腦出血診治進(jìn)展彭斌課件

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1、腦出血診治進(jìn)展 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科 彭斌 One in Six, Act Now ! 每六個(gè)人在其一生中 就有一人發(fā)生卒中， 立即行動(dòng)起來(lái)， 防治卒中！ 世界卒中日 n概況 n腦出血危險(xiǎn)因素 n腦出血的病理生理 n腦出血的診斷 n腦出血的治療 n展望 概況 n腦出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）是指原發(fā)于 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血 性卒中居第二位。 n我國(guó)的比例略高，某些地區(qū)可高達(dá)50%。 n人群中腦出血的發(fā)病率約為12-15/100,000人年。 n腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，致死致殘率高，30天死亡率可達(dá) 35%-52%，約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出

2、血后24小時(shí) 內(nèi)，在病后6個(gè)月生活能自理的患者比例不到20%。 腦出血的危險(xiǎn)因素 n一般因素：種族、年齡、性別 n高血壓 n抗凝、抗栓藥物： n腦淀粉樣血管病 n腦血管畸形 n靜脈竇血栓形成 n其它： 飲酒、毒物 腦出血的病理生理 n高血壓：大腦中小動(dòng)脈（直徑100-600um）發(fā) 生玻璃樣變性及纖維素性壞死 ，出現(xiàn)微小動(dòng)脈 瘤 n大腦淀粉樣血管病：淀粉樣蛋白沉積在血管中 外膜，導(dǎo)致中小血管纖維蛋白樣變性，形成微 小動(dòng)脈瘤 淀粉樣血管病 腦出血的診斷 n定性診斷： 頭CT最常用、有效； MRI n病因診斷： 增強(qiáng)CT、MRI、MRV、CTA、DSA等 n預(yù)測(cè)判斷 血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)：增強(qiáng)頭CT、CT

3、A : “Spot sign” 時(shí)相血紅蛋白TIT2時(shí)間 超急期含氧血紅蛋 白 等信號(hào)高信號(hào)12小時(shí) 急性期脫氧血紅蛋 白 等信號(hào)低信號(hào)1-3天 亞急期（早 ） 正鐵血紅蛋 白 中心等信號(hào) ，外周高信 號(hào) 低信號(hào)3-7天 亞急期（晚 ） 正鐵血紅蛋 白 高信號(hào)高信號(hào)7+天 慢性期（周 邊） 含鐵血黃素 環(huán) 等信號(hào)低信號(hào)14+天 慢性期（中 心） 類似囊腫等信號(hào)高信號(hào)14+天 水腫低信號(hào)高信號(hào)1-14天 腦出血MRI特征 CT 正常，MRI 診斷腦出血 CT診斷急性出血，MRI 診斷慢性血腫 MRI 診斷微出血的價(jià)值 CT與MRI的診斷價(jià)值 nCT與MRI在診斷急性腦出血方面準(zhǔn)確性一致 n特殊情

4、況下存在差異：CT表現(xiàn)為急性血腫，MRI GRE序 列表現(xiàn)為慢性血腫，需要CT平片證實(shí) nMRI診斷缺血性卒中出血性轉(zhuǎn)換優(yōu)于CT nMRI診斷慢性出血，尤其是微出血優(yōu)于CT n臨床上可能具有重要意義：溶栓患者的選擇 Ryda W 血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè) Ryda W 腦出血的治療 出血 血腫擴(kuò)大 血腫周圍水腫形成 止血治療 手術(shù)治療 脫水降顱壓 綜 合 治 療 降壓治療 止血治療 n腦出血后24小時(shí)內(nèi)超過(guò)三分之一的患者出現(xiàn)血 腫擴(kuò)大 n血腫體積增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 n資料顯示在24小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大的患者中，約三 分之一血腫擴(kuò)大發(fā)生在發(fā)病后的1小時(shí)之內(nèi) 與缺血性腦血管病的超早期治療存在時(shí)間窗類似， 腦出血的止

5、血治療同樣存在積極干預(yù)的時(shí)間窗。 止血治療應(yīng)該盡早進(jìn)行 華法令抗凝相關(guān)腦出血 -約12%-14%的腦出血與口服抗凝藥物相關(guān)，INR數(shù)值每 增加1，發(fā)生ICH的危險(xiǎn)性幾乎增加一倍， -華法林相關(guān)的腦出血死亡率可高達(dá)67%。因此，即使在 有血栓形成高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中（如接受心臟機(jī)械瓣膜置換 術(shù)），急性期也應(yīng)權(quán)衡利弊，停止抗凝治療，盡快糾正凝 血障礙,使INR1.5。 n維生素K： -作為羧化酶的輔酶參與凝血因子、 、的合成，發(fā)揮凝血作用。所有華法令相關(guān) 的腦出血均應(yīng)靜脈使用維生素K治療，常規(guī)劑 量5mg-10mg -推薦聯(lián)合使用維生素K與快速止血?jiǎng)?n新鮮凍干血漿(Fresh frozen plas

6、ma, FFP)-含有凝血 因子、，起效快，可以快速有效糾正 INR，是常用的治療藥物。 -FFP作用時(shí)間短，所需劑量較大（20-40ml/kg）,導(dǎo) 致容量負(fù)荷增大，易引起心臟功能衰竭。 -使用FFP前需要配血，還需解凍等，延誤開始治療 時(shí)機(jī)。 n凝血酶原復(fù)合物濃縮物（Prothrombin complex concentrates,PCC） -含有高濃度的、和因子（部分商業(yè)制劑 不含因子），可在幾分鐘內(nèi)糾正INR值，與FFP相比 ，輸輸液量小，無(wú)需配型及解凍，是華法林相關(guān)腦出 血更有效的治療方法。 n重組凝血因子VIIa（rFVIIa）適應(yīng)癥是用于治 療VII因子缺乏的血友病患者。盡管rF

7、VIIa 能 快速糾正抗凝藥相關(guān)出血患者的INR值，但不 能補(bǔ)充所有VitK依賴的凝血因子，不能像PCC 那樣恢復(fù)產(chǎn)生凝血酶原。 指南推薦 n在最新發(fā)布的2010年AHA/ASA腦出血治療指 南中指出，與FFP相比，盡管PCC不能改進(jìn)預(yù) 后，但副作用小，推薦PCC代替FFP。 n盡管rFVIIa可降低INR，但不能重建凝血系統(tǒng) ，不推薦OAC患者ICH中常規(guī)使用rFVIIa 抗血小板藥物與ICH n老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司 匹林引起腦出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。 n聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)腦出血風(fēng)險(xiǎn)尤甚。 n血腫擴(kuò)大或臨床預(yù)后不良是否與服用阿司匹林或血小 板功能障礙的有關(guān)尚

8、無(wú)一致結(jié)論。 n目前尚無(wú)證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相 關(guān)的腦出血。血小板置換的療效尚不明確。 其它原因的腦出血 nrFVIIa也用于非抗凝藥物相關(guān)的腦出血的治療 。重組活化VII因子治療急性腦出血試驗(yàn)（ FAST）顯示，盡管在腦出血4小時(shí)內(nèi)使用 rFVIIa 可以抑制血腫的擴(kuò)大，但不能降低死亡 率，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，并且增加血栓栓塞事 件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 n其他止血?jiǎng)┤绨被核崤c止血環(huán)酸 -具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機(jī)制 障礙或血小板減少患者粘膜出血時(shí)有良好效果。但由 于其機(jī)制主要是抑制纖溶系統(tǒng)，臨床上用來(lái)減少動(dòng)脈 瘤所致蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的風(fēng)險(xiǎn) -可增加遲發(fā)腦缺血及其

9、他血栓事件的危險(xiǎn)，總體上 并不能改善腦出血患者的預(yù)后。 特殊人群的止血治療 n患者臥床時(shí)需防止深靜脈血栓形成。止血治療 時(shí)還需評(píng)估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)， n權(quán)衡缺血性卒中二級(jí)預(yù)防與腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn) ，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)恢復(fù)抗凝或抗血小板治療。 通常在腦出血10天后，可以考慮恢復(fù)抗凝治療 。當(dāng)然，臨床上還需結(jié)合患者的具體情況綜合 考慮。 降壓治療 n腦出血后降壓治療的顧慮在于血腫周圍可能存 在缺血半暗帶，降壓治療可能加重半暗帶組織 缺血，導(dǎo)致組織損傷。 n近年研究使用CT灌注、MRI灌注和PET等方法 證明急性腦出血血腫周圍不存在半暗帶。 n急性腦出血后積極降壓治療試驗(yàn)（INTERACT）- 證實(shí)了急性期積

10、極降壓（將SBP快速降低小于 140mmHg）是安全的，但是否改善患者預(yù)后還有待于 在擴(kuò)大樣本的INTERACT2試驗(yàn)中觀察。 n急性腦出血降壓治療試驗(yàn)（ATACH）： -發(fā)現(xiàn)腦出血后積極降壓和常規(guī)降壓都是安全的， 還需要在大樣本的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。 指南推薦 n在2010年AHA/ASA的腦出血治療指南 -收縮壓200mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP） 150mmHg,積極降壓 -收縮壓180mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP） 130mmHg,適度降壓，降血壓控制在160/90mmHg。 -指南也參照了最新的研究結(jié)果，指出如果腦出血后 收縮壓在150mmHg220mmHg，積極控制收縮壓在 140m

11、mHg以下基本是安全的。 n腦出血后血壓控制需要綜合管理。降壓的速度 、降壓的目標(biāo)值需要個(gè)體化，要考慮患者的年 齡、發(fā)病前的血壓水平、腦出血的病因、患者 的血管條件（是否合并重度顱內(nèi)外血管狹窄、 動(dòng)脈夾層）等因素 手術(shù)治療 一、血腫清除術(shù)： n腦出血手術(shù)治療試驗(yàn)（STICH）是一項(xiàng)標(biāo)志性的研究 -研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血腫清除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療相比，療效無(wú)明顯 差別。 -不過(guò)STICH研究的事后分析顯示，某些患者（如腦葉出血、 GCS評(píng)分9-12分、沒(méi)有腦室內(nèi)出血）接受手術(shù)治療預(yù)后可能比藥 物治療效果好，目前正在進(jìn)行的STICH-II研究。 n與幕上腦出血不同，后顱凹血腫患者病情加重惡化的風(fēng)險(xiǎn)明顯增 加

12、，如腦干受壓、腦積水等，早期手術(shù)可以改善臨床預(yù)后，使患 者獲益。 二、微創(chuàng)血腫清除術(shù)結(jié)合立體定、溶栓及內(nèi)鏡下血腫清 吸等技術(shù) -可減少腦損傷，在年輕、血腫位置表淺的患者中獲 益更明顯 -需要多中心大樣本研究來(lái)證實(shí)其有效性 三、去骨瓣減壓術(shù) -小樣本的研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)能改善患者預(yù)后 指南推薦 n2010年AHA/ASA 腦出血治療指南中明確指出 ， -對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療的療效不確定。 某些患者（嚴(yán)重小腦出血、幕上腦葉出血血腫 30mL、血腫位置表淺）可考慮手術(shù)治療。 -由于可能導(dǎo)致再出血，極早期手術(shù)治療可能 有害。 綜合治療 n卒中單元的管理模式有助于改善腦出血后患者的預(yù)后，監(jiān)測(cè)

13、和管理顱內(nèi) 壓(ICP)、血壓、體溫、血糖、電解質(zhì)，預(yù)防并發(fā)癥（如肺部感染、深靜 脈血栓形成及褥瘡）、必要時(shí)輔助機(jī)械通氣。 n目前推薦將血糖維持在正常水平，避免低血糖。 n患者如出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。不推薦預(yù)防性抗癲癇治 療。 n滲透性脫水可減輕腦水腫，甘露醇可有效降低ICP，高張鹽水（3%，7 或23%高張鹽水）也有降低ICP的作用。但尚無(wú)證據(jù)顯示使用甘露醇和 高張鹽水可改善臨床預(yù)后。 n類固醇激素沒(méi)有減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓的作用。 腦出血的二級(jí)預(yù)防 n基于人群的調(diào)查顯示：在首次腦出血后患者復(fù) 發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為2.1%-3.7% n腦出血復(fù)發(fā)密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：高血壓 、腦葉出血（

14、提示腦淀粉樣血管病可能性大） 、高齡、抗凝治療、MRI上多發(fā)為微出血灶及 飲酒等 n高血壓性腦出血： -降壓的目標(biāo)140/90mmHg(糖尿病或慢性腎臟疾病患者血壓 130/80mmHg)。 n腦葉出血：心房纖顫慎用抗凝藥物； n飲酒：應(yīng)避免大量飲酒 n他?。核≈委煵⒉辉黾幽X出血風(fēng)險(xiǎn)，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)顯示 應(yīng)限制在腦出血患者中使用他汀藥物， n存在明確的缺血性卒中預(yù)防適應(yīng)癥的時(shí)候，應(yīng) 選用抗血小板或抗凝治療，使用阿司匹林不受 腦出血類型的限制，如果患者需要抗凝，則需 要判斷腦出血的類型，對(duì)于非腦葉出血，可以 考慮使用抗凝治療。 展望 n重視腦出血的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，控制危險(xiǎn)因素， n在腦出血的診療方面，將更加突出“早期、積極”的治 療思路，圍繞腦出血病理生理特點(diǎn)，繼續(xù)在止血、防 止血腫擴(kuò)大、減少腦損傷等方面探索。 n新的止血藥物、抗炎因子及某些神經(jīng)保護(hù)劑（如NXY- 059、鐵鏊合劑）的療效等值得深入研究 n有必要對(duì)立體定向微創(chuàng)溶栓血腫清吸術(shù)等方法的臨床 療效進(jìn)一步驗(yàn)證。 謝謝！