危重患者病情觀察及護(hù)理.ppt

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1、危重患者病情觀察及護(hù)理,神經(jīng)內(nèi)科張潔,一、病情觀察的概念,病情觀察即醫(yī)護(hù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué)，聽覺(jué)，嗅覺(jué)，觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得病人信息的過(guò)程。 觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。 觀察是連續(xù)的因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)，發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。,二、病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)。 可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理

2、，防止病情惡化，挽救病人生命。 要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力。,三、病情觀察的方法,視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)情況、面部表情、姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。 聽診：通過(guò)耳朵可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過(guò)咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。 觸診：用觸覺(jué)來(lái)了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)度等。 叩診：通過(guò)手指叩擊或手掌

3、拍擊被檢查部位體表，可以了解被檢查部位臟器的大小，形狀位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無(wú)腹水及腹水的量等。,病情觀察的方法,嗅診：利用嗅覺(jué)聞來(lái)自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。 間接觀察法：通過(guò)與病人及其家屬的交談和閱讀病歷資料及檢查報(bào)告等了解病人的病情。,危重病人病情觀察的要點(diǎn),（1）體溫 觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 正常值為3637攝氏度 若體溫低于35攝氏度或突然升高達(dá)40攝氏度，提示病情嚴(yán)重,危重病人病情觀察要點(diǎn),（2）脈搏 觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率，節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常值（成人）60100次/分 如脈搏少于60次/

4、分或過(guò)于140次/分出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。,危重病人病情觀察要點(diǎn),（3）呼吸 觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。 正常14-28次/分 呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/分或少于8次/分，都是病情嚴(yán)重的征象。,危重病人病情觀察要點(diǎn),（4）血壓 正常收縮壓100毫米汞柱或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）70毫米汞柱 一旦血壓低于此值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過(guò)90毫米汞柱則稱為高血壓。,危重病人病情觀察要點(diǎn),（5）神志 正常神志清楚、對(duì)答如流 嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)

5、地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。 意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不宜喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。,危重病人病情觀察要點(diǎn),譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。 昏迷

6、：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：淺度昏迷、中度昏迷和深昏迷,危重病人病情觀察要點(diǎn),(6)瞳孔 正常直徑2-5毫米，雙側(cè)正大等圓，對(duì)光反射靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,危重病人病情觀察要點(diǎn),（7）尿量 正常30毫升/小時(shí) 如果小于25毫升/小時(shí)稱為尿少，小于5毫升/小時(shí)稱為尿閉，提示發(fā)生脫水，休克或者急性腎功能衰竭。,危重病人病情觀察要點(diǎn),（8）休克指數(shù) 休克指數(shù)=心率/收縮壓的比值 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50% 2為重度休克，失血50%,危重病人病情觀察要點(diǎn),（9）皮膚粘膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克 皮膚和口

7、唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞、溶血性或者阻塞性黃疸所致 皮膚粘膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）,危重病人病情觀察要點(diǎn),(10)心理狀態(tài)的觀察 對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問(wèn)題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言何非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng),危重病人的護(hù)理要點(diǎn),嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要每15-30分鐘觀察并記錄1次，內(nèi)容主要有生命體征，意識(shí)，瞳孔的變化。 保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或

8、輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。 保證病人安全，對(duì)昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，需要用床檔或保護(hù)用具。對(duì)于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。,危重病人的護(hù)理要點(diǎn),加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔，皮膚，眼睛的護(hù)理 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分：為保證危重病人營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法進(jìn)食完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 維持二便通暢：如有尿儲(chǔ)留可用無(wú)菌法導(dǎo)尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。,危重病人的護(hù)理要點(diǎn),保持各種管道的通暢：應(yīng)妥善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲，阻塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導(dǎo)管不能有逆流，以防感染。 保持病人的最佳心理狀態(tài)：危重病人會(huì)出現(xiàn)各種各樣的心理問(wèn)題，如是恐懼，焦慮，悲傷，消極，多疑，絕望等。因此，必須采取有效的心理措施，保證病人的較好心理狀態(tài)。,小結(jié),危重患者需要護(hù)理人員給予特別的觀察，及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對(duì)患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用 在危重患者護(hù)理中，應(yīng)評(píng)估患者生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化、排泄物的異常，心理變化等，采取相關(guān)的緊急措施和常規(guī)的支持性護(hù)理措施。搶救危重患者是醫(yī)療、護(hù)理工作是一項(xiàng)緊急重要任務(wù)，必須從組織上，物質(zhì)上常備不懈,謝謝觀賞,