fā)生腰痛已記不清，什么原因引起自己也搞不清楚?；颊咄纯酄?，行動不靈活， 軀干側(cè)彎，彎腰困難，多坐腰部不適感增強，當(dāng)天晚上貼過麝香鎮(zhèn)痛膏第二天未見效。 要求： 1．對該患者進行康復(fù)評估。 2．提出康復(fù)治療方案。 【背景知識】 一、腰骶部的解剖特點 腰骶區(qū)由脊柱腰骶段及周圍軟組織所組成的區(qū)域，維持人體正常的活動度及穩(wěn)定性。脊柱腰骶段由5塊腰椎、1塊骶椎、l塊尾椎通過韌帶、椎間關(guān)節(jié)和椎間盤連接而成。 （一）腰骶椎解剖特點 腰椎位于活動度較小的胸椎和骶骨之間，是軀干活動的樞紐。腰椎椎

35、體較頸椎和胸椎大而厚，主要由松質(zhì)骨組成，外層的密質(zhì)骨較薄。椎體呈橫腎形，上下面平坦，周緣有環(huán)形的骺環(huán)，環(huán)中骨面粗糙，為骺軟骨板昀附著處；前面較后面略凹陷。椎弓根粗大，椎骨上切跡較淺，椎骨下切跡寬而深，椎弓板較胸椎寬短而厚。椎孔呈三角形、橢圓形、近三葉草形或三葉草形。棘突為長方形的扁骨板，水平伸向后，上下緣略肥厚，后緣鈍圓呈梨形，有時下角分叉。關(guān)節(jié)突呈矢狀位，上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面凹陷，向后內(nèi)方。下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面凸隆，向前外方。 骶骨由5塊骶椎融合而成，呈三角形，兩側(cè)與左右髖骨形成關(guān)節(jié)，組成骨盆。骶骨前面光滑凹陷，上緣中部向前突出稱骶骨岬。骶骨前面有4條橫線，是各骶椎融合的痕跡，橫線兩側(cè)有4

36、對骶前孔，內(nèi)通骶管，有骶神經(jīng)前支及血管通過。骶骨后面隆凸而粗糙，中線處有棘突融合而成的骶中嵴。此嵴下端的三角形裂孔為骶管裂孔。骶中嵴外側(cè)有一系列由關(guān)節(jié)突融合而成的骶關(guān)節(jié)嵴，下端為骶角，骶角位于骶管裂孔的兩側(cè)。骶關(guān)節(jié)嵴外側(cè)有4對骶后孔，有骶神經(jīng)后支和血管通過。骶后孔的外側(cè)有橫突融合而成的骶外側(cè)嵴。 （二）腰椎骨間的連結(jié)特點 相鄰腰椎之間的連接結(jié)構(gòu)有椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。 1．腰椎間盤解剖特點 腰椎間盤有5個，即L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～Sl腰椎間盤由纖維環(huán)和髓核以及軟骨終板組成，纖維環(huán)由堅韌的纖維組織環(huán)繞而

37、成。髓核在腰部位于椎間盤中心的稍后方，呈半透明的凝膠狀，主要由軟骨基質(zhì)和膠原纖維組成，通過Sharpey纖維附于椎體骺環(huán)。腰椎間盤與其周圍組織如脊神經(jīng)有緊密的聯(lián)系，椎間盤突出或退行性變可刺激周圍組織而引起病理變化，導(dǎo)致腰痛。 2．腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)解剖特點 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)又稱椎間關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)，是由相鄰位椎骨的上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的關(guān)節(jié)，屬滑膜關(guān)節(jié)，可做一定范圍的活動。腰部椎間關(guān)節(jié)破壞，可引起腰椎不穩(wěn)和腰痛。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大，可使椎間孔相對變小而壓迫脊神經(jīng)，引起腰痛及下肢放射痛。 3．腰部脊柱韌帶腰部脊柱韌帶主要有前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶、橫突間韌帶及脊柱和骨盆

38、間的韌帶。o前縱韌帶和后縱韌帶在腰部最為發(fā)達，在腰部伸屈運動中起到很大作用。 （三）椎管、脊髓及馬尾神經(jīng)特點 椎管是由游離椎骨的椎孔和骶骨的骶管與其間的連接共同圍成的纖維性管道。腰段椎 管的形態(tài)各異，L1、L2多呈卵圓形，L3、L4多呈三角形，L5多呈三葉形。 脊髓下部由第12胸椎以下逐漸變尖，稱為脊髓圓錐。脊髓下端的變動在第12胸椎至第 3腰椎之間，成人以第1腰椎平面最常見。其下延續(xù)為終絲、脊髓有兩個膨大，即頸膨大與 腰膨大，其中腰膨大區(qū)( T12～S2)為腰骶叢的發(fā)出區(qū)，支配下肢的運動、感覺及膀胱自主排 尿功能。起自腰膨大的神經(jīng)根縱行向下，圍繞終絲成為馬尾神經(jīng)

39、，位于第二腰椎以下的椎管 內(nèi)。 （四）腰段脊柱筋膜和肌肉特點 1．筋膜 胸腰筋膜是覆蓋于軀干背側(cè)肌肉上的一層致密結(jié)締組織，在骨盆和12肋間分 為前、中、后三層。胸腰筋膜對腰、骨盆的功能起重要作用，背闊肌、腰大肌、腹橫肌和內(nèi) 斜肌可收緊胸腰筋膜，穩(wěn)定腰區(qū)的脊柱和骨盆。 2．肌肉 豎脊?。炯。橐豢v行肌群，位于脊柱棘突和肋角之間的溝內(nèi)，起點由 筋膜和肌性兩部分組成，有維持脊柱直立作用。腰大肌位于腰椎椎體和橫突之間，起自第 1 2胸椎和第1～4腰椎椎體的側(cè)面、椎間盤、橫突根和摸過腰動脈的腱弓，肌纖維向下外與髂肌共同組成堅強的髂腰肌腱，經(jīng)腹股溝韌帶的肌腔隙入股，

40、止于股骨小轉(zhuǎn)子。腰方肌位于腰大肌的外側(cè)，呈方形，起于髂腰韌帶及毗連的髂嵴與下2～3個腰椎橫突尖，向上內(nèi)止于第12肋骨下緣。 （五）腰脊柱曲度 脊柱從側(cè)面觀有4個彎曲，分別是頸曲、胸曲、腰曲和骶曲，即脊柱的生理彎曲。這些 彎曲是由于發(fā)育和生理需要而形成的，嬰兒開始行走時，髖關(guān)節(jié)伸直，髂腰肌將腰脊柱向前 牽拉，形成腰段脊柱前凸度。正常的脊柱曲度是脊柱穩(wěn)定性和運動性平衡的反映。曲度過小， 脊柱強直：曲度過大，是不穩(wěn)定和超量運動的結(jié)果。 二、腰骶部的生物力學(xué)基礎(chǔ) 腰骶椎是脊柱的重要組成部分，其主要功能是將頸腰部的載荷傳遞到骨盆；提供腰椎在三維空間中的活動范圍。腰椎及其韌帶

41、、椎間盤、肌肉組織共同協(xié)調(diào)維持腰椎的穩(wěn)定，保護脊髓。腰骶部神經(jīng)和肌肉的協(xié)同作用產(chǎn)生腰椎的運動。腰椎的運動范圍較大，但組成脊柱的各個節(jié)段的運動范圍較小，節(jié)段間的運動是三維的，椎骨的三維運動有六個自由度即前屈／后伸、左／右側(cè)彎和左／右旋轉(zhuǎn)運動，以及上／下、前／后和左／右方向的位移。 （一）腰椎骨的力學(xué)特點 腰椎體主要承受壓縮載荷，腰椎骨截面上的載荷比頸、胸椎要大。椎體骨密質(zhì)較薄，主 要由骨松質(zhì)構(gòu)成，骨松質(zhì)的骨小梁是按縱橫主應(yīng)力跡線方向分布，椎體是椎骨受力的主體。 可承受椎骨壓力的45%～75%，椎體的抗壓強極限約為5～7Mpa。椎體載荷的18%由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承擔(dān)。腰椎體的強度隨年齡的

42、增長而減弱。 （二）腰椎間盤的力學(xué)特點 腰椎間盤承受的載荷遠大于其上面的體重。在坐位時，腰椎間盤上的載荷約是軀干重量 的3倍。而活動時由于動力性載荷的存在，椎間盤載荷達靜態(tài)位置時的2倍。腰椎間盤中纖 維環(huán)的層狀結(jié)構(gòu)和相鄰膠原纖維的交叉決定了其有很強的抗壓的能力。雖然椎間盤抗壓能力 很強，但對張壓力特別是扭轉(zhuǎn)壓力的耐受能力相對較弱。在日常工作、勞動及生活活動中， 椎間盤的承載方式很復(fù)雜，通常是壓應(yīng)力、張應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的組合，這些應(yīng)力同時作用于 腰椎間盤上，可對腰椎間盤形成很大的負荷，甚至造成損傷。 （三）小關(guān)節(jié)的力學(xué)特點 腰椎小關(guān)節(jié)由上一腰椎的下關(guān)節(jié)突與下一腰椎

43、的上關(guān)節(jié)突組成，上關(guān)節(jié)位于前外側(cè)，將 下關(guān)節(jié)突環(huán)抱，嬰兒時，關(guān)節(jié)面方向近乎冠狀，隨后由于重力的作用，外側(cè)緣漸漸向矢狀方 向發(fā)展，關(guān)節(jié)面與橫截面成直角。小關(guān)節(jié)囊主要位于關(guān)節(jié)突的后外側(cè)，而前外側(cè)的關(guān)節(jié)囊大 部分由黃韌帶所代替，關(guān)節(jié)囊的最內(nèi)層為滑膜，滑膜組織向關(guān)節(jié)間隙內(nèi)突出形成皺裂。 （四）腰椎韌帶的力學(xué)特點 腰椎諸韌帶承擔(dān)腰椎部分張力載荷。棘上韌帶和棘間韌帶既起到穩(wěn)定脊柱活動的作用， 又能加強脊柱的外在穩(wěn)定。黃韌帶呈節(jié)段性，有豐富的彈牲纖維。腰椎前屈時，黃韌帶受到 拉伸，彈力纖維被拉長，處于貯能狀態(tài)，同時黃韌帶中少量膠原纖維的抗拉性能又可防止彈 力纖維受到過度的牽拉。前縱韌

44、帶和后縱韌帶強度很好，在腰部伸屈運動中能制約腰椎間盤 的膨隆和椎體的位移。 （五）腰部肌肉的力學(xué)特點 神經(jīng)和肌肉的協(xié)調(diào)作用產(chǎn)生脊柱的活動，腹肌和腰肌可使腰椎的屈伸活動，隨著屈曲即力矩的增加，骶棘肌活動加強，以控制這種活動。而髖部肌肉可有效地控制骨盆前傾。當(dāng)腰椎完全屈曲時，骶棘肌不再發(fā)揮作用，被伸長而繃緊的后部韌帶使向前的彎矩獲得被動性牽引平衡。伸直時肌肉所作的向心性收縮功大于屈曲時肌肉所作的離心性收縮功。腰椎側(cè)屈時骶棘肌及腹肌都產(chǎn)生動力，并由對側(cè)肌肉加以調(diào)節(jié)，腰椎旋轉(zhuǎn)動作由兩側(cè)的背肌和腹肌協(xié)同產(chǎn)生，旋轉(zhuǎn)時臀中肌和闊筋膜張肌也有強烈的活動。腰椎前方有腹部屈肌群，后方有背伸肌群，一般

45、情況下，背伸肌群的肌力大于腹屈肌群，只有二者保持一定的比例才能保持腰椎的生理曲度。背伸肌群隨年齡的增長肌力逐漸下降，導(dǎo)致伸屈肌群之間比例失衡，腰段脊柱的肌源性穩(wěn)定性下降。所以，中年以后，腰椎生理性前凸弧度變小、變平，此時椎體前方負荷增加，椎體前緣容易發(fā)生骨質(zhì)增生，而后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)張力增加，黃韌帶肥厚，腰椎間盤受力不均，退變加速。 三、腰椎間盤突出癥的臨床特點 （一）定義 腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)主要是指因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓校組織突出刺激或壓迫脊髓或神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征的一種綜合征，尤其是L4～5、L5～S1、L3～4

46、。的椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出最為常見，是腰腿痛最常見的原因之一。 （二）病因病理 腰椎是脊柱運動的樞紐，腰椎間盤和后方的小關(guān)節(jié)組成三關(guān)節(jié)復(fù)合體，對腰椎骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性起決定作用。一般認為，在三關(guān)節(jié)復(fù)合體中腰椎間盤的退變最早，在腰椎退行性變化中起主導(dǎo)作用。椎間盤的生理退變從20歲即開始，退變最早始于軟骨終板，表現(xiàn)為軟骨終板變薄且不完整，纖維環(huán)失去附著點而變薄，促進了纖維環(huán)和髓核的變性和退變，以致纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，髓核張力和彈性下降。纖維環(huán)雖堅固，但過度承載可引起鄰層纖維環(huán)交叉處相互摩擦，導(dǎo)致纖維環(huán)變性和透明變性，纖維環(huán)由內(nèi)向外發(fā)生環(huán)狀和放射狀裂隙，纖維環(huán)松弛，彈性降低，當(dāng)

47、椎體受外力沖擊時，變性的纖維環(huán)可部分地呈環(huán)形或放射形斷裂，髓核內(nèi)容物可由裂縫突出。所以，椎間盤退變是腰椎間盤突出的主要因素。 積累損傷也是椎間盤變性的一個因素。同時，急性損傷也是腰椎間盤突出癥的一個常見誘因。有長期彎腰、腰扭轉(zhuǎn)工作史的人群是腰椎間盤突出癥的易患人群，如職業(yè)司機、搬運工等。根據(jù)臨床研究報道，其中L4～L5、L5～S1椎間盤突出占90%以上，年齡以20～50歲為多發(fā)，男性多于女性。 腰椎間盤突出癥根據(jù)突出程度，可分為三種類型：①膨出型：纖維環(huán)有部分破裂，而表層完整，此時髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表層光滑；②突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶

48、或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀；③脫出型：又 稱游離型，破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。臨床上以未破裂型占多數(shù)， 大多數(shù)患者無須做手術(shù)治療，通過保守治療即可獲得滿意療效。 【工作過程】 一、康復(fù)評定 根據(jù)患者發(fā)病史、癥狀、體征、特殊檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合患者功能評定結(jié)果， 綜合評定患者患病性質(zhì)、功能障礙范圍與程度，初步分析其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。 （一）癥狀 常見于青壯年，男性多于女性，多有彎腰勞動或長期坐位工作史，首次發(fā)病常在半彎腰 持重或突然作扭腰動作過程中發(fā)作。 1．腰痛 是最早出現(xiàn)的癥狀，多為深部脹痛，由脊柱中線向兩側(cè)延伸

49、，同時伴有單側(cè)下肢放射痛，也可見雙側(cè)。在咳嗽、深呼吸等腹壓增加的情況下疼痛加重。 2．步態(tài)和姿勢 輕者無明顯變化，較重者步態(tài)拘謹、步行緩慢，常伴有間歇性跛行，同時可有脊柱側(cè)彎畸形。 3．坐骨神經(jīng)痛 絕大多數(shù)下腰段椎間盤突出都伴有坐骨神經(jīng)痛，典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。 4．馬尾神經(jīng)受壓 向正后方突出的髓核或脫垂、游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)， 出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。 5．其它 少數(shù)患者出現(xiàn)肢體麻木、腫脹等癥狀。 （二）體征 1．脊柱生理曲度變化和側(cè)彎 是患者為緩解疼痛所采取的被動體位而

50、彤成的姿勢性代 償畸形。較常見的是腰椎生理屈度變直和腰椎側(cè)彎。當(dāng)突出物在神經(jīng)根外側(cè)，腰椎側(cè)彎多凸 向患側(cè)；而當(dāng)突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時，腰椎側(cè)彎凸向健側(cè)。 2．間歇性跛行 又稱疼痛性跛行，其步態(tài)特點為患肢邁步較小，常以足尖著地，著地 后迅速更換到健側(cè)足（支撐相短，擺動相長），從而導(dǎo)致步態(tài)急促不穩(wěn)。 3．腰部活動受限 腰部活動會牽張受壓神經(jīng)根從而引起疼痛，其中以前屈位最明顯。 4．腰部壓痛及骶棘肌 痙攣病變椎間隙棘突間隙、棘上和棘間韌帶、棘旁等區(qū)域多有 壓痛，同時在受累神經(jīng)干或分支上也可有壓痛，如臀部、胭窩、小腿后側(cè)等。同時，有1/3患者伴有骶棘肌痙攣，而

51、使得患者腰部固定于強迫體位。 5．感覺異常 當(dāng)有神經(jīng)根受累時，患者多出現(xiàn)感覺異常，感覺異常的區(qū)域與受累神經(jīng) 根相對應(yīng)。 6．肌力下降 70%以上患者出現(xiàn)肌力下降。①L1、L2、L3神經(jīng)根受累，髂腰肌肌力下 降（髖關(guān)節(jié)屈曲受影響）；②閉孔神經(jīng)(L2～L4)受累，短收肌、長收肌、大收肌肌力下降（髖 關(guān)節(jié)內(nèi)收受影響）：③股神經(jīng)(L2～L4)受累，股四頭肌肌力下降（膝關(guān)節(jié)伸展受影響）；④ 坐骨神經(jīng)(L4～L5)受累，脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌肌力下降（足內(nèi)翻、背伸受影響）； ⑤臀上神經(jīng)( L4～L5、Sl)受累，臀中肌、臀小肌肌力下降（髖關(guān)節(jié)外展受影響）。

52、7．反射異常①膝反射減弱或消失說明L4神經(jīng)根有不同程度的損傷；②踝反射減弱或 消失表示S1神經(jīng)根受壓；③當(dāng)馬尾神經(jīng)受壓時，則出現(xiàn)肛門反射減弱或消失。 （三）特殊檢查 1．直腿抬高試驗 直腿抬高試驗是診斷腰椎間盤突出癥很有價值的試驗。其診斷腰椎 間盤突出癥的敏感性為76%～97%。①檢查方法：患者仰臥，兩腿伸直，被動抬高患肢； ②陽性判斷：正常人下肢抬高到60°～70°才出現(xiàn)胭窩不適，因此抬高在60°以內(nèi)出現(xiàn)坐 骨神經(jīng)痛即為陽性；③注意事項：需排除胭繩肌攣縮等因素的影響，同時對于運動員或有胭 繩肌長期牽拉史的患者而言需要適當(dāng)增加高度或注明。 2．直腿抬高加

53、強試驗 此檢查僅在直腿抬高試驗陽性的情況下進行。①檢查方法：在 直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被動背屈踝關(guān)節(jié)；②陽性判斷： 如再次出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛即為陽性，否則為陰性；③注意事項：同直腿抬高試驗。 3．梨狀肌試驗 ①檢查方法：患者俯臥，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，檢查者一手固定骨盆，一 手握持患側(cè)小腿遠端，被動外旋小腿或讓患者作小腿內(nèi)旋抗阻；②陽性判斷：出現(xiàn)坐骨神經(jīng) 痛為陽性，杳則為陰性；③注意事項：注意固定好骨盆及膝關(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)移位。 4．股神經(jīng)牽拉試驗 ①檢查方法：患者俯臥，下肢伸直，檢查者一手固定患者骨盆，一手握持患者小腿，向前牽拉作伸髖動作；②陽

54、性判斷：出現(xiàn)大腿前方放射性痛為陽性，否則為陰性；③注意事項：注意固定好骨盆。 5．屈頸試驗 即Brudzinski征，①檢查方法：患者仰臥，檢查者前屈其頸，使下頜部與胸部接近；②陽性判斷：如出現(xiàn)不自主的屈髖、屈膝或腰腿痛為陽性；③注意事項：囑患者全身放松。 （四）影像學(xué)檢查 腰椎間盤突出癥的X片征象有：①脊柱腰段外形的改變，正位片上可見腰椎側(cè)彎、椎體偏歪、旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)對合不良，側(cè)位片腰椎生理前凸明顯減小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小；②椎體外形的改變，椎體下緣后半部淺弧形壓跡：③椎間隙的改變，正位片可見椎間隙左右不等寬，側(cè)位片椎間隙前后等寬甚至前窄后寬。

55、 腰椎間盤突出的CT征象：①突出物征象，突出的椎間盤超出椎體邊緣，與椎間盤密度 相同或稍低于椎間盤的密度，結(jié)節(jié)或不規(guī)則塊，當(dāng)碎塊較小而外面有后緣韌帶包裹時，軟組 織塊影與椎間盤影相連續(xù)。當(dāng)突出塊較大時，在椎間盤平面以外的層面上也可顯示軟組織密 度影，當(dāng)碎塊已穿破后縱韌帶時，與椎問盤失去連續(xù)性，除了在一個層面移動外，還可上下 遷移；②壓迫征象，硬膜囊和神經(jīng)根受壓變形、移位、消失；③伴發(fā)征象，黃韌帶肥厚、椎 體后緣骨贅、小關(guān)節(jié)突增生、中央椎管及側(cè)隱窩狹窄。 腰椎間盤突出的MRI征象：①腰椎間盤突出物與原髓核在幾個相鄰矢狀層面上都能顯示分離影像；②突出物超過椎體后緣多者呈游離狀；③突出

56、物的頂端缺乏纖維環(huán)形成的線條狀信號區(qū)，與硬膜及其外方脂肪的界限不清；④突出物脫離原椎間盤移位到椎體后緣上或下方，如有鈣化，其信號強度明顯減低。 （五）與相關(guān)疾病鑒別 本病應(yīng)與急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎管狹窄癥等疾病相鑒別。 （六）常用康復(fù)功能評定方法 1．JOA腰背痛評定 日本矯形外科學(xué)會(Japanese Orthepaedic Association，JOA)于1984年制訂了腰椎疾患療效判斷標(biāo)準，該標(biāo)準主要包括自覺癥狀、臨床檢查和日常生活活動三個部分，最高總評分為29分。此外，對于有膀胱功能障礙者還專設(shè)膀胱功能一項評分，并設(shè)自我滿意程度和精神狀態(tài)兩項內(nèi)容作為參

57、考。 2．Quebec下背痛分類評定Quebec分類法簡單易行，是下背痛患者進行分類的常用方法。該方法是按照患者癥狀的部位、放射痛癥狀、神經(jīng)檢查的陽性體征、神經(jīng)根受壓、椎管狹窄、手術(shù)等情況將下背痛分為11個級別，已經(jīng)被證實有良好的信度和效度。 3．疼痛程度的評定 疼痛是下背痛患者的主要癥狀，然而由于疼痛是主觀感覺，由軀體的、精神的、環(huán)境的、認知的和行為的等等多因素造成及影響，所以對疼痛的評定比較復(fù)雜，有必要從多方面進行評估和測量，包括疼痛的嚴重程度、疼痛酌治療效果、患者的精神痛苦、對疼痛的感受程度等。對疼痛的評定常采用：①視覺模擬評分法( visual analog scale，VAS評

58、分法)；②數(shù)字疼痛評分法；⑧口述分級評分法；④麥吉爾(McGill)疼痛調(diào)查表。 4．腰椎活動度評定 腰椎的運動范圍較大，運動形式多樣，表現(xiàn)為屈曲、伸展、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等多方向的運動形式，其中尤以腰椎前屈活動度的測量最為重要。 (1) 屈伸、側(cè)屈測量法：患者取站立位，以第5腰椎棘突為軸心，與地面垂直線為固定臂，第7頸椎與第5腰椎棘突的連線為移動臂，用量角器測量腰椎屈曲、伸展、左右側(cè)屈四個方向的關(guān)節(jié)活動度。腰椎屈曲正常活動范圍為0°～90°，伸展為0°～30°，左右側(cè)屈各為0°～30°。 (2) 腰椎旋轉(zhuǎn)測量法：患者取站立位，以非旋轉(zhuǎn)側(cè)的肩峰為軸心，起始位雙肩峰連線為固定臂，終點位雙肩峰

59、連線為移動臂，用量角器測量腰椎左右旋轉(zhuǎn)兩個方向的關(guān)節(jié)活動度。左右旋轉(zhuǎn)的正?；顒臃秶鳛?°～30°。 另外，腰椎前屈活動度的測量還可用距離測定法：患者并腿直立位，盡量向前屈曲，測量最大屈曲位時中指指尖與地面之間的距離。 5．肌力和耐力評定下背痛癥狀嚴重者常伴有局部肌肉力量和耐力的減弱，因此有必要財患者進行肌力和耐力評定。 (1) 軀干肌肉肌力評定：①軀干屈肌肌力評定，患者仰臥，屈髖屈膝位，雙手抱頭能坐起為5級肌力；雙手平伸于體側(cè)，能坐起為4級肌力；僅能抬起頭和肩胛為3級肌力；僅能抬起頭部為2級肌力；僅能捫及腹部肌肉收縮為1級肌力。②軀干伸肌肌力評定：患者俯臥位，胸以上在床緣以外，固定下

60、肢，能對抗較大的阻力抬起上身為5級肌力；對抗中等阻力抬起上身為4級肌力；僅能抬起上身不能對抗阻力為3級肌力；僅能抬起頭為2級肌力；僅能捫及腰背部肌肉收縮為1級肌力。 (2) 軀干肌肉耐力評定：①軀干屈肌耐力評定，患者仰臥位，雙下肢伸直，并攏抬高 45°，測量能維持該體位的時間，正常值為60秒。②軀干伸肌耐力評定，患者俯臥位，雙手抱頭，臍以上在床緣以外，固定下肢，測量能保持軀干水平位的時間，正常值為60秒。 6．下背痛生存質(zhì)量評定 生存質(zhì)量( quality of life，QOL)是個人對幸福度或滿意度的判定，是一個非常主觀化的評測結(jié)果。下背痛是常見的癥狀綜合征，在下背痛患者中，20%

61、的患者日常生活活動明顯受限，其中5%的患者日常生活活動嚴重受限。下背痛已經(jīng)成為引起功能障礙、影響生存質(zhì)量的重要原因。生存質(zhì)量評定常用Oswestry功能不良指數(shù)(the Oswestry Disability Index，ODI)0 0swestry功能不良問卷共有10部分，分別是疼痛程度、個人照顧、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交活動和旅行。每個部分都有6個陳述句，按輕重順序排列，由患者選擇與他的情況最吻合的1個陳述句。每個部分的得分是0～5分，最輕為0分，最重為5分。最高分為50分，用患者實際得分除以50，乘以100%之后得到ODI. 7．心理評定 慢性下背痛的發(fā)生、發(fā)展以

62、及對各種治療的反應(yīng)與患者心理狀態(tài)密切相關(guān)，因此對這類患者進行心理評定是很必要的。世界衛(wèi)生組織建議對慢性下背痛的患者采用Zung抑郁自評量表。 二、康復(fù)治療 （一）非手術(shù)患者康復(fù)方案 治療時間 康復(fù)治療 注意事項 1～3天 臥床休息或間斷臥床，腰椎牽引，理療，一般鎮(zhèn)痛藥及外用藥物治療，心理輔導(dǎo)和健康宣教，臥位上下肢主動運動訓(xùn)練 有適應(yīng)癥的患者可選擇骶管封閉治療，注意藥物不良反應(yīng)，訓(xùn)練時以不加重癥狀為度 4～7天 臥床休息為主，臥位上下肢主動訓(xùn)練，可在腰圍保護下少量下床活動（可應(yīng)用步行器），繼續(xù)腰椎牽引，理療，一般鎮(zhèn)痛藥及外用藥物治療，逐漸腰伸肌肉等長訓(xùn)練（每日2～3次

63、） 訓(xùn)練時以不加重癥狀為度，避免負重 1～2周 休息或輕工作，在腰圍保護下可離床活動，繼續(xù)腰椎牽引，理療，外用藥物治療，逐漸加大腰伸肌等長收縮訓(xùn)練（每日3次），可進行麥肯基背伸訓(xùn)練（每日3次），可進行按摩治療 訓(xùn)練時以不加重癥狀，避免負重。如癥狀明顯緩解可恢復(fù)日常工作（非體力勞動）。癥狀無緩解者可延長臥床時間 3～4周 癥狀緩解可在腰圍保護下離床活動，腰背伸肌肌力增強訓(xùn)練，癥狀緩解者逐漸參加日常生活活動或工作 保持正確坐姿，避免直腿彎腰活動，坐位時保持腰前凸，避免彎腰負重 5～6周 繼續(xù)腰伸肌訓(xùn)練及適度的腹肌等長收縮訓(xùn)練，在腰圍保護下，癥狀緩解者可以參加日常生活活動及一般工作

64、 避免彎腰負重。可試行懸吊訓(xùn)練，增加腰背部相關(guān)肌力 7～8周 繼續(xù)腰屈、伸肌訓(xùn)練，癥狀明顯緩解真除腰圍并逐漸參加日常生活活動及一般工作 同上，可進行游泳等訓(xùn)練活動 表 輕度腰椎間盤突出癥患者非手術(shù)治療患者康復(fù)治療方案 治療時間 康復(fù)治療 注意事項 1～7天 臥床休息（必要時絕對臥床，床上排便），腰椎牽引，理療，中效或強效鎮(zhèn)痛藥物及外用藥物治療，心理輔導(dǎo)和健康宣教，臥床上肢主動運動訓(xùn)練，下肢被動ROM訓(xùn)練，腰伸肌等長收縮訓(xùn)練肌肉，等長收縮訓(xùn)練 有適應(yīng)癥的患者可選擇骶管封閉治療，嚴重者可使用激素治療或脫水藥，注意藥物不良反應(yīng) 2～3周 臥床休息或間斷臥床，繼續(xù)腰椎牽

65、引，理療，一般鎮(zhèn)痛藥物及外用藥物治療。臥床上下肢主動運動訓(xùn)練，逐漸開始仰臥位腰伸肌肌力增強訓(xùn)練，試行麥肯基背伸訓(xùn)練，每天3次。開始輕手法按摩治療 訓(xùn)練時以不加重癥狀為度，癥狀較重者，可第2次骶管封閉，下床如廁要戴腰圍 4周 疼痛緩解者可在腰圍保護下離床站立、活動（可應(yīng)用步行器），每次活動30分鐘左右，可應(yīng)用腰椎牽引、理療及外用藥物治療，根據(jù)情況減少使用鎮(zhèn)痛藥，加大腰伸肌訓(xùn)練，逐漸進行腰屈肌訓(xùn)練 癥狀仍較明顯者，可第3次骶管封閉 5～6周 疼痛緩解者在腰圍保護下離床活動，藥物治療，加大腰伸肌訓(xùn)練，逐漸進行腰屈肌訓(xùn)練（腹肌） 癥狀不緩解者可考慮手術(shù)治療。癥狀明顯緩解者可考慮逐漸參加日

66、常生活活動 7～8周 在腰圍保護下離床活動，加大腰伸肌訓(xùn)練、腰屈肌訓(xùn)練 坐位時保持腰前凸，避免直腿彎腰。癥狀明顯緩解者可考慮逐漸參加一般工作 9～10周 加大腰伸肌訓(xùn)練、腰屈肌訓(xùn)練。在腰圍保護下逐漸參加日常生活活動及一般工作 同上 11～12周 繼續(xù)腰屈、伸肌訓(xùn)練，解除腰圍，逐漸參加日常生活活動及一般工作 同上 表 中、重度腰椎間盤突出癥患者非手術(shù)治療患者康復(fù)治療方案 （二）手術(shù)治療患者康復(fù)方案 治療時間 康復(fù)目的 康復(fù)治療 注意事項 第1～3天 控制術(shù)后疼痛，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 臥床休息，軸向翻身，藥物治療，心理輔導(dǎo)和健康宣教。臥床上肢主動運動訓(xùn)練，下肢PROM或AROM訓(xùn)練?？蓳u床至30°，半坡臥位 檢查下肢感覺，運動及拔除引流管。必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后癥狀未加重者進入下期訓(xùn)練 第4～7天 控制腰部活動，開展四肢功能康復(fù)訓(xùn)練，開展康復(fù)教育 臥床上下肢主動運動訓(xùn)練，逐漸進行直腿抬高訓(xùn)練，腰伸肌等長收縮訓(xùn)練。可試行佩戴硬腰圍或腰骶支具應(yīng)用步行器床旁站立，每次30分鐘，每日2～3次 訓(xùn)練時以不明顯加重癥狀為度。避免暴力進行直腿抬高。必要時應(yīng)用鎮(zhèn)